Введение

В современном акушерстве проблема преждевременных родов (ПР) остается одной из самых сложных и далеких от решения [1]. Распространенность ПР в мире составляет около 11%. Число недоношенных детей, рождающихся за год, составляет 15 млн (ВОЗ, 2019). По данным Минздрава, в России в год рождаются более 100 тыс. недоношенных новорожденных. При этом риск антенатальной гибели плода при ПР в 8—13 раз выше, чем при своевременных родах. Несмотря на современные методы профилактики, диагностики, высокое качество оказания медицинской помощи и успехи выхаживания недоношенных новорожденных, перинатальная смертность в результате ПР до сих пор составляет 60—70% [2]. При этом смертность детей и тяжесть осложнений обратно пропорциональны гестационному сроку родоразрешения [3]. Недоношенные новорожденные имеют высокий риск развития краткосрочных осложнений, которые ассоциированы с незрелостью органов и систем, и отдаленных последствий: детский церебральный паралич, психические изменения, нарушения зрения и слуха [4]. Дети, родившиеся преждевременно, чаще имеют хронические заболевания и инвалидность [5]. Рождение детей с очень низкой или экстремально низкой массой тела, кроме всего прочего, формирует острую социальную проблему, так как зачастую является тяжелой эмоционально-психической травмой для семьи недоношенного ребенка [6].

Актуальность проблемы ПР подтверждается появлением научных работ, изучающих новые способы прогнозирования этого осложнения гестации [7]. Особый вклад в решение проблемы ПР вносят прегравидарная подготовка и ведение беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) [8]. Привычное невынашивание и ПР объединяют в понятие «большие акушерские синдромы» [9], подразумевая общие патогенетические механизмы таких осложнений гестации. ПР с высокой долей распространенности отмечаются у женщин с ПНБ и угрозой прерывания беременности во II триместре — от 7,2—11,9% [10] до 19,5% [11]. Согласно современным данным причины как ПНБ, так и ПР неоднозначны и многочисленны, в 20,7% случаев развитие прерывания беременности необъяснимо [12, 13]. В то же время появляются научные труды, свидетельствующие о нарушении двунаправленной иммунологической толерантности между матерью и плодом, лежащем в основе идиопатических ПР [14, 15]. Предполагается, что нарушение иммунных механизмов можно рассматривать как первопричину досрочного прерывания беременности. При этом в литературе подробно описаны иммунные процессы, происходящие на местном уровне (система «мать—плацента—плод», амниотическая полость) [16]. Системный уровень подробно изучен на этапах закладки хориона и при начальных проявлениях прерывания беременности в I триместре [17]. Изменения клеточного баланса, происходящие во II триместре беременности, после второй волны инвазии цитотрофобласта (16—18 нед гестации), остаются малоизученными. Однако нарушение клеточных взаимодействий в зоне контакта матери и плода влечет за собой запуск механизмов осложненного течения беременности, связанного с нарушением инвазии будущей плаценты и развитием таких «больших акушерских синдромов», как ПР в группе женщин с отягощенным анамнезом [18]. Данный период гестации часто остается без внимания исследователей. В связи с этим прогностическая медицина ставит перед собой задачу поиска иммунологических маркеров развития ПР, включая таковой у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и коморбидным фоном [19].

Большое значение в патогенезе развития ПНБ и ПР имеют изменения врожденного иммунитета. Одним из представителей последнего является проапоптотический фактор LIGHT, входящий в суперсемейство факторов некроза опухоли 14 (TNFSF14), или CD258. Он связывается с рецепторами лимфотоксина-бета (LTbetaR), медиатором проникновения вируса герпеса (HVEM), и рецептором-ловушкой 3 (DcR3). Фактор LIGHT при взаимодействии с LTbetaR и HVEM может вызывать или гибель клеток, или активацию транскрипционного фактора NF-kappaB [20, 21]. Фактор LIGHT является провоспалительным цитокином, который изменяет активность Т-клеточного звена иммунитета, и таким образом способствует усилению клеточной пролиферации, продукции провоспалительных цитокинов и активации эндотелиальных клеток. Установлено, что дисрегуляция активности фактора LIGHT ведет к изменению Т-клеточного гомеостаза и тем самым к нарушению иммунологической толерантности [22, 23]. Фактор LIGHT также участвует в процессе децидуализации эндометрия при беременности, формируя децидуальные кровеносные сосуды [24]. Дефекты перечисленных процессов могут привести к таким осложнениям беременности, как выкидыши, ПР и преэклампсия [25], особенно у пациенток с ПНБ.

Цель исследования — определить значение уровня проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови у беременных с ПНБ и угрозой позднего выкидыша для прогнозирования ПР.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование на базе клиники и женской консультации ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России в период с октября 2021 г. по ноябрь 2022 г. Обследовано 49 беременных с ПНБ и угрозой ее прерывания в сроке гестации 16—21 нед и 6 дней. Использован сплошной метод формирования выборки. Среди обследованных 34 пациентки родили своевременно и 15 пациенток — преждевременно. Среди 49 беременных 30 пациенткам проводилось иммунологическое исследование (определение содержания фактора LIGHT в сыворотке крови). Беременные, у которых определяли концентрацию фактора LIGHT, были разделены на 2 группы в зависимости от исхода беременности: основную, в которую вошло 15 пациенток с ПР, и группу сравнения — 15 обследуемых со своевременными родами.

Критериями включения явились диагноз ПНБ, наличие в анамнезе 2 и более прерывания беременности подряд в сроке до 22 нед перед настоящей беременностью; наличие угрозы прерывания; информированное добровольное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критериями исключения были следующие: самопроизвольный выкидыш в ходу; многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; бесплодие до наступления настоящей беременности; аномалии развития матки; структурные перестройки кариотипов супругов; наличие острых или обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний на момент обследования; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации.

Пациенткам проводили полное клинико-лабораторное обследование согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт), 2021» и клиническим рекомендациям «Привычный выкидыш, 2022». За каждой пациенткой проводилось наблюдение в течение всего периода беременности и в послеродовом периоде.

Содержание LIGHT в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере Multiscan FC с использованием коммерческой тест-системы RayBiotech. Анализ проводили в соответствии с протоколом фирмы-производителя. Предел чувствительности для тест-системы составил 15 пг/мл.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 13.0., OpenEpi, MedCalc 7.4.4.1. Количественные величины указывали в виде медианы и интерквартильного размаха, представляя значения 25-го и 75-го перцентилей — Me [25-й П; 75-й П]. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке значимости качественных признаков применял критерий Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Расчет отношения шансов (ОШ) проводили с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки прогностической и диагностической значимости показателей применяли ROC-анализ с определением AUC (area under ROC-curve, площадь под ROC-кривой), а также уровня чувствительности и специфичности. Критерием выбора точки разделения являлось требование максимальных суммарных чувствительности и специфичности. Прогностическую ценность положительного результата рассчитывали по формуле: число истинно-положительных результатов / число истинно-положительных результатов + число ложноположительных результатов, выраженное в процентах. Прогностическую ценность отрицательного результата — по формуле: число истинно-отрицательных результатов / число истинно-отрицательных результатов + число ложно-отрицательных результатов, выраженное в процентах.

Результаты

При анализе возрастных особенностей женщин выявлено, что по данному критерию пациентки обеих групп были сопоставимы. Среди гинекологических заболеваний миома матки в 1,4 раза и нарушение менструальной функции в 1,5 раза чаще встречались у беременных основной группы (табл. 1), однако статистически значимых различий не выявлено. У пациенток с ПНБ, у которых гестация завершилась своевременными родами, отмечалась тенденция к частому наличию в анамнезе эндометриоза и инфекций, передаваемых половым путем. Угрожающие ПР и ПР в анамнезе несколько чаще выявлялись у беременных основной группы, однако статистически значимые различия не выявлялись. Соматические хронические заболевания, а также вредные привычки с одинаковой частотой встречались у женщин сравниваемых групп.

Таблица 1. Возрастная характеристика и данные анамнеза обследуемых пациенток, абс. (%), Me [25-й П; 75-й П]

Примечание. Здесь и в табл. 2: для сравнения групп условно вычислены проценты в малочисленной группе пациенток с преждевременными родами, не имеющие популяционной значимости. ПНБ — привычное невынашивание беременности.

Прегравидарную подготовку проходило бόльшее число обследуемых пациенток сравниваемых групп. Было проанализировано течение настоящей беременности у женщин с ПНБ. Отмечено, что у беременных с ПР чаще диагностировали (p=0,047) истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) и анемию (p=0,012) в III триместре. Другие осложнения гестации встречались с одинаковой частотой у женщин обеих групп (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ осложнений беременности у обследуемых пациенток, абс. (%)

Проведена оценка сроков завершения беременности у пациенток с ПНБ и ПР. Очень ранние ПР (до 27 нед 6 дней) отмечены у 3 (20,0%) пациенток, у 1 (6,7%) — ранние ПР (от 28 до 30 нед 6 дней) и у 11 (73,3%) — поздние ПР (от 34 до 36 нед 6 дней).

С целью уточнения механизма развития ПР у женщин с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем проводили оценку содержания фактора LIGHT в сыворотке периферической венозной крови. Было установлено, что содержание LIGHT у обследуемых основной группы статистически значимо ниже, чем у пациенток группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3. Изменение содержания проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови в зависимости от исходов беременности у женщин с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем

Была определена прогностическая ценность содержания фактора LIGHT сывороточного для оценки риска развития ПР у пациенток с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем (табл. 4).

Таблица 4. Прогностическая ценность содержания проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови для оценки риска ПР у обследованных пациенток с ПНБ и угрозой прерывания беременности во II триместре

На рисунке показана ROC-кривая для содержания фактора LIGHT в сыворотке крови. Точка разделения выбрана в соответствии с максимальными показателями чувствительности и специфичности, а именно 44,5 пг/мл.

ROC-анализ содержания проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови у женщин с ПНБ и угрожающим выкидышем во II триместре, беременность которых завершилась ПР.

Обсуждение

При сравнительном анализе анамнестических данных пациенток с ПНБ и угрозой прерывания во II триместре, у которых настоящая беременность завершилась ПР, и пациенток группы сравнения статистически значимых различий не выявлено. Оценивая течение настоящей гестации у обследуемых основной группы, следует подчеркнуть, что беременность чаще осложнялась истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и анемией в III триместре. ИЦН является значимым фактором риска невынашивания беременности [26, 27], который встречается у 13—20% пациенток с таким осложнением гестации [28]. В свою очередь, около 30% ПР обусловлены несостоятельностью шейки матки [29]. Анемия неблагоприятно влияет на течение и исходы беременности, в том числе повышая риск развития ПР [30].

Таким образом, концентрацию проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови 44,5 пг/мл и менее можно считать предиктором ПР у женщин с ПНБ и угрозой прерывания во II триместре. Учитывая простоту выполнения данного исследования и возможность его выполнения, начиная с клинико-диагностических лабораторий I уровня, а также достаточно высокие точность, чувствительность и специфичность, можно использовать этот параметр в качестве скринингового теста у беременных с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем для прогнозирования ПР как исхода гестации. Это, в свою очередь, может побудить акушера-гинеколога своевременно провести лечебно-профилактические мероприятия с целью снижения риска развития перинатальных осложнений для матери и ребенка у женщин данной категории.

Выявленное снижение содержания проапоптотического фактора LIGHT в сыворотке крови во II триместре беременности у пациенток с ПНБ в анамнезе может иметь большое значение в патогенезе развития ПР у женщин данной категории. По-видимому, снижение концентрации LIGHT способствует нарушению формирования нормального Т-клеточного и врожденного иммунного ответа, отсутствию положительного влияния на развитие сосудистой сети в плацентарном ложе и препятствует созданию благоприятной иммунной среды. Как следствие, происходит ухудшение маточно-плацентарного кровотока и формирование плацентарной ишемии, что предрасполагает к развитию ПР.

Заключение

Нашими исследованиями установлено, что концентрация LIGHT в сыворотке крови у пациенток с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем, у которых данная беременность завершилась ПР, была статистически значимо ниже (18,74 [12,11; 26,46] пг/мл), чем у пациенток с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем, у которых беременность завершилась своевременными родами (70,34 [46,38; 105,82] пг/мл; p=0,001). ROC-анализ выявил высокую диагностическую ценность (AUC — 0,856; 95% ДИ 0,68—0,96). Чувствительность данного способа составила 100,0% (95% ДИ 78,0—100,0%), специфичность 80,0% (95% ДИ 51,9—95,4%), прогностическая ценность положительного результата 83,3% (95% ДИ 81,0—85,6%), прогностическая ценность отрицательного результата 100,0% (95% ДИ 100,0—100,0%).

Концентрация 18,74 [12,11; 26,46] пг/мл проапоптотического фактора LIGHT в периферической крови в 16—21 нед и 6 дней беременности может служить прогностическим маркером ПР у женщин с ПНБ и угрожающим поздним выкидышем. Полученные данные позволяют своевременно определить группу высокого риска развития ПР у этой сложной категории беременных и провести мероприятия по маршрутизации пациентки в стационар III уровня для оказания акушерской и перинатальной помощи, что обеспечит снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю.

Сбор и обработка материала — Колесникова А.М., Крошкина Н.В.

Статистическая обработка — Колесникова А.М., Таланова И.Е.

Написание текста — Колесникова А.М., Таланова И.Е.

Редактирование — Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Malyshkina A.I., Sotnikova N.Yu.

Data collection and processing — Kolesnikova A.M., Kroshkina N.V.

Statistical processing of the data — Kolesnikova A.M., Talanova I.E.

Text writing — Kolesnikova A.M., Talanova I.E.

Editing — Malyshkina A.I., Sotnikova N.Yu.