Введение
Эндометриоз диагностируется у 7—15% женщин репродуктивного возраста и проявляется в основном болевым синдромом и бесплодием. Число случаев бесплодия у женщин с эндометриозом достигает 55—75%. Хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) является темой все возрастающего научно-практического интереса гинекологов, которая вызывает множество споров. В последнее время активно обсуждается вопрос выбора оптимальной тактики ведения пациенток с тяжелыми формами эндометриоза, планирующих беременность, между хирургическим лечением в качестве первой линии терапии и проведением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными неконтролируемыми, и пока отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность первичного хирургического лечения и процедур ВРТ. На основании этого Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в 2014 г. сделало заключение, что отсутствуют очевидные доказательства улучшения репродуктивных исходов после хирургического лечения ГИЭ перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [1]. Эффективность оперативного лечения пациенток с колоректальным эндометриозом и бесплодие в настоящее время мало изучено. Однако исследование данной проблемы показало, что хирургическое удаление очагов инвазивного эндометриоза может положительно влиять на результаты ЭКО, а также повысить вероятность наступления спонтанной беременности у пациенток, перенесших полное удаление эндометриоидных инфильтратов. Частота наступления беременности, согласно данным литературы, у таких больных составляет в среднем 40—60% [2].
Причинами бесплодия при ГИЭ являются хроническое воспаление, формирование выраженного спаечного процесса с вовлечением и облитерацией пространства Дугласа [3] и нарушением нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза, особенно в области придатков, с формированием перифокального воспаления, спаечной деформации фимбриального отдела маточных труб, что в конечном счете нарушает транспорт половых клеток. Кроме того, наблюдаются повреждение ткани яичников и снижение овариального резерва, ухудшение рецептивности эндометрия [4].
Глубокий инфильтративный эндометриоз, поражающий кишечник, представляет собой наиболее агрессивную форму эндометриоза. Число случаев инфильтрации стенки кишечника у больных эндометриозом варьирует между 6 и 12% [5]. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются прямая кишка и ректосигмальный отдел толстой кишки (колоректальный эндометриоз). Их поражение инфильтративным эндометриозом наблюдается в 93% случаев эндометриоза кишечника. Колоректальный эндометриоз может встречаться изолированно, но чаще сочетается с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) III—IV стадии согласно классификации AFS.
Хирургическое лечение колоректального эндометриоза подразделяется на шейвинг* (поверхностное сбривание инфильтратов, поражающих серозную и субсерозную оболочки стенки кишки без вскрытия ее просвета), дисковидную резекцию всей толщи стенки кишки (иссечение эндометриоидного инфильтрата со вскрытием передней стенки кишки и последующим ее сшиванием) и циркулярную колоректальную резекцию с наложением анастомоза [6].
Влияние кишечного эндометриоза на фертильность пациенток и эффективность его хирургического лечения были проанализированы в контролируемом нерандомизированном исследовании [11]. Авторы описали 155 женщин с бесплодием длительностью более 2 лет, которые были разделены на три группы: группа A состояла из 60 пациенток, которым было проведено хирургическое удаление кишечных инфильтратов и ГИЭ других локализаций; в группу B были включены 40 пациенток с колоректальным эндометриозом после иссечения эндометриоидных инфильтратов, но без вмешательства на кишке; группа C состояла из 55 женщин без колоректального эндометриоза, которым также была проведена операция. После последующего наблюдения в течение 27 мес частота наступления спонтанной беременности в группах A и B составила 40% и 30% соответственно. В группе C данный показатель оказался самым высоким. Ежемесячный коэффициент рождаемости (monthly fecundity rate — MFR) в группах A, B и C был равен 2,3%, 0,84% и 3,95% соответственно (различие показателей MFR между группами статистически значимо; p<0,05). Авторами был сделан вывод, что самая высокая частота наступления спонтанной беременности у пациенток без колоректального эндометриоза доказывает его негативное влияние на фертильность. Радикальное хирургическое лечение ГИЭ, включая удаление кишечных инфильтратов, приводит к более высокой частоте наступления спонтанной беременности [3].
Частота наступления спонтанной беременности после хирургического лечения пациенток с колоректальным эндометриозом
Основные вопросы, которые остаются спорными:
1. Показания к хирургическому лечению колоректального эндометриоза.
2. Выбор оптимального объема операции.
C. Mohr и соавт. [7] в 2005 г. опубликовали результаты исследования, сравнивая частоту наступления беременности у пациенток с инфильтративным эндометриозом кишечника после консервативного хирургического лечения (шейвинг, дисковидная резекция) и сегментарной резекции. Согласно данным авторов, частота наступления беременности после минимального инвазивного вмешательства была гораздо выше, чем после радикального лечения: 17% — после шейвинга, 11% — после дисковидной резекции и только 6% — после циркулярной резекции кишки.
В обзоре P. Vercellini и соавт. 2012 г. [8], оценившем эффект консервативного хирургического лечения при инфильтративном эндометриозе ректовагинальной перегородки и ректосигмального отдела толстой кишки на репродуктивные исходы, было продемонстрировано, что после операции у пациенток, планирующих беременность, независимо от наличия бесплодия и количества попыток ЭКО до операции, общая частота наступления беременности составила 39%, но из них самостоятельно смогли забеременеть только 24% женщин.
Иные данные были опубликованы в ряде ретроспективных исследований, показавших значительное улучшение репродуктивных исходов после лапароскопической циркулярной резекции кишки. Так, согласно результатам M. Malzoni [10], A. Kavalleris [11], C. Meuleman [12] и F. Jelenc и соавт. [13]. частота наступления спонтанной беременности после оперативного лечения варьировала от 21 до 69% со средним значением 49% по итогам всех четырех исследований. Наибольшее число самостоятельных беременностей наступило в период менее 9 мес после операции. Общая частота наступления беременности составила от 48 до 71% [9, 10—13].
Тем не менее многие авторы пришли к единому мнению, что в случае 2 неудачных попыток ЭКО и более пациенткам с бесплодием и колоректальным эндометриозом показано хирургическое лечение, даже в отсутствие специфических кишечных симптомов [14, 15].
В табл. 1 представлены обобщенные результаты 26 исследований, проанализировавших частоту наступления беременности после хирургического лечения колоректального эндометриоза, которые были проведены за период с 1990 по 2015 г. и включили в общей сложности 1968 женщин. Дизайн исследований и группы больных в указанных работах значительно разнятся, и среди них не было ни одного рандомизированного исследования, прицельно оценивающего фертильность. Среди 855 женщин, у которых установлен диагноз бесплодия или планирующих беременность без указания на бесплодие в анамнезе, 31,4% (95% ДИ 28—34%) забеременели самостоятельно. Среди них у женщин с диагнозом бесплодия спонтанная беременность наступила в 31,4% наблюдений (95% ДИ 28—35%), а у пациенток без указания на бесплодие в анамнезе — в 31,1% наблюдений (95% ДИ 25—37%). Полученные данные доказывают преимущество хирургического лечения при колоректальном эндометриозе по сравнению с выжидательной тактикой как более эффективно восстанавливающего фертильность [15].
Результаты ВРТ после колоректальной резекции
Согласно рекомендациям ESHRE, эффективность хирургического удаления инфильтратов при ГИЭ как операции, улучшающей репродуктивные исходы до проведения ЭКО, недостаточно доказана [1].
Было опубликовано только одно проспективное исследование, показавшее, что хирургическое лечение улучшает показатели ЭКО у пациенток с кишечным эндометриозом [16]. В исследовании 179 пациенток были разделены на две группы: группа А состояла из 105 человек без предшествующего хирургического лечения перед ЭКО, группа В включала 64 женщины, которым было проведено радикальное удаление ГИЭ (в том числе кишечных инфильтратов) до ЭКО. Результаты ЭКО оказались различными в группах А и В в отношении применения общей дозировки рекомбинантного ФСГ, необходимой для индукции овуляции, числа полученных ооцитов и частоты наступления беременности (24 и 41%; p=0,004), при этом количество перенесенных эмбрионов оказалось одинаковым (3±1). Исследователями было показано, что радикальное хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов значительно улучшает репродуктивные исходы последующего ЭКО: частота наступления беременности, по результатам данного исследования, достигала 41% [16].
В табл. 1 представлена средняя частота наступления беременности в результате ЭКО у больных с бесплодием, перенесших колоректальную резекцию. Она составила 21,4% (95% ДИ 18—25%), что является хорошим показателем и весомым аргументом при решении вопроса о тактике ведения таких пациенток [15].
Таблица 1. Общая частота наступления беременности (спонтанная и в результате ВРТ) у пациенток с колоректальным эндометриозом после хирургического лечения, по данным разных исследователей
| Автор | Число женщин, n | Пациентки без установленного бесплодия и с бесплодием | Спонтанные беременности, абс. (%) | Беременности в результате ВРТ, абс. (%) | Общее число беременностей, абс. (%) | |
| ВМИ | ЭКО | |||||
| Пациентки без установленного бесплодия | ||||||
| C. Coronado и соавт. [17] | 77 | 33 | 13 (39,4) | 0 | 0 | 13 (39,4) |
| B. Jerby и соавт. [18] | 30 | 7 | 3 (42,9) | 0 | 0 | 3 (42,9) |
| D. Redwine, G. Wright [19] | 84 | 28 | 7 (25) | 17,9 | 5 | 12 (42,9) |
| M. Fleisch и соавт. [20] | 20 | 17 | 3 (17,6) | 5,1 | 1 | 4 (23,5) |
| S. Lyons и соавт. [21] | 7 | 3 | 3 (100) | 0 | 0 | 3 (100) |
| F. Ghezzi и соавт. [22] | 33 | 13 | 4 (30,8) | 0 | 0 | 4 (30,8) |
| S. Ferrero и соавт. [23] | 46 | 25 | 7 (28) | 2 (8) | 4 | 13 (52) |
| C. Meuleman и соавт. [13] | 56 | 33 | 7 (21,2) | 1 (3) | 8 (24,2) | 16 (48,5) |
| E. Darai и соавт. [24] | 83 | 55 | 20 (46,5) | (16,4) | 9 | 29 (52,7) |
| A. Kavallaris и соавт. [10] | 55 | 17 | 7 (41,2) | (23,5) | 4 | 11 (64,7) |
| E. Darai и соавт. [25] | 52 | 13 | 2 (15,4) | (30,8) | 4 | 6 (46,2) |
| Общее число | 546 | 244 | 76 (31,1) 95% ДИ (25—37) | 3 (1,2) | 35 (14,3) | 114 (46,7) 95% ДИ (40—53) |
| 38 (15,5) 95% ДИ (11—20) | ||||||
| Пациентки с бесплодием | ||||||
| M. Possover и соавт. [26] | 34 | 15 | 8 (53,3) | 0 | 0 | 8 (53,3) |
| J. Keckstein, H. Wiesinger [27] | 142 | 36 | 18 (50) | 0 | 0 | 18 (50) |
| C. Mohr и соавт. [7] | 87 | 56 | 19 (33,9) | 0 | 0 | 19 (33,9) |
| S. Ferrero и соавт. [23] | 46 | 21 | 2 (9,5) | 3 (8) | 4 (19) | 9 (42,9) |
| l. Minelli и соавт. [28] | 343 | 113 | 13 (11,5) | (45,1) | 51 | 64 (56,6) |
| A. Stepniewska и соавт. [3] | 60 | 48 | 12 (25) | (10,4) | 5 | 17 (35,4) |
| Meuleman и соавт. [29] | 45 | 28 | 9 (32,1) | (17,9) | 1 | 14 (50,0) |
| E. Darai и соавт. [25] | 52 | 15 | 4 (26,7) | (6,7) | 5 (33,3) | |
| F. Jelenc и соавт. [12] | 56 | 14 | 8 (57,1) | (14,3) | 2 | 10 (71,4) |
| D. Vitobello и соавт. [30] | 7 | 7 | 2 (28,6) | 0 | 0 | 2 (28,6) |
| S. Tarjanne и соавт. [31] | 164 | 88 | 21 (23,9) | (33) | 28 | 49 (55,7) |
| M. Malzoni и соавт. [9] | 248 | 72 | 44 (61) | (8,3) | 6 | 50 (69) |
| C. Meuleman и соавт. [1] | 76 | 54 | 13 (24) | 1 (1,9) | 13 (24) | 27 (50) |
| H. Roman и соавт. [32] | 52 | 38 | 15 (39,5) | (26,3) | 10 | 25 65,8) |
| R. Neme и соавт. [33] | 10 | 6 | 4 (66,7) | (33,3) | 2 | 6 (100) |
| Общее число | 1422 | 611 | 192 (31,4) 95% ДИ (28—35) | 4 (0,7) | 127 (21) | 323 (52,9) 95% ДИ (49—57) |
| 131 (21,4) 95% ДИ (18—25) | ||||||
| Всего | 1968 | 855 (45,7) | 268 (31,4) 95% ДИ (28—34) | 169 (19,8) 95% ДИ (17—22) | 437 (51,1) 95% ДИ (48—54) | |
Репродуктивные исходы у пациенток с колоректальным эндометриозом in situ
Несмотря на обнадеживающие данные об улучшении репродуктивных исходов после хирургического лечения пациенток с колоректальным эндометриозом, ввиду относительно высокой частоты развития послеоперационных осложнений, включая денервацию мочевого пузыря, формирование ректовагинальных фистул и несостоятельность анастомоза, репродуктологи зачастую решают таким пациенткам сначала проводить ЭКО с целью ускорения наступления беременности и предотвращения риска снижения овариального резерва во время операции [34].
Однако существует мнение, что проведение ЭКО и стимуляции яичников может спровоцировать прогрессирование эндометриоза. Это объясняется тем, что уровень эстрогенов, которые играют фундаментальную роль в его прогрессировании, в периферической крови значительно возрастает в процессе стимуляции яичников — в 10 раз больше их исходного уровня. Кроме того, множественные овуляции, которые обычно происходят при стимуляции яичников, могут увеличить риск формирования эндометриом [35]. Так, в 2000 г. было опубликовано описание четырех клинических наблюдений, в которых после стимуляции яичников у пациенток развились острые кишечные осложнения в результате резкого увеличения размеров бессимптомных небольших инфильтратов сигмовидной кишки [36]. E. Somigliana и соавт. [35] провели анализ 16 исследований о влиянии овариальной стимуляции отдельно и в сочетании с внутриматочной инсеминацией, а также ЭКО на прогрессирование и/или рецидивирование эндометриоза. В результате был сделан вывод, что ЭКО не увеличивает риск рецидивирования эндометриоза. ГИЭ может прогрессировать в результате стимуляции яичников, при этом уровень доказательности был низкий [35].
Два исследования оценили частоту наступления спонтанной беременности у женщин, перенесших хирургическое лечение ГИЭ, но без удаления инфильтратов кишки [3, 37]. В работе A. Stepniewska и соавт. [3] среди 39 женщин с неоперированным колоректальным эндометриозом, планирующих беременность, беременность наступила у 7 (18%) и у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в малом сроке беременности. P. Acien и соавт. [37] проанализировали 42 пациентки с эндометриозом ректовагинальной перегородки с вовлечением ректосигмального отдела толстой кишки, у которых кишечные инфильтраты не удалялись. Среди них 10 пациенток планировали беременность; 6 женщин забеременели самостоятельно и одна — методом ЭКО. Общая частота наступления спонтанной беременности по итогам этих двух исследований составила 26,5% (95% ДИ 14—39%) [15].
В проспективном многоцентровом исследовании, проведенном M. Ballester и соавт. [38], высокая частота наступления беременности была достигнута в результате ВМИ (внутриматочной инсеминации)/ЭКО без предшествующего хирургического лечения при ГИЭ. После первой, второй и третьей попыток беременность наступила в 29,3%, 52,9% и 68,6% случаев соответственно [38].
Результаты приведенных исследований представлены в табл. 2. Общая частота наступления беременности, согласно их данным, составила 37,9% (95% ДИ 29—47%).
Таблица 2. Спонтанная беременность и беременность в результате ВРТ у пациенток с колоректальным эндометриозом
| Автор | Характеристика исследования | Число женщин | Число женщин с бесплодием | Спонтанные беременности, абс. (%) | Беременности после ВРТ, абс. (%) | Общее число случаев беременности, абс. (%) | |
| ВМИ | ЭКО | ||||||
| M. Ballester и соавт. [38] | Без хирургического лечения. Первая попытка | 75 | 75 | NA | 43 | 32 | 32 (43) |
| A. Stepniewska и соавт. [3] | IVF-ICSI Удаление других очагов ГИЭ* | 40 | 39 | 7 (18) | 2,5 | 1 | 95% ДИ 31—54 8 (20) |
| 95% ДИ 7—34 | |||||||
| P. Acien и соавт. [37] | Удаление других очагов ГИЭ* | 23 | 10 | 6 (60) | 10 | 1 | 7 (70) |
| 95% ДИ 35—104 | |||||||
| Всего | 138 | 124 | 13 (26,5)* | 34 (27,4) | 7 (37,9%) | ||
| 95% ДИ (14—39) | 95% ДИ (19—35) | 95% ДИ 29—47 | |||||
Примечание. * — кишечник не оперирован.
В настоящее время наиболее актуальным вопросом является получение результатов дальнейших исследований, сравнивающих эффективность первоначального проведения ВРТ и хирургического лечения у больных с колоректальным эндометриозом и бесплодием с проходимыми маточными трубами и без сопутствующего мужского бесплодия с целью построения адекватной терапевтической стратегии [15].
Другим важным вопросом в настоящее время является тактика ведения пациенток с колоректальным эндометриозом и бесплодием после хирургического лечения: выжидательная тактика или ВРТ. Предыдущие исследования показали, что классификация Американского общества репродуктивной медицины (American Society Reproductive Medicine — ASRM) имеет относительно низкую точность в прогнозировании репродуктивных исходов [39]. Несмотря на то что данная классификация широко используется, она оценивает только интраперитонеальные поражения и не дает полноценную информацию о степени распространения и тяжести течения ГИЭ, так как при помощи существующей балльной оценки не всегда возможно оценить глубину инвазии эндометриоидного инфильтрата близлежащих органов. Кроме того, она не учитывает экстрагенитальные формы эндометриоза: тонкой и толстой кишки, аппендикса, передней брюшной стенки и т.д. [15, 40]. G. Adamson и D. Pasta [41] предложили использовать индекс фертильности при эндометриозе — EFI (Endometriosis Fertility Index), который учитывает различные параметры, включая возраст женщины, продолжительность бесплодия, предыдущие беременности в анамнезе, степень эндометриоза по классификации r-AFS. C. Tomassetti и соавт. [42] продемонстрировали высокую корреляцию между EFI и периодом наступления спонтанной беременности с общей частотой наступления беременности в течение 12 мес, равной 45,5% (от 16,7% для 0—3 до 62,5% для 9—10 по шкале EFI). Несмотря на данные результаты, авторы заключили, что шкала EFI имеет среднюю эффективность в прогнозировании частоты наступления беременности.
Важно также учитывать, что эффект колоректальной хирургии при эндометриоз-ассоциированном бесплодии может быть ограничен часто наблюдаемой тесной связью между ГИЭ и аденомиозом [43]. В группе прооперированных 292 пациенток C. Chapron и соавт. [44] выявили узловую форму аденомиоза, по данным магнитно-резонансной томографии, у 7,5% пациенток с поверхностным перитонеальным эндометриозом, среди них у 19,3% — с эндометриомами яичников и у 66,3% — с инфильтративными формами эндометриоза. Согласно данным других исследований, ГИЭ более чем в 70% случаев сочетается с аденомиозом [45]. Как известно, аденомиоз влияет на репродуктивные исходы, снижая вероятность имплантации и увеличивая риск выкидыша [46, 47]. По результатам систематического обзора исследований, в которых было проведено хирургическое лечение по поводу инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки и колоректального эндометриоза, включая циркулярную резекцию кишки, установлено, что только у 11,9% больных с выявленным аденомиозом до операции наступила самостоятельная беременность — по сравнению с ее наступлением у 43% пациенток без аденомиоза. Соответственно, когда ГИЭ сочетается с аденомиозом, репродуктивный прогноз значительно хуже. В связи с этим дисковидная или циркулярная резекция кишки может иметь недостаточный эффект в плане самопроизвольного наступления беременности [14]. В настоящее время нет убедительных данных, показывающих эффективность ЭКО после удаления эндометриоидных инфильтратов у больных с аденомиозом [46, 47].
Заключение
Если у пациентки с длительно текущим бесплодием и ГИЭ боли не имеют выраженного характера и основной целью является реализация репродуктивных планов, то оптимальным подходом к ведению такой больной является проведение процедур ВРТ. В случае же наличия изнуряющих болей, резко ухудшающих качество жизни больной с НГЭ III—IV стадии, в первую очередь показано хирургическое лечение и проведение ВРТ через 6 мес после операции в отсутствие самопроизвольного наступления беременности [14].
Таким образом, абсолютными показаниями к радикальному хирургическому лечению у пациенток с бесплодием и колоректальным инфильтративным эндометриозом являются выраженный болевой синдром, а также 2 неудачные попытки ЭКО в анамнезе и более.
Очевидно, что определяющими факторами, которые необходимо учитывать при прогнозировании совокупной частоты наступления беременности (cumulative pregnancy rate — CPR), являются наличие аденомиоза, состояние овариального резерва (который оценивается с помощью определения уровня антимюллерова гормона и сонографической оценки количества антральных фолликулов), возраст пациентки, проходимость маточных труб и данные спермограммы мужа пациентки [14, 48].
Участие авторов:
Концепция исследования — К.В. Пучков, А.А. Попов, А.А. Федоров, А.А. Коваль, И.С. Федотова
Сбор и обработка материала — И.С. Федотова
Написание текста — И.С. Федотова
Редактирование — К.В. Пучков, А.А. Попов, А.А. Федоров, А.А. Коваль
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept of the study — K.V. Puchkov, A.A. Popov, A.A. Fedorov, A.A. Koval, I.S. Fedotova
Collecting and processing of data — I.S. Fedotova
Text writing — I.S. Fedotova
Editing — K.V. Puchkov, A.A. Popov, A.A. Fedorov, A.A. Koval
Authors declare lack of the conflicts of interests.
*— от англ. shaving — бритье, выравнивание поверхности.