Морфофункциональные особенности эндометрия при лейомиоме матки до и после эмболизации маточных артерий

Миома матки (ММ) занимает одно из первых мест среди патологии женской репродуктивной системы и неизбежно влияет на фертильность женщины [1]. В последние десятилетия ММ встречается у 20—50% пациенток в возрасте 35—40 лет, что сопровождается увеличением доли оперативных вмешательств и преждевременной утратой репродуктивной функции [2]. Согласно данным современной литературы [3, 4], среди женщин, страдающих бесплодием, в 15—23% наблюдений ММ служит единственной причиной неудач имплантации. Более чем у 75% женщин миома матки сочетается с хроническим эндометритом (ХЭ), при этом у 30% обследуемых зафиксированы бесплодие или повторные неудачи имплантации.

Помимо классического представления об эстрогензависимом патогенезе развития ММ в последние годы не менее значимую роль отводят прогестерону. Эстрогены обеспечивают разрастание клеток миометрия, а прогестерон увеличивает количество митозов в клетках, инициирует продукцию ростовых факторов, стимулирует дифференцировку гладкомышечных структур [5].

Опираясь на мнения зарубежных ученых вследствие гормонально-опосредованных процессов, ММ нередко сопряжена с нарушением рецептивности эндометрия и развитием эндометриальной дисфункции. До настоящего времени дискуссионным остается влияние ММ малых размеров на морфофункциональные изменения слизистой оболочки матки [6, 7].

Одним из современных методов лечения ММ является эмболизация маточных артерий (ЭМА) [8]. Несмотря на то что вопрос о степени влияния ММ на фертильность до сих пор открыт, сведения о репродуктивном здоровье женщин после ЭМА противоречивы: вместе с успешным наступлением и вынашиванием беременности сохраняется процент пациенток с бесплодием вследствие нарушения васкуляризации эндометрия и/или непреднамеренной эмболизации яичников [9, 10].

Сохранность патоморфологической структуры и функциональной активности эндометрия является ключевым фактором в успешной нидации бластоцисты и наступлении беременности [11,12]. В связи с этим подсчет числа рецепторов к стероидным гормонам служит одним из наиболее доступных и достоверных методов в диагностике фертильности — идентификация эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (ER и PR соответственно) в железах и строме слизистой оболочки матки [13, 14].

Половые гормоны влияют не только на выработку эндометриальных рецепторов, но и на образование микроскопических куполовидных выпячиваний на апикальной поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки матки — пиноподий. На сегодняшний день принято выделять развивающиеся, развитые пиноподии в стадии регресса. Развитыми пиноподии считаются в период «окна нидации» — 6—8-й день после свершившейся овуляции — к этому времени функциональные элементы на поверхности люминального эпителия теряют микроворсинки за счет их набухания и слияния между собой, а клетки приобретают булавовидную форму и формируют гладкие выпячивания с сохранением функциональной активности до 48 ч [15]. Современными учеными детерминировано, что при недостаточном количестве клеток, содержащих пиноподии, вероятность наступления беременности снижена или невозможна [16]. В то же время существуют исследования о возможности инвазии эмбриона в эндометрий без визуализируемых цитоплазматических выростов или участки с их незначительным количеством, что ставит под сомнение значимость данного предиктора имплантации [17].

Цель исследования — изучить морфофункциональные изменения эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с миомой тела матки до и после эмболизации маточных артерий.

В проспективное клиническое исследование включено 116 пациенток в возрасте от 26 до 45 лет (средний возраст 38,17±2,48 года) с двухфазным менструальным циклом (МЦ). Всем выполнена ЭМА по поводу ММ на базе гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ №31 им. акад. Г.М. Савельевой» Департамента здравоохранения города Москвы. Обследуемые дали письменное согласие на участие в исследовании, всем была предоставлена информация о методах исследования, протокол одобрен этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Сроки наблюдения составили 2023—2024 гг.

Все пациентки были распределены на 2 группы с учетом топографической локализации миоматозных узлов. В 1-ю группу вошло 54 обследуемых с ММ 2, 2—5 и 3-го типов согласно классификации FIGO, деформировавшими полость матки или прилегавшими к ней; 2-ю группу составили 62 пациентки с ММ 4, 5, 6-го типов, не контактировавшими с полостью матки [18]. В группу сравнения вошло 30 обследованных репродуктивного возраста без гинекологической патологии с нормальным МЦ, проходивших обследование в рамках подготовки к суррогатному материнству и давших добровольное согласие на участие в исследовании.

Основной причиной проведения ЭМА являлась альтернатива применения гистерэктомии у пациенток репродуктивного возраста с симптомной ММ.

Пайпель-биопсию эндометрия осуществляли на 20—24-й день МЦ (6—8-й день после овуляции, окно имплантации) дважды: до ЭМА и через 6—12 мес. после нее. Овуляцию подтверждали при визуализации желтого тела в яичнике на УЗИ, по уровню прогестерона в сыворотке крови. Гистологическую проводку осуществляли в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30 (Leica Microsystems, Германия) с последующей заливкой в парафин на станции Leica EG 1150. Окрашивание гистологических срезов толщиной 4 мкм гематоксилином и эозином проводили в автоматической станции Leica ST 5010. Микроскопию выполняли на триокулярном микроскопе Leica DMLB (окуляры с увеличением в 10 раз) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420. В микропрепаратах осуществляли патоморфологическую оценку эндометрия с учетом стадии и фазы МЦ.

С помощью морфометрического анализа исследовали пиноподии на поверхности апикальной мембраны, определяли их процентное содержание путем подсчета в 10 полях зрения с помощью светового микроскопа Leica DMLB при увеличении в 400 раз. В зависимости от количества куполообразных выпячиваний принято классифицировать на обильные (более 50%), умеренные (20—50%), немногочисленные (менее 20%); по уровню зрелости определяли развивающиеся, зрелые, регрессирующие [11].

Иммуногистохимическая (ИГХ) диагностика подразумевала оценку экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме эндометрия. ИГХ-окрашивание выполнено в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (Ventana Medical Systems, США) с использованием антител: Ventana CONFIRM anti-Progesterone Receptor (PR) (1E2) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с PR-A и PR-B, и Ventana CONFIRM anti-Estrogen Receptor (ER) (SP1) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с ER1. Интерпретацию ИГХ-реакции осуществляли с использованием метода гистологического подсчета HS (Histochemical Score) путем определения числа клеток в 10 полях зрения при увеличении в 200 раз по формуле:

HS=ΣP(i)^.i,

где i — интенсивность окрашивания со значением 0, 1, 2 или 3; P(i) — процент окрашенных клеток для каждой интенсивности (негативная, слабая, умеренная, сильная). Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивали в баллах: 0—10 — отсутствие экспрессии, 11—100 — слабая экспрессия, 101—200 — умеренная, 201—300 — выраженная [15].

Также ИГХ-исследование в среднюю стадию фазы секреции включало оценку провоспалительных маркеров. Степень выраженности ХЭ верифицировали по количеству позитивных иммунокомпетентных клеток (CD138+ и CD56+) в строме эндометрия в поле зрения при увеличении в 400 раз. Оценку экспрессии CD138+ осуществляли с применением антител к CD138 (плазмоциты) CELL MARQUE Mouse Monoclonal Antibody CD138/syndecan-1 (B-A38) (Франция). Референсные значения: отсутствие клеток — норма, единичные клетки — слабовыраженный ХЭ, повышение в 2—3 раза — умеренно выраженный, в 5 раз — выраженный. Для исследования экспрессии CD56+ использовали антитела к CD56 (NK клетки) CELL MARQUE Mouse Monoclonal Antibody CD56 (MRQ-42) (Франция). Критерии диагностики: до 10 клеток — норма, повышение в 2 раза — слабовыраженный ХЭ, в 3 раза — умеренно выраженный, повышение более чем в 4—5 раз — выраженный [19].

Статистическую обработку проводили с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel 365, Statistica 12.0. Изучаемые параметры представлены в виде среднего значения и стандартного квадратичного отклонения (M±SD). Статистическую значимость различий между двумя группами оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном распределении выборки прибегали к непараметрическому критерию Манна—Уитни. Статистические различия между сравниваемыми группами установлены при p≤0,05.

На основании выполненного исследования в 1-й группе до операции верифицировано, что у каждой третьей наблюдаемой морфологическая структура эндометрия, полученного во время предполагаемого «окна нидации», характеризовалась несинхронной секреторной трансформацией: у 11 (20,4%) пациенток эндометрий находился в поздней стадии фазы пролиферации, у 9 (16,7%) — в ранней стадии фазы секреции. Представленные изменения были более выражены у пациенток старше 35 лет.

Была определена недостаточность функции апикальной мембраны к образованию пиноподий на основании метода морфометрии. Развивающиеся немногочисленные пиноподии отмечены у 22 (40,7%) обследованных, которые располагались на 15—17% поверхностного эпителия, у 9 (16,7%) обследованных пиноподии находились на стадии регрессирующих в 25—30% клеток (рис.1, а). Подобная картина свидетельствовала о нарушении своевременного открытия окна имплантации. Наиболее выраженные структурные изменения клеток эпителия эндометрия выявлены у пациенток с ММ 2-го типа — у 10 (18,5%), цитоплазматические выросты не визуализировались. Только у 13 (24,1%) обследуемых пиноподии были зрелые и занимали 50—65% апикальной поверхности.

Рис. 1. Пиноподии в эндометрии у пациенток с интерстициально-субмукозной миомой тела матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — до ЭМА имеются развивающиеся (15—17%) и зрелые пиноподии (20—30%); б — через 6—12 мес. после ЭМА пиноподии не визуализируются. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Согласно ИГХ-анализу ER и PR у всех пациенток установлена положительная ядерная экспрессия, однако имелись различия в количестве положительно окрашенных клеток и интенсивности окрашивания. По всей видимости, ввиду гормонально-зависимой природы формирования ММ достоверно значимые колебания зарегистрированы в железах слизистой оболочки матки у 31 (57,4%) обследуемой как в отношении ER (91,4±13,5), так и PR (39,2±9,4) — в 1,4 и 1,3 раза соответственно при сопоставлении с группой сравнения (рис. 2, а, в). Считается, что длительная повышенная концентрация ER может быть следствием снижения прогестероновой активности, так как одной из функций прогестерона является регуляция выработки ER [20]. Строму принято считать более стабильным компонентом: среди преобладающего большинства уровень ER и PR в ядрах стромальных клеток соответствовал показателям здоровых женщин, лишь у 11 (20,4%) пациенток определено повышение ER (96,4±14,6), однако различия были статистически незначимы (табл. 1).

Рис. 2. Иммуногистохимическая диагностика с антителами к ER и PR у пациенток с интерстициально-субмукозной миомой тела матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — до ЭМА высокий уровень ER в железах и нормальные показатели в строме; б — через 6—12 мес. низкие значения ER в железистых клетках, нормальный уровень стромальных клетках; в — до ЭМА повышенная выработка PR в железах и неизмененная секреция в строме; г — через 6—12 мес. нормальное содержание PR в железистом компоненте слизистой оболочки матки. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Таблица 1. Уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с миомой тела матки до ЭМА

Примечание.Здесь и в табл. 2: * — различия между изучаемыми параметрами статистически значимы (p≤0,05).

В рамках диагностики ХЭ в стадию секреции наиболее значима экспрессия CD138. У каждой третьей пациентки зафиксировано до 5 плазмоцитов в поле зрения (3,7±2,6 клетки), что было сопоставимо с умеренно выраженным ХЭ, у каждой четвертой — до 8—9 клеток (7,4±2,2) приравнивалось к выраженному ХЭ (рис. 3, а, в).

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование с антителами к CD138 и CD56 у пациенток с интерстициально-субмукозной миомой тела матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — умеренное увеличение экспрессии CD138 до ЭМА; б — через 6—12 мес. экспрессия CD138 соответствует выраженному воспалению; в — экспрессия CD 56 до ЭМА; г — через 6—12 мес. экспрессия CD56+ соответствует выраженному ХЭ. Иммуногистохимическая реакция; ×200.

Не менее важными маркерами воспаления принято считать избыточное количество NK-клеток (натуральные киллеры), которые отвечают за выработку антигена CD56 [21]. Мы выявили достоверные различия в отношении их числа: у 16 (29,6%) пациенток идентифицировано увеличение в 2,4 раза (24,7±3,1 клетки), у 12 (22,2%) обследованных — более чем в 3,5 раза в сравнении с параметрами группы сравнения (36,3±2,8 клетки), что указывало на несостоятельность «окна нидации» и наличие воспаления (см. рис. 3). Каждой второй из данных пациенток была выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки по поводу патологии эндометрия в анамнезе. Мы не зафиксировали достоверно значимых различий между степенью ХЭ и выраженностью субмукозного компонента ММ.

Через 6—12 мес. после ЭМА среди большинства пациенток определено ухудшение морфофункциональных изменений эндометрия: поздняя стадия фазы пролиферации выявлена у 15 (27,8%) обследованных, ранняя стадия фазы секреции — у 23 (42,6%) пациенток, у остальных слизистая оболочка матки была характерна для середины секреторной фазы. Отсутствие корреляции с днем овариального цикла зафиксировано у каждой второй пациентки с ММ 2-го типа и каждой третьей с ММ 2—5-го типа.

Установлена тенденция к снижению доли процентного содержания зрелых пиноподий: многочисленные цитоплазматические выросты выявлены лишь у 9 (16,7%) пациенток на 55—70% площади апикальной мембраны. У 18 (33,3%) женщин куполообразные выпячивания идентифицированы как развивающиеся умеренные и немногочисленные, у 10 (18,5%) строение клеток опережало день МЦ и соответствовало стадии регресса. У каждой третьей наблюдаемой пиноподии отсутствовали (рис. 1, б).

Уровень секреции рецепторов к половым гормонам отличался значительным снижением, преимущественно изменения наблюдались в железах эндометрия (табл. 2). У 28 (51,9%) женщин обнаружено уменьшение ER (68,7±12,9) и PR (28,4±10,6) в 1,6 и 1,7 раза соответственно по сравнению с данным на предоперационном этапе, что косвенно указывало на обеднение васкуляризации после ЭМА и нарушение способности эндометрия к формированию рецепторов (см. рис. 2, б, г) [22]. В стромальном компоненте показатели были сопряжены с таковыми у здоровых женщин, только у 7 (12,9%) зарегистрировано незначительное снижение PR (237,9±15,8).

Таблица 2. Уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с миомой тела матки через 6—12 мес. после ЭМА

Степень ХЭ зависела главным образом от расположения миоматозного узла: чем выраженнее был субмукозный компонент, тем более негативный опосредованный эффект ЭМА оказывала на эндометрий. Детерминировано увеличение популяции CD138+ и CD56+ в сравнении с предыдущими показателями: в 1,5 и 1,3 раза у 19 (35,2%) обследованных — 5,5±2,0 и 33,6±4,2 клетки соответственно; в 1,4 раза у 13 (24,1%) — 10,3±1,9 и 52,2±3,3 клетки, ассоциировано с выраженным ХЭ (см. рис. 3, б, г).

Патоморфологическое исследование образцов эндометрия во 2-й группе до хирургического лечения зафиксировало, что аспирационная биопсия среди преобладающего числа обследуемых (51, или 82,3%) была проведена в среднюю стадию фазы секреции, у 11 (17,7%) пациенток определялась ранняя стадия фазы секреции.

Морфометрическая оценка свидетельствовала, что у большинства наблюдаемых (49, или 79,1%) превалировали зрелые пиноподии в 75—85% клеток апикальной мембраны (рис. 4, а). Несмотря на задержку фазового перехода эндометрия, у остальных пациенток аналогично визуализировались пиноподии, которые соответствовали морфологической характеристике развивающихся и располагались на 40—45% площади поверхностного эпителия.

Рис. 4. Пиноподии на поверхности эпителия у пациенток с интерстициально-субсерозной миомой матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — до операции визуализируются многочисленные развитые пиноподии (55—70%); б — через 6—12 мес. после операции определяются куполообразные выросты в 75—85% клеток. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Детальная диагностика концентрации ER и PR в строме и железах эндометрия указывала на повышенный (в 1,2 раза) уровень рецепторов к эстрогену (84,9±7,6) и прогестерону (33,6±10,5) в ядрах эпителиоцитов маточных желез у 27 (43,5%) обследованных в сопоставлении с группой сравнения (рис. 5, а, в). Индикаторы в стромальном компартменте не обладали статистической значимостью среди всех пациенток (см. табл. 1).

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование с антителами к ER и PR у пациенток с интерстициально-субсерозной миомой матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — до ЭМА повышенная концентрация ER в железах и нормальный уровень в строме; б — нормальные значения ER в железистых и стромальных клетках через 6—12 мес.; в — до ЭМА повышенная экспрессия PR в железах и неизмененная секреция в строме; г — нормальное содержание PR в железистом и стромальном компонентах эндометрия через 6—12 мес. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

У 50 (80,6%) пациенток визуализировались единичные плазматические клетки (1—2), у 12 (19,4%) уровень CD138+ свидетельствовал о слабовыраженном ХЭ (2,9±1,8 клетки). Содержание иммунокомпетентных клеток CD56+ не превышало пороговые значения и составило 7,9±8,2 клетки (рис. 6). Только у десяти (16,2%) обследованных было отмечено повышение в 2,4 раза (24,5±10,3 клетки), все наблюдаемые были старшего репродуктивного возраста с внутриматочными вмешательствами в истории заболевания.

Спустя 6—12 мес. после ЭМА достоверно значимых различий в морфофункциональных изменениях эндометрия не получено, у 47 (75,8%) пациенток слизистая оболочка матки соответствовала изучаемой фазе МЦ. У 9 (14,6%) обследованных функциональный слой был характерен для поздней стадии фазы пролиферации, у 6 (9,6%) — для ранней стадии фазы секреции, отсутствие корреляции преобладало среди пациенток с ММ 4-го типа — 10 (16,2%).

Процентный анализ числа клеток, на поверхности которых определялись пиноподии, установил снижение их плотности, однако закономерность не достигала статистически значимого уровня. Формирование многочисленных развитых цитоплазматических выростов отмечено у 45 (72,6%) пациенток, они занимали 55—60% эпителия. Развивающиеся пиноподии на 40—45% клеток обнаружены у 12 (19,4%) обследованных, у 5 (8%) булавовидные выпячивания не диагностировались, что, вероятно, сопряжено с нарушенной рецептивностью эндометрия и, следовательно, сниженной вероятностью благополучного наступления беременности (см. рис. 4, б).

ИГХ-верификация рецепторов к стероидным гормонам демонстрировала уменьшение степени активности экспрессии искомых в железах эндометрия, полученные результаты приближались к маркерам здоровых женщин из группы сравнения (см. табл. 2). Лишь у 12 (19,4%) обследованных сохранялась повышенная выработка ER (78,9±10,6), что было свойственно для пациенток с ММ 4-го и 5-го типов. В ядрах стромальных клеток значения оставались стабильными у всех наблюдаемых (см. рис. 5, б, г).

Интенсивность воспалительного процесса не имела динамических изменений, содержание CD56+ (NK-клеток) в эндометрии равнялось 8,9±10,6 клетки, CD138+ (плазматические клетки) не визуализировались (см. рис. 6). В то же время у 11 (17,7%) обследованных уровень CD56+ был увеличен в 1,3 раза по сравнению с ранее вычисленными параметрами (27,8±9,8 клетки), число CD138+ достигало до 4—5 клеток в поле зрения, что, возможно, связано с нарушением кровоснабжения сосудов, питающих эндометрий, в ходе ЭМА.

Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование с антителами к CD138 и CD56 у пациенток с интерстициально-субсерозной миомой матки в среднюю стадию фазы секреции.

а — до ЭМА обнаружены единичные CD138+ клетки; б — через 6—12 мес. плазматические клетки отсутствовали; в — до ЭМА единичные CD 56+ клетки; г — через 6—12 мес. уровень CD56+ соответствовал слабовыраженному воспалению. Иммуногистохимическая реакция, × 200.

Миома матки оказывает негативный эффект на морфофункциональные изменения эндометрия. Проведенный комплексный патоморфологический анализ выявил изменения в эндометрии в виде высокого содержания ER и PR в железистых структурах слизистой оболочки матки как при интерстициально-субмукозной, так и при интерстициально-субсерозной ММ, в то же время доля значимости воздействия была выше при расположении узла непосредственно у полости матки вследствие выраженного эстрогенового влияния.

Эстрогены и их рецепторы играют ключевую роль в патогенезе ММ различной локализации, что, в свою очередь, служит причиной развития иных аномальных механизмов в органах малого таза, а суммарное воздействие факторов определяет полиэтиологичность инфертильности [5]. Персистирующая локальная гиперэстрогения вне зависимости от деформации полости матки с течением времени может приводить к гиперпластическим процессам и воспалению, способствуя формированию эндометриальной дисфункции [23, 24]. В нашем исследовании в соответствии с величиной концентрации CD138+ и CD56+ клеток ХЭ идентифицирован у каждой второй и шестой наблюдаемых с ММ 2, 2—5, 3-го и 4—6-го типов соответственно. Структурной особенностью являлась неравномерность строения эндометрия с чередованием участков атрофии, полипоза и фиброза, что связано с повышенной экспрессией ER и снижением или нормальной секрецией PR.

Через 6—12 мес. после ЭМА установлена тенденция к уменьшению способности эндометрия к выработке рецепторов к половым гормонам ввиду снижения системных гормональных эффектов. Однако среди пациенток с субмукозным компонентом ММ обнаружен более значимый сдвиг, количество рецепторов не достигало пороговых значений у здоровых женщин. Преобладание дефицита рецепторов в поверхностных и железистых клетках слизистой оболочки матки у обследуемых с субмукозным расположением узлов, вероятно, обусловлено более существенным ухудшением кровоснабжения как самого узла, так и эндометрия после ЭМА в отличие от пациенток с интерстициально-субсерозной ММ, где воздействие на васкуляризацию эндометрия было минимальным [6, 25].

Отмечены отрицательное влияние ММ с субмукозным компонентом на образование зрелых пиноподий и низкая возможность поверхностного эпителия к их формированию после ЭМА. Определялись немногочисленные развивающиеся выросты или их полное отсутствие, что указывает на недостаточность перфузии, несостоятельность «окна нидации» и диктует необходимость дальнейшего динамического мониторинга с целью верификации сроков восстановления. При ММ 4, 5, 6-го типов значимых структурных изменений апикальной мембраны эпителиоцитов эндометрия выявлено не было как до, так и после ЭМА, в подавляющем большинстве визуализировались обильные развитые цитоплазматические выросты.

Важным критерием диагностики фертильных исходов у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы тела матки, служит комплексная клинико-морфологическая оценка эндометрия на основе результатов гормонального и клинического обследования. Наличие миоматозных узлов с субмукозным компонентом характеризуется признаками хронического воспаления, нарушением созревания пиноподий, возрастанием интенсивности секреции ER в ядрах эпителиоцитов маточных желез, при этом последующая операция может усугублять степень выраженности обнаруженных изменений. При сохранении сниженных показателей спустя год после ЭМА рекомендована консультация репродуктолога.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михалева Л.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г.

Сбор и обработка материала — Кудимова М.А., Есипова И.А., Михалев С.А., Грачева Н.А.

Статистическая обработка данных — Кудимова М.А.

Написание текста — Кудимова М.А., Есипова И.А.

Редактирование — Михалева Л.М., Краснова И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicting interests.