Введение

Миома матки представляет собой доброкачественное моноклональное гормоночувствительное новообразование из гладкомышечных клеток. Согласно данным Всероссийской организации здравоохранения, миома является второй по распространенности среди гинекологических заболеваний и встречается у 70—80% женщин в возрасте 25—50 лет [1, 2]. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако в 25% случаев у пациенток выявляются аномальные маточные кровотечения (АМК), симптомы железодефицитной анемии (ЖДА); бесплодие, осложнения беременности и др. [2]. Перечисленные проявления значительно препятствуют успешной реализации репродуктивной функции женщины. Несмотря на активное изучение взаимосвязи между лейомиомой матки и бесплодием, механизмы, с помощью которых миома оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию, остаются неизвестными. К предложенным гипотезам относятся повышенная сократительная способность матки, нарушение цитокинового профиля, аномальная васкуляризация, нарушение анатомии полости матки и маточных труб, хроническое воспаление [3]. В настоящее время также изучается возможное влияние беременности на рост миоматозного узла. Вероятно, усиление кровоснабжения миоматозного узла, действие стероидных половых гормонов, ангиогенных и ростовых факторов оказывают влияние на характер роста лейомиомы во время беременности и в послеродовом периоде [4]. Эти сведения должны учитываться при выборе тактики лечения пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Эпителиоидная лейомиома матки — редкий гистологический вариант лейомиомы матки, характеризующийся быстрым, агрессивным ростом узла, на долю которого приходится менее 1% всех случаев лейомиомы матки [5]. Перечисленные особенности эпителиоидной миомы матки также могут препятствовать реализации репродуктивной функции и нарушать качество жизни пациенток. Учитывая низкую распространенность этой формы лейомиомы матки и трудности своевременной диагностики и хирургического лечения, приводим клинический случай успешного органосохраняющего хирургического лечения пациентки репродуктивного возраста с рецидивирующей эпителиоидной лейомиомой матки больших размеров.

Цель исследования — поделиться опытом успешного органосохраняющего хирургического лечения пациентки репродуктивного возраста с эпителиоидной лейомиомы матки больших размеров и дальнейшим планированием беременности.

Клинический случай

Пациентка, 41 год, обратилась в клинику «Семейная» 24.10.2024 с жалобами на тянущие боли внизу живота, преимущественной локализации в правой подвздошной области, беспокоящие ее в течение последних 6 мес.

Из анамнеза: в 2022 г. перенесла лапароскопию, миомэктомию узлов FIGO 5-го, 6-го типов. Выполнена частичная резекция интерстициального узла больших размеров по задней стенке матки с ушиванием ложа системой V-loc. В 2024 г. выполнена трансвагинальная пункция фолликулов по программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Интраоперационно развилось внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем было принято решение о конверсии к лапаротомии. Проведены санация брюшной полости, адгезиолизис, миомэктомия.

На постоянной основе осуществляет прием лекарственных препаратов: мастодинон, детралекс, усросан, уролек, лонгидаза.

По результатам ультразвуковой диагностики органов малого таза от 05.09.2024: спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение вен малого таза, по передней и задней стенкам матки лоцируются миоматозные узлы FIGO 4, 5, максимальным размером до 32×28 мм. В дне матки визуализируется узел FIGO 3—6, размерами 96×86×91 мм с выраженной сосудистой ножкой, который деформирует полость матки и оттесняет правый яичник.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 7 дней через 30 дней, беременностей — 0, половой жизнью живет с 14 лет. При гинекологическом осмотре: тело матки увеличено до 16—17 нед условной беременности, мягковатой консистенции, безболезненное; влагалище нерожавшей; шейка матки коническая, не эрозирована; придатки не пальпируются, безболезненные с обеих сторон; выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Особенности соматического анамнеза: со слов пациентки, ранее диагностированы варикозная болезнь вен нижних конечностей, коксартроз правого тазобедренного сустава. Наследственность отягощена: по отцовской линии рак прямой кишки у дедушки.

Учитывое стойкое желание пациентки сохранить матку и планирование беременности в будущем, рекомендована органосохраняющая операция в объеме лапаротомии, миомэктомии.

При плановом поступлении 24.10.2024: состояние пациентки расценено как удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг, индекс массы тела 23,8 кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Молочные железы симметричные, при пальпации мягкие, безболезненные. Живот симметричный, мягкий во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочеиспускание свободное, произвольное, стул оформленный. Предоперационное обследование проведено амбулаторно, все показатели в пределах физиологической нормы.

Ход оперативного вмешательства: в асептических условиях продольным нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость с иссечением старого рубца. Операция проходила под управляемой вазокомпрессией. При вскрытии брюшной полости обнаружены выраженный спаечный процесс в малом тазу, множественные спайки между телом матки и петлями кишечника, тело матки увеличено, соответствует сроку 16 нед условной беременности преимущественно за счет узлов миомы, исходящих из передней стенки 3×4 см (FIGO 6) с признаками вторичных изменений. Визуализация псевдокапсулы миоматозного узла затруднена. Придатки матки без видимых патологических изменений. В области левого придатка матки определяется перитонеальное кистозное образование до 3 см, вскрылось с излитием прозрачной серозной жидкости.

Тело матки мобилизовано, спайки между телом матки и петлями кишечника иссечены. Продольно острым способом вскрыта предполагаемая псевдокапсула миоматозного узла по передней стенке матки. Вылущивание узлов миомы матки осложнено невозможностью полной сепарации образования от здоровых тканей матки. Выполнено иссечение миоматозного узла, миометрэктомия со вскрытием полости матки (рис. 1).

Рис. 1. Миомэктомия, миометрэктомия.

Образования размягчены, с признаками вторичных изменений. Полость восстановлена отдельными викриловыми швами. Рана на матке ушита двурядным швом: первый ряд — отдельные мышечно-мышечные швы, второй ряд — отдельные серозно-мышечные швы. Выполнен дополнительный гемостаз в области шва на матке. Интраоперационно отмечена повышенная кровоточивость тканей, в связи с чем введены окситоцин и транексамовая кислота (1000 мг) однократно. В правой боковой области установлен активный дренаж для непрерывного оттока серозно-геморрагического отделяемого. Брюшная полость санирована, послойно ушита наглухо: на брюшину, мышцы, апоневроз — непрерывный викриловый шов. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл.

Макропрепараты миоматозных узлов матки размерами 10×10 см на разрезе и 3×4 см отправлены на гистологическое исследование (рис. 2).

Рис. 2. Вид удаленного миоматозного узла.

Результаты гистологического исследования: фрагменты доброкачественного новообразования из разнонаправленных пучков веретеновидных и округлых клеток без признаков атипии, с очаговыми дистрофическими изменениями. Морфологическая картина в наибольшей степени соответствует эпителиоидной лейомиоме с очаговыми дистрофическими изменениями (рис. 3).

Рис. 3. Микропрепарат эпителиоидной миомы матки.

Окраска гематоксилином и эозином.

Послеоперационное восстановление проходило благополучно, состояние пациентки расценено как удовлетворительное. По результатам УЗИ органов малого таза от 25.10.2024, в дугласовом пространстве определялось незначительное количество жидкости (до 8 мл), кзади от матки — гетерогенное ограниченное образование (гематома), объемом до 8 мл. 27.10.2024 был удален дренаж, обнаружено серозно-геморрагическое содержимое в объеме до 50 мл. Шов в удовлетворительном состоянии. На 5-е сутки после оперативного вмешательства пациентка выписана под амбулаторное наблюдение акушера-гинеколога.

Обсуждение

В настоящее время нет четкого понимания патогенеза лейомиомы матки. Среди возможных этиопатогенетических механизмов выделяют гормональные нарушения, отягощенный наследственный анамнез, хромосомные мутации, клеточное происхождение и др. [6]. Миома матки является гормонозависимым новообразованием. Прогестерон способствует пролиферации клеток миометрия за счет увеличения экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток. Известно также, что плотность рецепторов к прогестерону у пациенток с лейомиомой выше, чем у женщин со здоровым миометрием [7]. Симптомы миомы матки включают аномальные менструальные кровотечения, приводящие к анемии, усталость и быструю утомляемость и дисменорею. Другие симптомы включают увеличение размеров живота, боль во время полового акта, дисфункцию мочевого пузыря/кишечника, приводящие к недержанию мочи и ухудшению качества жизни пациенток [8]. Миома матки представляет собой социально значимую проблему у женщин репродуктивного возраста и является одним из факторов женского бесплодия. Лейомиома матки диагностируется у каждой четвертой пациентки с бесплодием. Вопрос о выборе способа лечения при конкретной форме лейомиомы матки крайне актуален. Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации миома матки размерами больше 12 нед условной беременности служит показанием к хирургическому лечению.

В последнее время актуально применение органосохраняющих методов хирургического лечения, гистерэктомия в клинической практике чаще проводится пациенткам с реализованной репродуктивной функцией. К широко применяемым органосохраняющим методам лечения относятся миомэктомии (лапаротомические, лапароскопические, гистерорезектоскопии); временно-регрессионный метод: (агонисты ГнРГ, мифепристон); стабильно-регрессионный («ишемический»): эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Перечисленные методы лечения получили широкое распространение для сохранения репродуктивной функции, улучшения качества жизни пациенток, снижения риска развития осложнений [9]. Существует несколько гистологических вариантов лейомиомы матки: атипичная, клеточная, миксоидная и эпителиоидная, на долю которых приходится менее 1% всех случаев [5, 10]. Эпителиоидная лейомиома матки — редкий вариант течения. Она состоит из круглых или полигональных прозрачных, а не типичных веретенообразных клеток. Такая форма лейомиомы считается более агрессивной, для нее характерны быстрый рост и ассоциированная с ним обильная васкуляризация новообразования, в связи с чем мы предполагаем, что у пациенток с эпителиоидной лейомиомой матки имеется более высокий риск кровотечений. Эпителиоидная лейомиома матки склонна к более частому, чем другие лейомиомы, рецидивированию, что важно учитывать при выборе способа лечения в каждом конкретном случае [10]. Это редкое новообразование может проявляться в виде сложного кистозного образования на компьютерной томографии и магнитно-резонансных снимках и не может быть адекватно отличено от других опухолей матки. Макроскопическая картина этих опухолей в большинстве случаев очень напоминает типичные лейомиомы. Однако в литературе описаны случаи, когда гистологически опухоль проявляла признаки, сходные с лейомиосаркомой, с плохо очерченными краями, очаговыми кровоизлияниями и участками некроза [11]. Прогностические факторы эпителиоидной лейомиомы матки точно не установлены, а научные знания об этом новообразовании крайне ограничены.

Заключение

Эпителиоидная лейомиома матки — редкая гистологическая форма миомы матки, сопровождающаяся высокой частотой рецидивирования и нарушением репродуктивной функции женщин. Своевременная диагностика и выбор в пользу органосохраняющего хирургического лечения предотвращают прогрессирование этого заболевания, улучшая качество жизни пациенток. Необходимо дальнейшее изучение этого гистологического варианта лейомиомы матки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бахтияров К.Р., Капырина Т.Д., Игнатко И.В.

Сбор и обработка материала — Капырина Т.Д., Чурганова А.А.

Написание текста — Синякова Е.В., Зуева А.С.

Редактирование — Бахтияров К.Р., Игнатко И.В., Чурганова А.А.

Participation of authors:

Conception and design of the study — Bakhtiyarov K.R., Kapyrina T.D., Ignatko I.V.

Data collection and processing — Kapyrina T.D., Churganova A.A.

Text writing — Siniakova E.V., Zueva A.S.

Editing — Bakhtiyarov K.R., Ignatko I.V., Churganova A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.