Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются актуальными, так как рецидивы, и хронизация воспалительного процесса ухудшает прогноз реализации репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2].

Среди госпитализированных в гинекологический стационар пациенток, по данным собственного исследования, удельный вес репродуктивных потерь после перенесенных ранее ВЗОМТ является следующим: самопроизвольные аборты — 13,0%, неразвивающаяся беременность — 6,6%, эктопическая беременность — 3,8%. Особая роль среди осложнений ВЗОМТ принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низкой массой тела [3, 4], неудовлетворительная выживаемость которых оказывает непосредственное негативное влияние на показатели младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

С учетом изложенного целью нашего исследования был сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных после прегравидарной подготовки у пациенток, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза.

Материал и методы

Нами были проанализированы исходы беременности и родов (с учетом состояния новорожденных) у 171 пациентки с ВЗОМТ, составившей основную группу (ОГ). В процессе наблюдения пациентки ОГ были разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 были включены 93 пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В ОГ-2 вошли 78 пациенток, у которых беременность наступила без предварительного обследования и подготовки. В группу сравнения (ГС) были включены 50 практически здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию по поводу беременности.

В процессе работы были использованы следующие критерии включения в ОГ:

— возраст пациенток в обеих группах 18—40 лет;

— наличие ВЗОМТ подтверждено клиническими данными, результатами лабораторных исследований (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, исследование с полимеразной цепной реакцией — ПЦР-диагностика, анализы крови и т.д.), результатами ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистологического исследования маточных труб, яичников, которые были зафиксированы в выписках из историй болезни стационара;

— наличие в анамнезе у пациенток (после эпизода ВЗОМТ) самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, эктопической беременности.

К критериям исключения были отнесены сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.

Для проведения исследования получено разрешение локального этического комитета, пациентки включались в исследование после получения информированного письменного согласия.

Прегравидарную подготовку пациенток ОГ-1 проводили в 3 основных этапа. На 1-м этапе осуществлялась периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, включающая медико-генетическое консультирование (для исключения вероятности возникновения врожденных аномалий у плода).

Для верификации диагноза пациенткам ОГ-1 помимо оценки результатов клинического обследования (общего и гинекологического) проводили исследование системы гемостаза, определение биохимического профиля крови. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществлялось с помощью трансвагинального датчика. Кроме этого, пациенткам выполнялись допплерометрия, пайпель-биопсия эндометрия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием, бактериологическое исследование аспиратов из полости матки, микроскопия влагалищных мазков, микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени (ПЦР_РВ) аспиратов из полости матки, отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния микробиоценоза и выявлением патогенной микрофлоры.

Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Поскольку у всех 93 пациенток ОГ-1 был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) и инфекции TORCH-комплекса, то первоначально лечебные мероприятия включали назначение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) терапии. При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия.

Через 4 нед после окончания антимикробной терапии проводилось клиническое обследование и забор материала для микробиологического исследования с целью контроля за эффективностью антимикробной терапии.

Лечебные мероприятия 2-го этапа осуществлялись с использованием дипиридамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов с 12—14-го по 25-й день менструального цикла по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Поскольку у 7 (6,36±2,33%) пациенток имелась атрофия эндометрия, им был назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов — эстрадиола валерата (2 мг) и вагинальных форм микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. При наличии у пациенток ОГ-1 нарушений в прокоагулянтной системе гемостаза им проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более. Повторное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания 2-го этапа лечебных мероприятий.

Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3—6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эха. Обследование проводилось на 5—7-й день менструального цикла при сохраненном ритме менструаций и в любой день при нарушении менструального цикла. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия, по данным изучения срединного М-эха, проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений — гистероскопия с биопсией эндометрия.

Кроме того, 2-й этап включал применение, как минимум, за 3 мес до наступления беременности витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту.

На 3-м этапе 41 (37,27±4,61%) пациентке подгруппы ОГ-1 потребовалось применение ВРТ. Кроме того, всем пациенткам подгруппы ОГ-1 проводили раннюю диагностику беременности.

Наблюдение за беременными соответствовало требованиям приказа МЗ Российской Федерации №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 1.11.2012 г. [7].

При статистической обработке полученных данных (для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков) применяли формулу, вытекающую из закона биномиального распределения: m=√P·q/n, где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; p — доля изучаемого признака; q=100 p — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t²·100/n+t², где n — число наблюдений, t — критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью исследования нами был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ-1), беременность у которых наступила вследствие прегравидарной подготовки, включая использование ВРТ (табл. 1), с аналогичными данными пациенток подгруппы ОГ-2 и ГС.

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток подгрупп ОГ-1, ОГ-2 и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3, 3 и 4; # — p<0,001 между 2 и 4.

Результаты, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что у пациенток ОГ-2 гестационный период осложнялся угрозой прерывания беременности (p<0,001), самопроизвольными абортами (p<0,05) достоверно чаще, чем у пациенток ОГ-1 и ГС.

Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) у пациенток ОГ-2 наблюдались чаще, чем ОГ-1 (p<0,05; p<0,01). Частота кесарева сечения у пациенток с ВЗОМТ подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) была статистически значимо выше, чем в ГС (p<0,001). Кроме того, только у пациенток ОГ-2 возникли акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Плацентарная недостаточность (ПН) была выявлена у пациенток как ОГ-1, так и ОГ-2, и ее частота была значительно выше (p<0,001 и p<0,001 соответственно), чем у женщин без ВЗОМТ в анамнезе (ГС).

Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов. Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, снижение объема межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличения отложения материнского фибриноида. Декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) выявлена у 28 (35,90±5,43%) пациенток ОГ-2, а в ОГ-1 — у 17 (18,28±4,00%; p<0,05). Острая плацентарная недостаточность (ОПН) имелась только у пациенток ОГ-2 в 16,67±4,22% (n=3) наблюдений.

При ХПН как в ОГ-1, так и в ОГ-2 было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин, отложений межворсинчатого фибриноида, обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с кальцификацией. Кроме того, при ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Наряду с патологическими изменениями в плацентах были отмечены компенсаторно-приспособительные реакции.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте были представлены увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, смещением капилляров к базальной мембране, что приводило к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77%) пациенток ОГ-2 (p<0,001) и у 14 (15,05±3,71%) ОГ-1 были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембранита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа.

Следовательно, по сравнению с пациентками подгруппы ОГ-1 и ГС у пациенток подгруппы ОГ-2 течение беременности и родов имело статистически значимый высокий риск развития осложнений.

Анализ нозологических форм патологии у детей, родившихся у женщин с ВЗОМТ, дал следующие результаты (табл. 2). Частота развития СЗРП у детей, рожденных пациентками подгруппы ОГ-2, была высокой по сравнению с таковой в ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Кроме того, СЗРП II—III степени отмечен только у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-2. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) у детей пациенток ОГ-2 была выше, чем в подгруппе ОГ-1 (p<0,001) и ГС (p<0,001). Транзиторные внутричерепные изменения (кисты субэпендимальные и кисты сосудистых сплетений) выявлены только у детей матерей подгруппы ОГ-2. Гипербилирубинемия (p<0,01) у младенцев матерей подгруппы ОГ-2 определялась чаще, чем у детей в подгруппе ОГ-1 и ГС. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ОГ-2.

Таблица 2. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток подгрупп основной группы и группы сравнения

Примечание. p — уровень статистической значимости различий: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — между 2 и 3; 3 и 4.

Показатели перинатальной заболеваемости у детей ОГ-2 оказались статистически значимо выше, чем у у детей, рожденных матерями подгруппы ОГ-1 и ГС.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и на восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ и их осложнениями лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, около 60% этих инфекций протекают бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами. В ряде исследований было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антимикробная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 дня и более после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% — если в течение первых 2 дней [8—11].

В настоящее время признана целесообразность использования прегравидарной подготовки, которая представляет комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Современная прегравидарная подготовка включает три этапа: 1-й этап — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары, коррекция соматического статуса, санация очагов инфекции; 2-й этап — применение витаминно-минерального комплекса; 3-й этап — ранняя диагностика беременности [12—15].

В своем исследовании мы доказали целесообразность в период прегравидарной подготовки проведения коррекции патологии эндометрия (ХЭ) с восстановлением его функциональных свойств.

В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормональной терапии при гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [16]. Поэтому в своем исследовании мы провели тщательное обследование и контроль после антимикробной терапии за наличием воспалительного компонента (инфекционных агентов), особенно в ткани эндометрии.

Заключение

Коррекцию патологии эндометрия диктуют быстроразвивающиеся ВРТ (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), при которых нормальный эндометрий является одним из важнейших факторов для успешной имплантации и вынашивания беременности [17—19].

Полученные нами результаты позволили не только повысить уровень реализации репродуктивного потенциала у пациенток после перенесенных ранее ВЗОМТ, но и снизить частоту развития осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода, а также статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Статистическая обработка — Е.А. Юрасова, И.В. Юрасов

Написание текста — Т.Ю. Пестрикова

Редактирование — Т.Ю. Пестрикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.