Введение

Доказано, что для успешного формирования поколений здоровых людей в современном обществе есть необходимость улучшения репродуктивного здоровья и качества жизни женщин всех возрастных групп. В настоящее время наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы является миома матки [1—3]. Это заболевание оказывает существенное влияние на состояние здоровья и репродуктивный потенциал женщин. Современная женщина ведет активный образ жизни, но при этом заболевании снижается ее работоспособность, повышается утомляемость, связанная с менометроррагией и хронической анемией, присоединяется эмоциональный стресс, обусловленный с указанными проблемами и страхом перед возможным оперативным вмешательством, увеличиваются частота госпитализаций по этому заболеванию, расходы государства на лечение пациенток данной категории. Все это ведет к ухудшению качества жизни пациентки. По данным отечественных авторов, распространенность этой патологии в репродуктивном возрасте составляет 30—35% [4—8]. Средний возраст выявления миомы матки, по нашим данным, составляет 32 года, а возраст проявления клинических признаков миомы и необходимости в хирургическом лечении — в среднем 38 лет. Ввиду современной тенденции к более поздней реализации женщинами репродуктивной функции большое значение при лечении больных с миомой матки имеет сохранение в полном объеме их репродуктивного потенциала [9].

В настоящее время большое внимание уделяется локализации миоматозных узлов, поскольку от типа миомы зависит ее влияние на фертильность пациентки и вынашивание беременности.

Согласно систематическому обзору, опубликованному E. Pritts и соавт. [10], репродуктивные исходы у пациенток с субсерозной миомой не отличаются от исходов беременностей у пациенток без миомы, а миомэктомия не влияет на эти исходы. У пациенток с интрамуральными узлами снижается частота наступления беременности и увеличивается частота репродуктивных потерь по сравнению с этими показателями у пациенток без миомы. Миомэктомия значительно не увеличивает частоту наступления беременности и рождения живых детей, однако данные исследований недостаточны. Субмукозно расположенные миоматозные узлы снижают частоту наступления беременности и частоту имплантации по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы, а удаление подобных узлов улучшает фертильность [11, 12].

Имеются убедительные данные о негативном влиянии миомы матки с субмукозным расположением узла на исходы программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, частота наступления беременности у этих больных снижена почти в 4 раза по сравнению с таковой у пациенток без миомы. Зарегистрировано также снижение частоты имплантации в 2 раза, а частота самопроизвольного прерывания беременности в группе пациенток с субмукозной миомой превышает этот показатель в 4 раза по сравнению с таковым в контрольной группе [13, 14].

Отличные от перечисленного данные о влиянии как на имплантацию плодного яйца, так и на наступление беременности после ЭКО получены авторами при интрамуральной локализации миоматозного узла. Выявлено снижение частоты наступления беременности (на 40%) и родов (на 49%) в трех протоколах ЭКО/ИКСИ у пациенток с интрамуральной формой миомы матки (322 больных) по сравнению с таковыми в контрольной группе пациенток без миомы матки (112 больных) [15]. Существует и противоположное мнение, согласно которому частота наступления беременности и родов после ЭКО у больных с интрамуральной и субсерозной формой миомы матки (средний диаметр узлов в исследовании составил не более 5 см) не отличается от частоты беременности у пациенток без миомы матки [10].

По данным B. Carranza-Mamane и соавт. [16], частота наступления беременности в группе пациенток с субмукозными узлами составила 14%, а в их отсутствии — 30,4%, при этом частота прерывания беременности в группе пациенток с миомой на 24,8% выше, чем в контрольной группе здоровых пациенток [17]. Однако таких исследований недостаточно для формирования четких показаний к проведению оперативного вмешательства при миоме матки.

В своей работе для оценки влияния субмукозно-интрамуральной миомы матки на фертильность мы использовали такой параметр, как перистальтическая активность внутреннего слоя миометрия. Первая опубликованная работа на эту тему принадлежит группе нидерландских ученых под руководством I. van Gestel [12], которые изучали данный феномен и сделали следующее заключение: адекватные паттерны волн эндометрия связаны с репродуктивными успехами как в спонтанном цикле, так и в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Дальнейшее понимание феномена перистальтики эндометрия (волновой активности) поможет создать возможность для коррекции аномальных волновых паттернов и таким образом увеличить частоту наступления беременностей [12]. Группой японских ученых в 2012 г. [18] изучалась перистальтическая активность внутреннего слоя миометрия с использованием серий снимков магнитно-резонансной томографии (МРТ). В результате исследования сделан вывод, что наличие миоматозных узлов может индуцировать аномальную перистальтику матки, влияя на фертильность у некоторых пациенток, а удаление миоматозных узлов может улучшать фертильность у этих больных [18]. В нашей стране опубликована работа под руководством проф. Э.В. Вартанян [19], в котором адекватная перистальтика вкупе с удовлетворительной васкуляризацией эндометрия рассматривались как предиктор успеха имплантации эмбрионов в циклах ЭКО.

Для понимания термина «перистальтическая активность внутреннего слоя миометрия» необходимо обратиться к гистологическому срезу стенки матки (рис. 1). Матка имеет три слоя: эндометрий, миометрий, периметрий. Миометрий состоит из трех мышечных слоев, только один из них — подслизистый слой — имеет способность к сокращению подобно гладкой мускулатуре полых органов. Видимые же сокращения эндометрия, которые наблюдаются при ультразвуковом исследовании, возникают вследствие движений этого подслизистого мышечного слоя.

Внутренний слой миометрия (подслизистый мышечный слой) (см. рис. 1) характеризуется сокращениями, которые изменяются по частоте и направлению на протяжении всего менструального цикла. Это и определяется как перистальтика матки. Сокращения подслизистого слоя миометрия обеспечивают активную транспортировку спермы, оказывают направляющее действие для эмбриона с целью его имплантации в наиболее подходящий для этого момент — окно имплантации (19—21-й день менструального цикла). После овуляции изменяется частота и направление сокращений для поддержки имплантации плодного яйца [3]. При наличии некоторых заболеваний матки, в частности, миомы матки, перистальтическая активность миометрия усиливается, возможно за счет нарушения архитектоники подслизистого слоя миометрия.

В нашем исследовании выявлено, что миомы, деформирующие полость матки, контактирующие с эндометрием, способны вызвать усиление перистальтической активности внутреннего слоя миометрия в лютеиновую фазу, тем самым, возможно, оказывая негативное влияние на фертильность (рис. 2). У женщин, имеющих интрамуральный тип миоматозных узлов (тип 3 по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства, FIGO, 2011) (рис. 3), нарушается физиологическое течение так называемого окна имплантации лютеиновой фазы, что может быть одной из причин бесплодия и/или невынашивания у пациенток данной категории.

Цель исследования — изучение влияния миомы матки, деформирующей полость, а также контактирующей с эндометрием (типы 0, 1, 2, 3, 2—5 по классификации FIGO, 2011), и миомэктомии на перистальтическую активность внутреннего слоя миометрия у пациенток с бесплодием, невынашиванием беременности, планирующих беременность.

Материал и методы

Основную группу составили 35 пациенток с миомой матки, имевшие нарушения репродуктивной функции. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.

Для достижения поставленной цели нами была определена задача — разработать простой доступный способ измерения перистальтической активности матки у женщин с бесплодием, а также у планирующих беременность женщин при наличии миомы матки, деформирующей полость, что в дальнейшем позволит выявить предикторы, позволяющие оценить риск развития ожидаемых акушерских осложнений после миомэктомии различными доступами, а также фертильность в отсутствие выполнения миомэктомии.

В большинстве опубликованных работ данная методика проводилась с применением МРТ, использование же ультразвукового метода в данной методике, по нашему мнению, было более рациональным, так как выполнение этого метода требует меньше денежных затрат и может применяться в любом учреждении, оборудованном кабинетом ультразвуковой диагностики.

При выявлении у пациентки, имеющей бесплодие или планирующей беременность, миомы матки, деформирующей полость (типы 0, 1, 2, 3, 2—5 по классификации FIGO), на 19—21-й день менструального цикла, не индуцированного применением гормональных препаратов, проводилось динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза по стандартной методике гинекологического осмотра. Оператор настраивал B-режим исследования на область тела матки, таким образом в зону наблюдения попадал подслизистый слой миометрия (внутренний слой миометрия), который визуализировался как гипо/изоэхогенная линия, граничащая с эндометрием, динамически изменяющая свою частоту движений и направление. Исследование проводилось в течение 20 мин. Динамическая (непрерывная) запись перистальтической активности матки у каждой пациентки проводилась на DVD-диске с последующим переносом данных на жесткий носитель. Затем данные обрабатывались в программе VirtualDub 1.10.4 Rus с ускорением динамического изображения в 4 раза. Оператор выносил решение о наличии или отсутствии гиперперистальтики внутреннего слоя миометрия. По характеристикам непрерывного УЗИ внутреннего слоя миометрия, в динамике можно было судить о влиянии миомы матки, деформирующей полость, на наличие гиперперистальтики внутреннего слоя миометрия, что может явиться причиной бесплодия и/или невынашивания беременности.

По нашим данным, средний показатель нормальной перистальтической активности подслизистого слоя миометрия в контрольной группе соответствовал 1,5 волны в течение 1 мин записи. Показатели выше 2,8 волны в минуту расценивались как гиперперистальтика матки [22]. Пациенткам с гиперперистальтикой матки в связи с миомой матки, деформирующей полость, контактирующей с эндометрием, а также при наличии бесплодия, невынашивания беременности или при планировании беременности была выполнена миомэктомия лапароскопическим или трансцервикальным доступами в соответствии с показаниями для того или иного доступа оперативного вмешательства. В случае трансцервикальной миомэктомии период регенерации миометрия составлял 3 мес, при миомэктомии лапароскопическим доступом — 6 мес. По истечении реабилитационного периода пациенткам повторно проводилось динамическое УЗИ перистальтической активности матки. Исследование проводилось по стандартному протоколу гинекологического обследования в течение 20 мин. Данные также обрабатывались в программе VirtualDub 1.10.4 Rus с ускорением динамического изображения в 4 раза, после чего анализировали полученные данные.

Определяя показания к тому или иному оперативному доступу, мы разработали алгоритм выбора оперативного доступа, модифицируя классификацию R. Lasmar (рис. 4) [23] по степени сложности миомэктомии в баллах. Всем пациенткам на дооперационном этапе проведены УЗИ органов малого таза, офисная гистероскопия.

Результаты

Перистальтическую активность внутреннего слоя мио-метрия измерили у 35 пациенток основной группы, имеющих подтвержденный диагноз бесплодия или невынашивания беременности с миомой матки по классификации FIGO типа 0, 1, 2, 3, 2—5. Средний возраст пациенток составил 36,8 года, средний размер узла — 36 мм. Коэффициент перистальтической активности (КПА) составил 2,8 волн в минуту. Показаниями к оперативному лечению служила гиперперистальтика внутреннего слоя миометрия в сочетании с такими клиническими проявлениями, как метроррагии — у 38% пациенток, бесплодие без других причин — у 32%, невынашивание беременности — у 10%, нарушение функции смежных органов — у 8%. В исследование были включены 18 пациенток (1-я подгруппа), им выполнена лапароскопическая миомэктомия, и 17 пациенток (2-я подгруппа), которым выполнена трансцервикальная миомэктомия.

Руководствуясь разработанным алгоритмом выбора оперативного доступа при миомэктомии, авторы прооперировали 35 пациенток с гиперперистальтикой внутреннего слоя миометрия. Проанализированы продолжительность операции и объем кровопотери. В 1-й подгруппе средняя продолжительность лапароскопической миомэктомии составляла в среднем 104 мин, во 2-й подгруппе трансцервикальная миомэктомия имела продолжительность в среднем 40 мин. Средний объем кровопотери в 1-й подгруппе составлял 110 мл, во 2-й — 45 мл. Осложнений зарегистрировано не было.

В период послеоперационной реабилитации пациенткам назначались комбинированные пероральные контрацептивы в непрерывном режиме, которые обеспечивали контрацептивный эффект, а также способствовали полноценной регенерации миоцитов в отсутствие асептического воспаления в стенке матки, которое наблюдается во время менструации. Период реабилитации после трансцервикальной миомэктомии зависел от типа миоматозного узла и колебался от 1 мес (при миоме типа 0) до 4 мес (при миоме типа 2 и расстоянии до серозной оболочки матки до 5 мм). Период реабилитации после выполнения лапароскопической миомэктомии составлял 6 мес. После отмены гормональной терапии у всех пациенток повторно измерена перистальтическая активность внутреннего слоя миометрия; КПА при этом составил 1,25 волн в минуту, что определяется как норма. В настоящее время беременность наступила у 9 пациенток, 6 прооперированных в настоящее время не планируют беременность, 20 пациенток находятся в послеоперационном периоде в фазе реабилитации.

Алгоритм лечения пациенток с использованием измерения перистальтической активности внутреннего слоя миометрия запатентован группой авторов института [22].

Заключение

Таким образом, анализ материала отделения эндоскопической хирургии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии позволяет сделать следующее заключение. Миома матки, деформирующая полость, а также непосредственно контактирующая с эндометрием, может негативно влиять на фертильность пациенток вследствие неадекватной перистальтической активности внутреннего слоя миометрия. Выполнение миомэктомии в этом случае позволяет улучшить репродуктивные исходы пациенток, имеющих это заболевание. Для оптимизации хирургической тактики в лечении пациенток с миомой матки, деформирующей полость, авторы предлагают использовать разработанный алгоритм выбора оперативного доступа при миомэктомии по степени его сложности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров, Ю.И. Сопова, А.А. Коваль, С.С. Тюрина;

Сбор и обработка материала — Р.А. Барто, М.А. Чечнева, Ю.И. Сопова, М.А. Бекова;

Написание текста — Ю.И. Сопова;

Редактирование — А.А. Федоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.