Введение

В настоящее время эндометриоз признан самым распространенным и тяжело протекающим заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность, качество жизни и фертильность [1]. Эндометриоз является хроническим прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12—60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3—4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50% [2, 3].

До настоящего времени вопросы эффективного лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом остаются спорными [2]. Однако большинство клиницистов едины в одном: хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности [3]. Ранее многими исследованиями [4, 5] было показано, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность. В настоящее время существует мнение, что даже при малых формах эндометриоза (I и II стадии) в связи с риском оперативного лечения должно предлагаться экстракорпоральное оплодотворение [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы сформировалось представление о том, что медикаментозное лечение при эндометриозе может быть достойной альтернативой хирургическому лечению или дополнять его [8]. Первым этапом лечения должно являться хирургическое удаление очагов эндометриоза [3]. При бесплодии у больных с эндометриозом большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии: первым этапом является лапароскопия с целью хирургического удаления очагов эндометриоза, вторым этапом — гормональная терапия, направленная на подавление овариальной и менструальной функций [9]. Препараты, обладающие такими свойствами, являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), наиболее эффективны при лечении пациенток с тяжелыми формами заболевания и, кроме того, способствуют снижению интра- и постоперационных осложнений, особенно спайкообразования [10—12].

Хирургические и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей наблюдения. Это позволяет свести к минимуму отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных. До сих пор остается дискуссионным вопрос о критериях выбора самого эффективного препарата для применения в комбинированном лечении при генитальном эндометриозе, который был бы в то же время наиболее безопасным в каждом индивидуальном случае [13].

Цель исследования — показать эффективность комплексного лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом, страдающих бесплодием, при применении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

Материал и методы

Исследование проводилось на клинической базе ГБУЗ «ККБ №2» (государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края). В ходе проспективного исследования под динамическим наблюдением исследовательской группы находилось 238 пациенток детородного возраста, обратившихся в период 2022—2024 гг. с установленным диагнозом наружного генитального эндометриоза.

Критериями включения в исследование являлись следующие: репродуктивный возраст пациенток, индекс массы тела (ИМТ) не более 30 кг/м², установленный диагноз в ходе лапароскопии — наружный генитальный эндометриоз, который был впоследствии подтвержден патоморфологически, первичное или вторичное бесплодие. У всех пациенток было получено информированное согласие на проведение диагностических, медицинских манипуляций и проведение терапии.

Критерии исключения: ИМТ >30 кг/м², онкологические заболевания органов малого таза, доброкачественные заболевания органов малого таза (миома матки), недиагностированное аномальное, вагинальное кровотечение, положительный результат теста на беременность по образцу мочи, злоупотребление алкоголем и/или наркотическая зависимость. В исследование не включались пациентки, у которых диагноз эндометриоза не был подтвержден гистологическим исследованием.

Проведенное исследование одобрено независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Обследование пациенток включало следующее: сбор анамнеза жизни и заболевания, оценку физикальных данных (АД, ЧСС, ЧДД и др.), измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела), гинекологическое исследование. Всем пациенткам было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием при помощи прибора Mindray-M9 с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 МГц). Всем больным была произведена лапароскопия, которую выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в плановом порядке в первой фазе менструального цикла с использованием аппаратуры Olympus (Karl Storz, Германия) по обпринятой методике (коагуляция и иссечение очагов наружного генитального эндометриоза).

Все пациентки состояли в зарегистрированном браке. Искусственное прерывание беременности в анамнезе было у 97 женщин: у 68 — однократно, у 29 — дважды. Причем 51 аборт был произведен не по медицинским показаниям, 46 — по причине внутриутробной гибели плода в сроках до 12 нед, 2 — из-за грубых пороков развития плода.

Средний возраст пациенток составил в 1-й группе 31,1±4,5 года, во 2-й группе — 32,3±4,9 года (p=0,97). Согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS), в 1-й группе I стадия распространенности заболевания отмечена у 53 (44,5%) пациенток, II стадия — у 10 (8,4%), III стадия — у 36 (30,2%) и IV стадия — у 20 (16,8%), во 2-й группе соответственно — у 61 (51,2%), у 16 (13,6%), у 29 (24,3%) и у 13 (10,9%) пациенток (χ²=1,86; p=0,82). В обеих группах все пациентки предъявляли жалобы на бесплодие (средняя продолжительность бесплодия в 1-й группе составила 3,2±2,8 года, во 2-й группе — 3,2±1,9 года (p=0,29)); а также на наличие абдоминального болевого синдрома — 65 (54,7%), диспареунии — 40 (33,6%), дисменореи — 40 (33,6%) пациенток, во 2-й группе — соответственно 107 (90%), 42 (35%), 42 (35%) и 35 (30%) пациенток.

Всем пациенткам перед включением в исследование были проведены лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов эндометриоза с гистологическим подтверждением диагноза.

В зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошло 119 пациенток, которым было проведено только хирургическое лечение: была произведена лапароскопия, которую выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в плановом порядке в первой фазе менструального цикла с использованием аппаратуры Olympus (Karl Storz, Германия) по общепринятой методике (коагуляция и иссечение очагов наружного генитального эндометриоза).

Во 2-ю группу включили 119 пациенток, которым было проведено комбинированное лечение: хирургическое вмешательство (лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов эндометриоза) в сочетании с послеоперационной супрессивной гормональной терапией. Препараты-супрессоры менструальной и овариальной функций являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), в частности, таким препаратом является бусерелин 3,75 мг, который используется в виде внутримышечных инъекций с интервалом 28 дней. Длительность лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона 6 мес.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.6.0 с использованием t-теста Стьюдента для групп, представленных параметрическими величинами; оценки корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин по методу Спирмена (R).

Результаты и обсуждение

Важнейшим критерием эффективности проводимой терапии при наружном генитальном эндометриозе является оценка первичного исхода лечения (частота наступления беременности) и оценка вторичных его исходов (частота болевого синдрома, диспареунии, дисменореи, а также побочных эффектов лечения). Оценка первичных исходов проведена через год после оперативного лечения в обеих группах. Вторичные исходы оценивались ежемесячно в течение 6 мес. после оперативного лечения. Оценка степени тяжести болевого синдрома проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли (E. Huskisson, 1974), оценка степени выраженности побочных эффектов — согласно числовой ранговой шкалы, состоящей из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациенткам предлагалось оценить свои ощущения цифрами от 0 (нет ощущений) до 10 (максимально возможные ощущения). Рецидивы генитального эндометриоза определялись посредством трансвагинального УЗИ.

Наблюдалась динамика при анализе болевого синдрома по шкале ВАШ в обеих группах: до начала терапии — 7—9 и до 10 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно; после лечения — 2—3 и 0—1 балл соответственно. В 1-й группе частота наступления беременности, закончившейся родами, составила 44,5% (n=53). Во 2-й группе в течение года после комбинированного лечения беременность, закончившаяся своевременными родами, наступила у 78,9% (n=94) пациенток. Это на 34,4% выше, чем в 1-й группе (p<0,05), что можно объяснить проведением только хирургического лечения в 1-й группе (рисунок).

Частота наступления беременности по результатам данного исследования.

Оценка вторичных исходов проводилась через 6 мес после лечения. Только 8 пациенток 2-й группы отмечали незначительные (2—4 балла) периодические боли внизу живота. При этом все пациентки отмечали существенное снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома (до лечения 7—9 баллов). Жалобы на диспареунию через 6 мес. комбинированного лечения пациентки 2-й группы не предъявляли.

Частота побочных эффектов на фоне лечения аГнРГ представлена в таблице.

Частота вторичных исходов лечения пациенток обследованных групп, абс. (%)

У 107 (89,9%) пациенток 2-й группы возникали климактерические проявления (головные боли, жар, приливы, потливость, понижение артериального давления, раздражительность), связанные с терапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин): после 3 мес. терапии — у 6 женщин, через 5 мес — у 12, через 6 мес — у 89 пациенток. Эти данные расценивались как нежелательные явления. В 1-й группе нежелательные явления выявлены не были.

Результаты проведенного исследования показали, что частота первичного исхода (частота наступления беременности) после комбинированного лечения пациенток 2-й группы с наружным генитальным эндометриозом независимо от стадии заболевания была достоверно выше, чем у пациенток 1-й группы, получавших только хирургическое лечение (p<0,05).

Частота вторичных исходов (абдоминального болевого синдрома, диспареунии, дисменореи) значимо снижалась (p<0,05) в обеих группах. Полученные результаты показали, что после применения каждого из предложенных методов лечения прослеживается улучшение качества жизни больных. Однако по сравнению с применением только хирургического метода лечения (иссечения и коагуляции очагов эндометриоза) у пациенток с тяжелой степенью болевого синдрома при использовании аГнРГ (бусерелина 3,75 мг внутримышечно с интервалом 28 дней — 6 инъекций) последний уменьшался почти в 1,4 раза.

Таким образом, полученные данные показывают достоверно высокую эффективность применения комбинированной терапии при наружном генитальном эндометриозе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона как и в отношении повышения частоты наступления беременности, так и в борьбе с болевым синдромом.

Заключение

Супрессивная терапия при наружном генитальном эндометриозе с использованием а-ГнРГ (бусерелин-депо 3,75 мг), направленная на снижение уровня эстрогенов, является патогенетически обоснованной. Комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение позволяет достигнуть лучших результатов в преодолении бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян

Сбор и обработка материала — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян

Статистическая обработка — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян

Написание текста — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян

Редактирование — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan

Data collection and processing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan

Statistical processing of the data — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan

Text writing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan

Editing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan

Authors declare lack of the conflicts of interests.