Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бабунашвили Е.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ермолаева Е.Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Авторы:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 68‑71

Просмотров: 3854

Загрузок: 20

Как цитировать:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):68‑71.
Babunashvili EL, Buianova SN, Novikova SV, Gukasian SA, Iudina NV, Ermolaeva EE. Cesarean section and a myomectomy of a giant atypical uterine fibroid. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):68‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905168

?>

Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии [1—4]. С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Современная беременная — это женщина в более старшем возрасте, чем 15—20 лет назад, поэтому соответственно риск заболевания миомой матки возрастает, что зачастую является показанием к абдоминальному родоразрешению [5—8]. В мировой литературе существуют данные как за, так и против миомэктомии во время кесарева сечения [9—11], однако опубликованные исследования не подкреплены доказательной базой и нуждаются в крупномасштабных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих всем аспектам качественной клинической практики (GCP) с соблюдением этических норм.

Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров.

В октябре 2017 г. в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) поступила пациентка О., 31 года, с диагнозом: беременность 38—39 нед, перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров, поперечное положение плода, гестационный сахарный диабет. В анамнезе — срочные самопроизвольные роды в 2015 г., тогда же была обнаружена миома матки небольших размеров. Перед планированием данной беременности к врачу не обращалась. В конце II триместра была выявлена миома матки больших размеров, с 25 нед наблюдалась в поликлинике ГБУЗ МО МОНИИАГ. В стационаре по месту жительства проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение гестационного сахарного диабета. При осмотре: рост 158 см, масса тела 67 кг, прибавка массы тела к сроку доношенной беременности составляла 13 кг, гемодинамические показатели находились в пределах нормы. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей сроку доношенной беременности, и гигантского миоматозного узла размером 20×22×24 см с низкой локализацией, который смещал беременную матку с плодом резко влево и в эпигастральную область. Миоматозный узел был «вколочен» в полость малого таза, плотной консистенции с четкими контурами. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное, шевеление плода беременная ощущала хорошо. Несмотря на то что опухоль имела гигантские размеры и вместе с беременной маткой смещала правый мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, нарушений функции смежных органов не было. При клинико-лабораторном обследовании патологии не выявлено, гемоглобин 119 г/л. При поступлении в клинику выполнено ультразвуковое исследование: фетометрические показатели соответствовали синдрому задержки роста плода I степени, в нижней трети матки определялся интерстициальный миоматозный узел диаметром 19 см, его нижний полюс достигал шеечно-перешеечной области и деформировал полость матки, имелись очаги деструкции опухоли диаметром до 1 см. Консилиумом, состоящим из акушеров и хирургов-гинекологов, было принято решение о проведении планового абдоминального родоразрешения и одновременного выполнения миомэктомии при наличии технических возможностей. С учетом высокого риска кровотечения был подготовлен аппарат Cell Saver, заготовлены одногруппная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. После подписания пациенткой добровольного информированного согласия на операцию, которое содержало подробную информацию обо всех возможных осложнениях хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, через 2 дня после госпитализации в плановом порядке было выполнено нижнесрединное чревосечение. После вхождения в брюшную полость обнаружено: тело матки увеличено соответственно сроку гестации. Из правого ребра матки с переходом на дно исходил конгломерат миоматозных узлов мягкой консистенции размером 20×22×24 см с участками деструкции, нижний его полюс, достигая перешейка, располагался забрюшинно и смещал правый мочеточник резко книзу без нарушения пассажа мочи. Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, без затруднений извлечена живая доношенная девочка с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов и нормальными весоростовыми показателями — 2940 г, 47 см, с краевым прикреплением тощей пуповины к маловесной плаценте (масса плаценты 375 г) размером 20×16×2,5 см (по данным гистологического исследования: плацента с низкой массой, краевым прикреплением тощей пуповины, ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, полнокровное, хорошо васкуляризированное, с ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, увеличенным количеством синцитиальных узлов, обширными афункциональными зонами). Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки вне зоны проекции конгломерата миоматозных узлов, что способствовало благополучному вынашиванию беременности. После типичного зашивания разреза на передней стенке матки после кесарева сечения по Дерфлеру матка вместе с конгломератом миоматозных узлов бережно выведена в рану (рис. 1).

Рис. 1. Гигантская перешеечно-интралигаментарная миома матки, маточная труба и яичник распластаны на верхнем полюсе опухоли.
Зона предстоящей органосохраняющей операции и ее этапы выглядели следующим образом: листки брюшины правого параметрия, собственная связка яичника, маточная труба и круглая связка матки справа были распластаны на верхнем полюсе конгломерата миоматозных узлов. Ближе к правому ребру матки пересечена ее правая круглая связка, на протяжении 4 см вскрыта пузырно-маточная складка и широко раскрыт правый параметрий. По передней стенке и перешейку матки в продольном направлении над конгломератом миоматозных узлов произведено два полулунных разреза, узлы фиксированы зажимом Мюзо, листки брюшины широкой маточной связки вместе с правыми придатками аккуратно смещены в латеральном направлении (рис. 2).
Рис. 2. Мобилизация конгломерата миоматозных узлов.
Конгломерат узлов удален преимущественно острым путем без вскрытия полости матки. Прослежен ход мочеточника справа — нарушений его целостности и пассажа мочи не обнаружено. Ложе узла послойно зашито отдельными викриловыми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами в 3 ряда с тщательным гемостазом без оставления «мертвых» пространств, что являлось профилактикой образования гематом в области шва на матке и его несостоятельности в будущем. Непрерывным гемостатическим викриловым швом восстановлена целостность правого параметрия и правой круглой связки матки. Осмотрены придатки матки с обеих сторон — патологических изменений нет. В брюшной полости на 3-и сутки был оставлен активный дренаж. Несмотря на сложность оперативного вмешательства, кровопотеря составила 1200 мл. Произведена трансфузия двух доз свежезамороженной карантинизированной плазмы. Продолжительность операции составила 1 ч 40 мин. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз лейомиомы с отеком и участками выраженных дистрофических изменений. Масса конгломерата миоматозных узлов составила 1350 г. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, утеротоническая терапия, начата антикоагулянтная и симптоматическая терапия. На 6-е сутки после хирургического вмешательства выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза: нормальная эхограмма матки, зона миомэктомии без особенностей, полость матки не расширена, миометрий в области шва на матке без ниш и деформаций. Гематомы, инфильтраты в полости малого таза отсутствуют. При клинико-лабораторном обследовании установлена анемия средней степени (гемоглобин 95 г/л), других патологических изменений нет. На 7-е сутки после операции родильница вместе с новорожденной была выписана домой под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Через 1 год и 8 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, менструальная функция не нарушена, рецидива миомы нет.

Таким образом, как известно, беременность у пациенток с миомой матки на протяжении всего периода вынашивания сопряжена со значительным риском развития осложнений как для матери, так и для плода, что еще раз подчеркивает важность удаления миоматозных узлов на этапе прегравидарной подготовки. Если беременность на фоне миомы матки все же наступила, эктомия больших и гигантских миоматозных узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.

Сведения об авторах

Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: babounashvili@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Новикова С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: sv_novikova@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-4648-9414

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: guka.85@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: tatoscha@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959

Ермолаева Е.Е. — к.м.н.; e-mail: ermolaeva2564@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8982-4759

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail