Введение

Наблюдаемая тенденция отсроченного материнства приводит к увеличению спроса на программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин старшего репродуктивного возраста (advanced maternal age — AMA). Несмотря на их широкое применение и относительно высокую эффективность, это остается сложной задачей для врачей, специализирующихся на проблемах лечения бесплодия. Многочисленные исследования свидетельствуют о значительном снижении частоты живорождения у женщин в возрасте в старше 40 лет — 13,2% по сравнению с пациентками моложе 35 лет — 55,1% [1—5].

Современные социальные тенденции, связанные с отсрочкой рождения первого ребенка до более позднего возраста, наблюдаются по всему миру, что приводит к увеличению среднего возраста рожениц. У женщин старшей возрастной группы в результате физиологических и функциональных изменений наблюдается снижение качества и количества яйцеклеток, увеличивается количество хромосомных аномалий, что негативно отражается на имплантации, приводит к увеличению риска выкидышей и снижению живорождения [6—9]. Использование продленного культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты, особенно в группе женщин в возрасте 40+ лет, позволяет отобрать лучшие эмбрионы для переноса и криоконсервации, так как они обладают более высокой вероятностью имплантации по сравнению эмбрионами ранних стадий дробления. Однако снижение овариального резерва у большинства возрастных пациенток сопровождается слабым ответом на стимуляцию яичников, что приводит к меньшему количеству эмбрионов для продленного культивирования, повышает риск остановки в развитии и отмену переноса эмбрионов (ПЭ) [10]. Криоконсервация эмбрионов у пациенток старшей возрастной группы в программах ВРТ зачастую может сопровождаться биопсией с последующим преимплантационным генетическим тестированием анеуплоидий (ПГТ-А), поскольку частота хромосомных аномалий на стадии бластоцисты может варьировать от 30 до 85% [11, 12]. С увеличением возраста женщины происходят естественные изменения гормонального фона, в результате которых под воздействием эндокринных и физиологических факторов снижается качество получаемых ооцитов, что негативно отражается на эффективности таких программ [2, 5]. Эти изменения в свою очередь оказывают влияние на процессы фолликулогенеза, созревания яйцеклеток и течения мейоза, которые сопровождаются некорректным расхождением хромосом и увеличением количества хромосомных аномалий. Исследования показывают, что после 40 лет около 80% ооцитов могут быть анеуплоидными [6, 7, 10, 13].

Современные технологические разработки и инновации, такие как использование инкубаторов time lapse с искусственным интеллектом (Artificial intelligence — AI), неинвазивный пренатальный тест (Noninvasive prenatal screening — NIPS), митохондриальная заместительная терапия (Mitochondrial replacement therapy — MRT) и внедрение витрификации эмбрионов и ооцитов, способствуют повышению шансов на успешную имплантацию и увеличению частоты живорождения. Однако дискуссионными остаются вопросы: когда предпочтительнее проводить перенос эмбрионов в свежих программах или криоцклах и какое количество эмбрионов является оптимальным для переноса, учитывая возрастные изменения женщин? Результаты исследований в данной области достаточно противоречивы. Одни авторы свидетельствуют о более высоком весе детей при рождении в результате переноса размороженных эмбрионов (ПРЭ) в сравнении с переносом «свежих» эмбрионов, в то время как другие сообщают, что ПРЭ может сопровождаться увеличением ранних потерь беременности и снижением частоты живорождения по сравнению с переносом «свежих» эмбрионов в программах ВРТ [2, 5].

Научные исследования, проведенные в области репродуктивной медицины, указывают на ряд преимуществ криоконсервации эмбрионов в программе ВРТ по сравнению с традиционным переносом эмбриона в протоколе. Криоконсервация позволяет избежать использования высоких доз гормонов для стимуляции яичников, что может негативно сказываться на рецептивности эндометрия [13]. В некоторых публикациях отмечается увеличение показателя частоты наступления клинической беременности (ЧКБ) при проведении программ ПРЭ по сравнению с переносом «свежих» эмбрионов [14—17]. Однако результаты крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований весьма неоднозначны. Не выявлены статистически значимые различия в показателях пролонгирующей беременности и живорождения между этими группами. Предполагается, что снижение показателей результативности после переноса эмбрионов в цикле может быть связано с более высокими уровнями прогестерона в крови и тонким эндометрием, в то время как эти факторы не оказывают влияния на успешность программ ПРЭ [15—18].

Для оценки и выбора оптимальной стратегии необходимо проведение сравнительных исследований результатов переноса после циклов заморозки и переноса «свежих» эмбрионов у женщин старше 40 лет. В целом обобщенные результаты указывают на то, что программы ВРТ, особенно с использованием размороженных эмбрионов, могут быть более успешными с точки зрения беременности и перинатальных исходов, поэтому их все чаще применяют в клинической практике [8, 9].

Современные достижения в области ВРТ, в частности продленное культивирование и витрификация эмбрионов, способствуют повышению показателей живорождения (Life birth rate — LBR). Особенную значимость приобретает выбор одного эмбриона на перенос (Single embryo transfer — SET), что способствует снижению частоты наступления многоплодной беременности. Это имеет критическое значение для женщин старше 40 лет, проходящих программы ВРТ, в связи с повышенным риском акушерских и неонатальных осложнений, ассоциированных с возрастом матери. Данные некоторых исследований свидетельствуют, что частота многоплодных родов достаточно высока и составляет около 28% у женщин в возрасте 38—40 лет, если выполняется перенос двух эмбрионов (Double embryo transfer — DET) и остаются дополнительные эмбрионы для криоконсервации, поэтому для данной категории пациенток перенос одного эмбриона представляется наиболее привлекательным вариантом. Однако согласно исследованиям других авторов, с увеличением возраста женщины риск многоплодной беременности снижается. Это напрямую коррелирует с увеличением генетических аномалий в ооцитах и, как следствие, в эмбрионах, что снижает их способность к имплантации [19, 20].

В связи с этим важным аспектом становится поиск баланса между эффективностью достижения беременности и риском многоплодной беременности для женщин в возрасте 40 лет и старше, участвующих в программах ВРТ. Необходимы исследования, чтобы определить оптимальные стратегии для этой группы пациенток. Проведение анализа результатов программ ВРТ и внедрение современных методов, включая продленное культивирование до стадии бластоцисты и инкубаторы time lapse, позволяют разработать алгоритм для отбора более жизнеспособных и генетически нормальных эмбрионов, что имеет большое значение для увеличения эффективности ВРТ у женщин старшего возраста. Таким образом, анализ результатов проведенных программ, разработка и применение современных технологий и методов, включая витрификацию, продленное культивирование до стадии бластоцисты и инкубаторы time lapse, даст возможность увеличить вероятность отбора более жизнеспособных и генетически нормальных эмбрионов и разработать алгоритм для ведения пациенток старшей возрастной группы. Это имеет большое значение для повышения эффективности ВРТ.

Цель исследования — сравнить клинические результаты при переносе «свежих» и размороженных эмбрионов после программ экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) из собственных ооцитов у женщин старше 40 лет. Проанализировать исходы ВРТ и связь с возрастом женщины в результате переноса одной (SET) или двух (DET) собственных «свежих» или размороженных бластоцист.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное рандомизированное неконтролируемое исследование. В соответствии с поставленной целью проанализированы клинические и лабораторные данные 406 пар после программ ЭКО/ИКСИ и 347 пар после программы ПРЭ с использованием собственных ооцитов. Пациенты в возрасте от 40 до 46 лет с диагнозом «бесплодие» проходили лечение с января 2010 г. по декабрь 2021 г. в ТОО «Институт репродуктивной медицины» (Алматы, Республика Казахстан).

Анализ в группах

Для проведения данного анализа пациентки разделены на группы в соответствии с возрастом (40, 41, 42, 43, 44, ≥45 лет) и количеством перенесенных эмбрионов: перенос одной или двух «свежих» бластоцист на 5-й день развития в протоколах ЭКО/ИКСИ по сравнению с переносом соответствующего количества бластоцист в программе ПРЭ. Проведен анализ клинической эффективности программ SET/DET при переносе на 5-й день развития «свежих» или размороженных эмбрионов после программ ЭКО/ИКСИ с собственными ооцитами у женщин старшего репродуктивного возраста. В рамках проведения данного исследования проанализированы следующие параметры: ЧКБ на перенос, частота имплантации на 12-й неделе гестации (ЧИ), потери беременности, частота многоплодных родов и частота живорождения.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациентки с диагнозом «бесплодие», связанное с трубно-перитонеальным фактором, мужским фактором, сочетанным фактором, а также «идиопатическое бесплодие», возраст женщин от 40 лет на момент прохождения 1-й или 2-й программы ЭКО/ИКСИ с использованием собственных ооцитов.

Критерии исключения: использование донорских ооцитов и донорской спермы, циклы с суррогатным материнством, программы с переносом эмбрионов после ПГТ-А, циклы, в которых переносили бластоцисты, замороженные на 5-й и 6-й дни одновременно, а также программы, в которых переносили одновременно морулы или ранние бластоцисты вместе с экспандированными бластоцистами.

Оплодотворение и культивирование эмбрионов

Стимуляцию яичников проводили по стандартным схемам: применяли длинные и короткие протоколы с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или короткие протоколы с антагонистами ГнРГ, в которых применяли обычные стартовые и курсовые дозы гонадотропинов в соответствии с фолликулярным резервом и возрастом. В качестве триггера овуляции назначали хорионический гонадотропин человека (ХГч), рекомбинантный ХГч или аналог ГнРГ.

Рост фолликулов контролировали с помощью вагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Трансвагинальную пункцию фолликулов проводили спустя 36—38 ч после введения триггера ХГч. На всех этапах эмбриологического протокола работа с ооцитами и эмбрионами проводилась с использованием линейки сред ORIGIO («ORIGIO A/S», Дания). В зависимости от истории болезни пациентов оплодотворение проводили методом ЭКО/ИКСИ спустя 3±1 ч после забора комплексов ооцит—кумулюс. Использование классического метода ЭКО проводили при нормозооспермии и умеренной патозооспермии. Критериями, по которым эякулят считали пригодным для ЭКО, являлись количество подвижных сперматозоидов в нативном эякуляте и концентрация в обработанной сперме прогрессивно-подвижных (>5 млн/мл) морфологически нормальных сперматозоидов. Оплодотворение метом ИКСИ выполняли при следующих критериях: количество морфологически нормальных прогрессивно-подвижных сперматозоидов в обработанном эякуляте <5 млн/мл; морфологически нормальных сперматозоидов в образце <4%; концентрация и морфология сперматозоидов в обработанном образце близки к нижней границе норм; небольшое количество полученных яйцеклеток (менее четырех); отсутствие или низкая частота оплодотворения в предыдущей программе ЭКО; бесплодие неясного генеза. Оплодотворение методом ИКСИ проводили в манипуляционной среде на инвертированном микроскопе Olympus IX73 («Olympus Corporation», Япония).

Оценка качества и перенос эмбрионов

Через 16—18 ч после инсеминации/инъекции оценивали оплодотворение, и зиготы, которые имели 2 пронуклеуса и 2 полярных тела, культивировали до 5-х суток в группах с использованием линейки сред ORIGIO («ORIGIO A/S», Дания) в миниинкубаторах Planer («Planer Limited», Великобритания) в газовой фазе 6,0% CO₂, 5% O₂ и 89% N₂. Качество бластоцист оценивали на пятый день развития по классификации D. Gardner, которая учитывает степень экспансии, качество внутриклеточной массы (ВКМ) и трофэктодермы (ТЭ) [4]. Перед проведением переноса всем «свежим» и размороженным эмбрионам выполняли процедуру вспомогательного хэтчинга, используя лазер RI Saturn 5 Active («Research Instruments Limited», Великобритания). Перенос «свежих» и размороженных эмбрионов в полость матки проводили в среде UTM («ORIGIO A/S», Дания) под контролем УЗИ.

Витрификация и размораживание бластоцист

Витрификацию бластоцист проводили на 5-е сутки, используя наборы Cryotop Vitrification Kit VT801 («Kitazato Corporation», Япония) и открытые носители типа Cryotop («Kitazato Corporation», Япония). На каждый носитель помещали одну или две бластоцисты. Размораживание бластоцист проводили утром в день переноса, используя среды Oocyte/Embryo Thawing Media VT602 («Kitazato Corporation», Япония). В течение 2 ч размороженные бластоцисты культивировали в миниинкубаторах Planer («Planer Limited», Великобритания) в газовой фазе 6,0% CO₂, 5% O₂ и 89% N₂ в каплях среды ORIGIO под минеральным маслом («ORIGIO A/S», Дания). Выживаемость и качество бластоцист после размораживания оценивали через 2 ч после реэкспандирования.

Программа переноса размороженных эмбрионов проводилась в естественных и модифицированных циклах. Подготовка к ПРЭ в естественном цикле включала в себя мониторинг овуляции начиная с 1-го дня нового менструального цикла. Использовались следующие методы: измерение базальной температуры, домашние тесты на овуляцию и регулярное УЗИ. Ультразвуковой мониторинг позволял отслеживать рост доминантного фолликула, при достижении фолликулом размера 17—20 мм начинался мониторинг уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ). При необходимости проводилось дополнительное лабораторное определение уровней гормонов в крови. Одновременно с мониторингом овуляции проводилась ультразвуковая оценка эндометрия для установления его оптимальной толщины (7—14 мм) и структуры для имплантации. После фиксации пикового значения ЛГ через 5—7 дней осуществляли ПРЭ в полость матки.

В ановуляторных циклах использовалась гормональная стимуляция с помощью эстрадиола и прогестерона. Прием препаратов эстрадиола начинался со 2-го или 3-го дня менструального цикла и продолжался в течение цикла, помогая стимулировать рост эндометрия, подготавливая его для имплантации эмбриона. Проводился мониторинг толщины эндометрия. Когда толщина эндометрия составляла ≥8 мм, начинался вагинальный прием прогестерона для поддержки эндометрия в оптимальном состоянии, необходимом для успешной имплантации эмбриона и поддержания последующей беременности. Женщины обеих групп получали поддержку лютеиновой фазы ежедневным пероральным приемом эстрадиола и вагинального прогестерона (у беременных эта поддержка продолжалась до 7 нед беременности). Анализ на ХГч проводили после переноса эмбрионов на 14-й день. При положительном результате ХГч+ проводили УЗИ матки для визуализации плодного яйца и подтверждения клинической беременности на 7-й и 12-й неделях беременности.

Статистический анализ

Анализ и статистическая обработка данных выполнены с использованием программы статистического анализа Statistica v.10.0 для Windows. Оценку статистической значимости различий между двумя параметрическими выборочными распределениями (у выборок разного объема) выполняли с помощью стандартных методов вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Имеющиеся различия частот в сравниваемых совокупностях для анализируемого признака при парных сравнениях считали статистически значимыми при пороговом уровне p≤0,05. Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Объектами данного ретроспективного исследования были медицинские карты пациентов, а также данные медицинской информационной системы «Medialog».

Основные результаты исследования

Сравнение клинических результатов программ ВРТ с собственными ооцитами после переноса одного «свежего» и размороженного эмбриона у пациенток разных возрастных групп представлено в табл. 1. При анализе данных не наблюдалось статистически значимых различий по показателям ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации, потери беременности и частоте живорождения при увеличении репродуктивного возраста женщин после переноса одной собственной бластоцисты в «свежих» протоколах и программах ПРЭ (p>0,05). Результаты переноса собственных «свежих» бластоцист или ПРЭ не выявили увеличения между двумя выборочными распределениями в потерях беременности у женщин старше 40 лет (p>0,05). В циклах ВРТ с собственными ооцитами после переноса одного «свежего» и размороженного эмбриона у пациенток разных возрастных групп (40, 41, 42, 43, 44 и ≥45) многоплодных родов не было.

Таблица 1. Клинические результаты программ ВРТ с собственными ооцитами при переносе одного «свежего» и размороженного эмбриона у пациенток разных возрастных групп

Примечание. ЭКО/ИКСИ — экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; ПРЭ — перенос размороженных эмбрионов; ЧКБ/ET — частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона; ЧИ 12 нед. гест. — частота имплантации на 12-й неделе гестации.

После переноса двух «свежих» бластоцист в протоколах ЭКО/ИКСИ и программах переноса размороженных эмбрионов из собственных ооцитов у женщин с увеличением репродуктивного возраста не наблюдалось статистически значимого (p>0,05) увеличения между двумя параметрическими выборочными распределениями в ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации, потерями беременности и частоте живорождения (табл. 2).

Таблица 2. Клинические результаты переноса двух «свежих» и размороженных эмбрионов после программ ВРТ из собственных ооцитов у пациенток разных возрастных групп

Примечание. ЭКО/ИКСИ — экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; ПРЭ — перенос размороженных эмбрионов; ЧКБ/ET — частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона; ЧИ 12 нед. гест. — частота имплантации на 12-й неделе гестации.

При сравнении переносов двух «свежих» бластоцист в циклах ЭКО/ИКСИ и программах ПРЭ из собственных ооцитов многоплодные роды были только у женщин в возрасте 40 лет и 41 года. Анализ частоты многоплодия родов у женщин 40 лет и 41 года при переносе «свежих» собственных эмбрионов (3,4 (1/29) и 7,7 (1/13)% соответственно, p=0,24) не выявил статистически значимого увеличения при ET двух бластоцист как в группе, так и при сравнении с результатами переносов в программах ПРЭ из собственных ооцитов (28,5 (2/7) и 7,1 (1/14)% соответственно, p=0,27). После DET частота многоплодных родов у женщин 40 лет была выше в программах ПРЭ по сравнению с переносом двух «свежих» бластоцист в протоколах ЭКО/ИКСИ (28,5 и 3,4% соответственно, p=0,388), но не достигала статистически значимого увеличения. У пациенток возрастных групп 42, 43, 44 и ≥45 лет после переноса двух бластоцист в циклах ЭКО/ИКСИ и программах ПРЭ из собственных ооцитов многоплодных родов не было.

Сравнение результатов эффективности программ ЭКО/ИКСИ после переноса одной (SET) или двух (DET) собственных бластоцист у женщин старше 40 лет представлено в табл. 3. Анализ результатов переноса «свежих» собственных эмбрионов выявил статистически значимое увеличение при ET двух бластоцист по сравнению с переносом одной в ЧКБ и ЧИ на 12-й неделе гестации (37,2 и 20%; 15,4 и 10% соответственно, p<0,05) только в группе женщин 40 лет. У женщин этой группы наблюдалось статистически значимое увеличение ранних потерь беременности после переноса одной (SET) собственной бластоцисты по сравнению с группой, где на перенос выбирали две (DET) бластоцисты: 50 и 17,1% соответственно (p<0,01). Частота живорождения у пациенток в 40 лет после переноса DET была выше по сравнению с группой SET и составила 30,8 и 10% соответственно (p<0,001).

Таблица 3. Эффективность программ ЭКО/ИКСИ после переноса одного (SET) или двух (DET) собственных эмбрионов у женщин старше 40 лет

Примечание. ЭКО/ИКСИ — экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; ЧКБ/ET — частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона; ЧИ 12 нед. гест. — частота имплантации на 12-й неделе гестации.

У пациенток возрастных групп 41, 42, 43, 44 и ≥45 лет после переноса одной или двух собственных бластоцист в циклах ЭКО/ИКСИ не наблюдалось различий (p>0,05) в показателях ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации, потерях беременности и частоте живорождения (см. табл. 3).

Анализ эффективности переноса одной или двух бластоцист из собственных ооцитов в программах ПРЭ у женщин старше 40 лет представлен в табл. 4. У пациенток разных возрастных групп (40, 41, 42, 43, 44 и ≥45 лет) не наблюдалось статистически значимых различий в показателях ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации, потери беременности и частоте живорождения с увеличением репродуктивного возраста женщин после переноса одной (SET) или двух (DET) собственных бластоцист в программах ПРЭ (p>0,05).

Таблица 4. Эффективность переноса одного (SET) или двух (DET) размороженных эмбрионов после программ ЭКО/ИКСИ из собственных ооцитов у женщин старше 40 лет

Примечание. ЭКО/ИКСИ — экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; ET — перенос эмбриона; ЧКБ/ET — частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона; ЧИ 12 нед. гест. — частота имплантации на 12-й неделе гестации.

Обсуждение

Информация о сравнительной эффективности программ при переносе собственных замороженных и «свежих» эмбрионов у женщин старшего репродуктивного возраста ограничена, и этот вопрос остается актуальным для дальнейших исследований. При сравнении результатов переноса «свежих»и замороженных бластоцист показано, что перенос экспандированных бластоцист 6-го дня в циклах заморозки/разморозки приводит к увеличению частоты живорождения по сравнению с переносом «свежих» медленно растущих эмбрионов 5-го дня. Более низкий показатель LBR является результатом асинхронности эмбрион-эндометрий в свежих циклах, в связи с этим рекомендуется замораживать все медленно растущие эмбрионы, достигающие стадии экспандированной бластоцисты на 6-й день, и переносить их в последующих замороженных циклах [21].

Перенос эмбрионов в программах ПРЭ показывает более высокие показатели имплантации и наступления беременности по сравнению с переносом эмбрионов в циклах ЭКО/ИКСИ. Программа переноса замороженных эмбрионов позволяет увеличить шансы на успешную беременность, так как размороженные эмбрионы могут быть перенесены в оптимальное время для эндометрия, позволяющее: увеличить вероятность успешной имплантации и беременности; минимизировать риск, связанный с гиперстимуляцией яичников; улучшить синхронизацию между эмбрионом и эндометрием с связи с выбором оптимальной фазы для более благоприятных условий имплантации; сохранить высокое качество эмбрионов после размораживания, так как процесс заморозки и разморозки эмбрионов все более совершенствуется; минимизировать риск многоплодных беременностей путем переноса одного эмбриона в циклах ПРЭ [22].

A. Kotlyar и соавт. отмечали, что в программах ПРЭ наблюдается более высокая вероятность живорождения по сравнению с переносом в проведенном цикле ВРТ, OR 2,0 (95% CI 1,96—2,11, p<0,001). В исследуемых возрастных группах (<35, 35—37, 38—40, 41—42, >42 лет) частота живорождения была выше во всех категориях при ПРЭ и постепенно увеличивались до 42 лет, а затем начинала снижаться [23]. Отмечено, что с увеличением возраста женщины наблюдались более высокие показатели имплантации и ЧКБ при переносе размороженных эмбрионов по сравнению с переносом «свежей» бластоцисты. Предполагается, что пациенткам в данном исследовании перенесены эмбрионы хорошего качества при оптимальных физиологических условиях, что потенциально могло способствовать повышению рецептивности эндометрия, имплантации, плацентации и росту плода, а это в свою очередь привело к более благоприятным неонатальным исходам, чем при переносе «свежих» эмбрионов [4, 24].

Полученные нами результаты, наоборот, не показали статистически значимого увеличения ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации и частоты живорождения у женщин старше 40 лет после переносов «свежих» собственных бластоцист по сравнению с переносом размороженных эмбрионов.

В последние годы наблюдается увеличение количества программ ПРЭ по всему миру. Этот тренд связан с переходом к переносу одного эмбриона (SET), внедрением метода витрификации и ПГТ-А. Предполагается, что у женщин, обладающих замороженными эмбрионами, есть более благоприятный прогноз на рождение здорового ребенка в рамках программ ПРЭ, что способствует снижению риска неблагоприятных исходов. Поэтому проведение программ ПРЭ может способствовать снижению риска неблагоприятных исходов при рождении для женщин старше 40 лет [2, 25].

В нашей предыдущей работе прослеживается четкая взаимосвязь между увеличением репродуктивного возраста женщин при проведении циклов ВРТ со своими ооцитами и значительным снижением репродуктивного потенциала [26]. С увеличением репродуктивного возраста женщин снижается (p<0,001) доля программ с криоконсервацией бластоцист (4,3% в группе 43—46 лет и 33,3% в группе 40—42 лет соответственно). При ПЭ на 5-е сутки наблюдается снижение (p<0,01) ЧКБ в группе женщин 40—42 лет по сравнению с пациентками 43—46 лет с 32,3 до 8,7% соответственно. Частота имплантации на 7-й и 12-й неделях гестации у пациенток в возрасте 40—42 лет была выше (p<0,01 и p<0,001) по сравнению с женщинами 43—46 лет и составила 21,3 и 14%; 5,7 и 2,8% соответственно. Живорождение в программах ЭКО/ИКСИ у пациенток 40—42 лет со своими ооцитами было выше (p<0,01) по сравнению с группой пациенток 43—46 лет (22,6 и 4,3% соответственно).

В работе S. Sunderam и соавт. у женщин старше 40 лет со своими ооцитами наблюдается снижение ЧКБ и живорождения. В возрасте 40 лет, ЧКБ — 23%, живорождение — 16%, а среди женщин старше 44 лет данные показатели составили — 3 и 1%, соответственно [3]. Сообщается, что ЧКБ у женщин в программах ВРТ зависит от возраста и колеблется в пределах 32% в возрасте 35—39 лет и 17% — 40—46 лет. По данным L. O’Shea и соавт., статистически значимое снижение ЧКБ и увеличение частоты ранних потерь беременности до 12 нед наблюдается у женщин 40—42 лет с частотой потерь беременности 34,2%, с увеличением до 56,2% в 43—45—лет [27]. Сообщается о снижении частоты живорождения с увеличением возраста женщин: от 15% в 40 лет до 1% в возрастной группе старше 40 лет [2, 27, 28].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на сопоставимые показатели переноса морфологически хороших эмбрионов во всех исследуемых возрастных группах, наблюдается снижение LBR в зависимости от возраста: 51, 43, 41, 25 и 15% у женщин в возрасте до 30 лет, 30—34, 35—37, 38—40 и 41—43 лет соответственно. В циклах ПРЭ также отмечено снижение живорождения у женщин в возрасте 38—39, 40—41, 42—43 и 44 лет, что составило 14,1, 10,4, 3 и 0% соответственно [20]. Если имеются две экспандированные бластоцисты отличного/хорошего качества или более, то перенос двух бластоцист может быть рассмотрен как вариант, способный повысить LBR по сравнению с переносом одной бластоцисты. Однако следует учитывать, что это может быть связано с повышенным риском многоплодной беременности, что повлечет за собой дополнительный риск, связанный с вынашиванием беременности и родами.

В последние десятилетия заметен сдвиг в сторону продленного культивирования эмбрионов в программах ВРТ. Активация генома эмбриона происходит на 3-й день развития, а это означает, что на ранних этапах развития эмбриона большая часть необходимых процессов зависит от ооцитов и их ресурсов, поэтому некоторые эмбрионы не могут продолжить свое развитие. При выборе бластоцист на перенос у женщин старше 35 лет показано статистически значимое увеличение ЧКБ по сравнению с переносом дробящихся эмбрионов — 48 и 19,3% соответственно [2]. Однако, как и во всех аспектах ВРТ, важно учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки и принимать коллегиальные решения на основе консультации с медицинскими специалистами.

Результаты исследования указывают на то, что у женщин в возрасте 40—43 лет с хорошим прогнозом при продленном культивировании эмбрионов и возможности выбора нескольких бластоцист для переноса на 5-й день целесообразным является выбор одной бластоцисты на перенос. Так, M. Niinimäki и соавт. при исследовании женщин в возрасте 40—44 лет показал, что при переносе эмбрионов SET/DET на стадии дробления LBR не различались — 13,6 и 11% соответственно [29]. Другими исследователями также не выявлены статистически значимые различия в частоте живорождения между SET и DET — 6,3 и 10,1%. Получена противоречивая информация о преимуществах между переносами SET и DET у женщин старше 40 лет, и результаты могут зависеть от конкретного исследования и его методологии, от характеристик и состояния каждой пациентки [30].

В 2022 г. D. Balfoussia с соавт. опубликовал работу, в которой при сравнении переносов SET/DET у женщин старшего репродуктивного возраста отметил, что LBR в группе SET был ниже (aOR 0,550, 95%CI 0,306—0,988). Однако, для женщин старше 40 лет, проходящих первую программу ВРТ, в данных группах не было выявлено различий в частоте живорождения (aOR 0,617, 95%CI 0,329—1,156). Тем не менее, в группе, где пересаживали две бластоцисты, наблюдалось значительное увеличение частоты многоплодной беременности (24 против 0%) [20].

В проведенном нами исследовании анализ программ ЭКО/ИКСИ после переносов SET/DET «свежих» собственных бластоцист показал, что статистически значимое увеличение эффективности ЧКБ, ЧИ на 12-й неделе гестации и частоты живорождения наблюдается только у женщин 40 лет при переносе двух собственных бластоцист. Это составило 37,2, 15,4 и 30,8% по сравнению с 20, 10 и 10% соответственно. При переносе двух «свежих» бластоцист в циклах ЭКО/ИКСИ и программах ПРЭ из собственных ооцитов многоплодные роды выявлены только у женщин в возрасте 40 лет и 41 года. Анализ частоты многоплодных родов у женщин в возрасте 40 лет и 41 года при переносе «свежих» собственных эмбрионов (3,4 (1/29) и 7,7 (1/13)% соответственно, p=0,24) не выявил статистически значимого увеличения при ET двух бластоцист как в исследованных группах, так и при сравнении с результатами переносов в программах ПРЭ из собственных ооцитов (28,5 (2/7) и 7,1 (1/14)% соответственно, p=0,27).

Выбор количества переносимых бластоцист для женщин старше 40 лет особенно важен с учетом плохого прогноза и более низкой частоты живорождения, поэтому если у таких пациенток доступно несколько бластоцист для переноса, важно понять, следует ли рекомендовать их на перенос. Необходимо проводить индивидуальное консультирование пациентки с учетом ее медицинской и репродуктивной истории, состояния здоровья и других факторов, которые могут повлиять на репродуктивные и неонатальные исходы, и на основе этой информации принимать оптимальное решение относительно количества переносимых бластоцист. Это поможет улучшить репродуктивные и неонатальные исходы данной категории пациенток и разработать индивидуальные подходы к лечению бесплодия методами ВРТ [30].

Продленное культивирование эмбрионов является важным фактором для улучшения селекции эмбрионов у женщин старшего материнского возраста с хорошим прогнозом. Это позволяет эмбриологам более точно оценить качество и потенциал каждого эмбриона перед переносом в матку, помогает избежать переноса анеуплоидных или менее жизнеспособных эмбрионов, что в свою очередь способствует повышению шансов на успешную беременность и рождение здорового ребенка. Один из факторов, который может объяснить данное преимущество — выбор лучшего эмбриона на основании критериев качества и стадии экспандирования.

Показано, что морфологическое качество бластоцисты коррелирует с ее эуплоидным статусом. Так, из бластоцист высокого качества 56% были эуплоидными, и, напротив, только 25,5% были генетически нормальными в результате анализа эмбрионов низкого качества. У женщин старше 40 лет выбор на перенос лучших бластоцист является одним из способов увеличения результативности программ ВРТ, так как предполагает более высокую вероятность их эуплоидности. Возраст пациентки не влияет на имплантацию, если эмбрион является генетически полноценным. Так, 23% из ранних бластоцист 5-го дня, экспандированных на 6-й, были эуплоидными по сравнению с 41% бластоцист, экспандированных на 5-й день. Аналогичные результаты получены в другом исследовании, где частота анеуплоидий ранних бластоцист была 70% по сравнению с 61%. Это противоречит мнению ряда авторов, которые не наблюдали различий в частоте анеуплоидии между ранними бластоцистами 5-го дня и экспандированными бластоцистами на 6-й день [2, 3, 5, 15, 31—33].

Результаты исследований с проведением ПГТ-А у женщин старшей возрастной группы показывают преимущество продленного культивирования эмбрионов, так как у эуплоидных эмбрионов больше шансов продолжить свое развитие до стадии бластоцисты. В группе женщин старше 35 лет 56% эуплоидных эмбрионов развились до экспандированной бластоцисты на 5-й день и только 18% анеуплоидных эмбрионов достигли данной стадии развития. Исследование показало, что частота бластуляции снижается с увеличением количества хромосомных аномалий, что логически оправдано, поскольку для дальнейшего успешного развития, наступления беременности и рождения здорового ребенка необходимо наличие правильного набора родительских хромосом в эмбрионе [34].

В ряде исследований отмечено, что возраст имеет существенное значение для получения желаемой беременности в программах ВРТ, особенно при использовании собственных яйцеклеток. Отмечается, что средний возраст, после которого начинается снижение эффективности программ ВРТ, составляет 35 лет. Исследования указывают на то, что возраст 44 года является критической отметкой при использовании методов ВРТ с собственными ооцитами, так как после этого возраста существенно снижается эффективность данных методов и вероятность наступления беременности падает, приближаясь к нулю. Женщины старше 40 лет со своими ооцитами при планировании лечения в программах ВРТ с целью оценки «репродуктивной реальности» обязательно должны быть проинформированы о возможном риске:

1. Результативность программ ВРТ снижается с увеличением возраста женщины. В результате естественного зачатия наступление беременности с увеличением возраста женщины снижается: 28% в 25 лет, 20% в 33 года, 10% в 40 лет и около 5% после 43 лет.

2. Прогрессирующая беременность у женщин старше 40 лет чаще осложняется выкидышем, гестационным диабетом, преэклампсией, преждевременными родами, кесаревым сечением и низкой массой тела при рождении;

3. С увеличением возраста частота выкидышей увеличивается с 15% у женщин до 30 лет до 55% у женщин старше 40 лет [11, 35, 36].

В проведенном нами исследовании анализ результатов переноса «свежих» бластоцист и размороженных эмбрионов после программ ЭКО/ИКСИ с собственными ооцитами не выявил (p>0,05) увеличения в потерях беременности у женщин старше 40 лет. Наблюдается только тенденция к увеличению частоты ранних потерь беременности с увеличением репродуктивного возраста женщин вне зависимости от протокола, в котором проводили перенос эмбрионов.

Потенциальными кандидатами для переноса SET являются пациентки с хорошим прогнозом, у которых имеется три бластоцисты или более. Это обоснованный выбор для оптимизации исхода беременности, особенно для женщин старшего репродуктивного возраста. Анализ группы возрастных женщин с хорошим прогнозом при проведении DET показывает более высокий уровень живорождения по сравнению с SET. Однако при этом наблюдается более высокая частота многоплодной беременности, что увеличивает риск для матери и ребенка: преждевременные роды, низкий вес новорожденных, повышенный риск осложнений во время родов и пр., а долгосрочные последствия способны влиять на здоровье ребенка в будущем. Врачам следует тщательно обсуждать все возможные варианты риска и пользу с каждой парой пациентов для принятия индивидуального решения о количестве переносимых бластоцист. Учитывая высокую частоту выкидышей в обеих группах, важно тщательно оценивать медицинские и генетические факторы каждой пары, чтобы оптимизировать шансы на успешную беременность и рождение здорового ребенка.

Выводы

С увеличением репродуктивного возраста женщин после переноса эмбрионов в «свежих» протоколах экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида и в программах переноса размороженных эмбрионов из собственных ооцитов не наблюдается статистически значимых различий в показателях частоты наступления клинической беременности, частоты имплантации на 12-й неделе гестации, потери беременности, частоты многоплодных родов и частоты живорождения.

После переносов одной или двух «свежих» бластоцист в циклах с переносом эмбриона отмечено статистически значимое увеличение частоты наступления клинической беременности, частоты имплантации на 12-й неделе гестации и частоты живорождения только у женщин 40 лет при выборе на перенос двух бластоцист. В возрастных группах 41, 42, 43, 44 и ≥45 лет у пациенток при проведении переноса «свежих» бластоцист и в программах переноса размороженных эмбрионов не было статистически значимых различий в показателях частоты наступления клинической беременности, частоты имплантации на 12-й неделе гестации, потери беременности и частоты живорождения после переноса одной или двух собственных бластоцист.

Анализ результатов переноса «свежих» бластоцист и переноса размороженных эмбрионов после протоколов экстракорпорального оплодотворения/ интрацитоплазматической инъекции сперматозоида с собственными ооцитами не выявил статистически значимого увеличения потерь беременности у женщин старше 40 лет. Наблюдается тенденция к увеличению частоты ранних потерь беременности с увеличением репродуктивного возраста женщин вне зависимости от протокола, в котором проводили перенос эмбрионов.

Таким образом, возраст женщины является одним из главных факторов, влияющих на эффективность лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Так как каждый случай уникален, решение о выборе количества переносимых эмбрионов должно быть принято с учетом их качества и основано на индивидуальных особенностях конкретной пары. Полученные данные позволят помочь специалистам в области репродуктивной медицины и улучшить информированность пациенток старшего репродуктивного возраста об исходах программ, снижении эффективности протоколов вспомогательных репродуктивных технологий в пределах исследуемого порогового значения, а также о повышении риска ранних потерь беременности и выкидышей, связанных с увеличением репродуктивного возраста женщины. Это будет способствовать более осознанному выбору стратегии в лечении бесплодия для получения долгожданной беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тевкин С.И., Шишиморова М.С.

Сбор и обработка материала — Тевкин С.И., Джусубалиева Т.М.

Статистическая обработка — Тевкин С.И.

Написание текста — Тевкин С.И., Шишиморова М.С.

Редактирование — Шишиморова М.С., Тевкин С.И., Джусубалиева Т.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.