Введение

Непреднамеренная периоперационная гипотермия (НПГ, англ. inadvertent hypothermia) представляет собой случайное или неумышленное снижение центральной температуры тела ниже 36,0°C, что является осложнением и может привести к холодовой травме [1]. Еще в 2009 г. K. Yokoyama и соавт. показали, что у 30—60% женщин во время операции кесарева сечения (КС) под регионарной анестезией происходит переохлаждение [2].

Известно, что НПГ может привести к ухудшению результатов КС и родов, включая патологический объем кровопотери, дрожь, инфекционные осложнения, задержку восстановления и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [3].

Согласно результатам сетевого метаанализа, наиболее эффективными методами профилактики и коррекции гипотермии у матери при КС оказались применение кондуктивного матраса (ОР=0,27; 95% ДИ 0,08—0,93) и его сочетанное использование с подогревом инфузионных растворов (ОР=0,45; 95% ДИ 0,27—0,75) [4]. По мнению авторов, активное согревание позволит повысить качество КС за счет коррекции гипотермии.

Вместе с тем дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на объеме и скорости кровопотери, потребности в переливании компонентов крови, шоке или тромботических нарушениях коагуляции. Влияние гипотермии на объем кровопотери в контексте послеродовых кровотечений (ПРК) остается практически неизученным.

Основаниями для выбора именно методологии ScR (scoping review, обзор предметного поля, систематический scoping-обзор) являются ограниченное число публикаций по теме, необходимость уточнения рабочих определений непреднамеренной гипотермии, разнородные доказательства эффективности методов коррекции НПГ в акушерстве, выявление пробелов.

Цель исследования — расширить представление о методах профилактики и коррекции непреднамеренной гипотермии в акушерстве: описать, сопоставить, обобщить данные литературы, выявить пробелы в знаниях, обосновать направления будущих клинических исследований.

Вопросы обзора:

1. Какие методологии используются в исследованиях профилактики и коррекции непреднамеренной гипотермии у акушерских пациенток, о каких результатах сообщается и как эти результаты измеряются?

2. Есть ли различия в определениях непреднамеренной гипотермии в хирургической практике и в акушерстве?

3. Какие методы коррекции НПГ у рожениц при абдоминальном родоразрешении или самостоятельных родах, а также в послеродовом периоде отражены в литературе?

4. Дополнительные уточняющие вопросы:

a. На какие конкретные способы родоразрешения (самостоятельные роды, плановые, неотложные или экстренные КС), методы анестезии, прогнозируемый объем кровопотери ориентированы известные методы профилактики и коррекции гипотермии?

b. Какие факторы способствуют развитию и усугублению гипотермии у пациенток акушерского профиля?

c. Каковы негативные последствия непреднамеренной гипотермии в акушерстве, в том числе у пациенток с ПРК?

5. Каковы пробелы в знаниях с учетом типов синтеза доказательств?

Материал и методы

Обзор проведен согласно методологии JBI (Joanna Briggs Institute, Институт Джоанны Бриггс) для scoping-обзоров и расширению PRISMA-ScR [5, 6]. Систематическое исследование по методологии ScR базируется на систематическом поиске исследований различного дизайна по определенной теме для выявления ключевых концепций, теорий, источников доказательств, пробелов в знаниях и исследованиях [7].

Протокол ScR зарегистрирован на Международной платформе протоколов систематических обзоров и метаанализов (INPLASY) под номером INPLASY202580010 (https://doi.org/10.37766/inplasy2025.8.0010). Чек-лист PRISMA-ScR представлен в дополнительных материалах — табл. S1, S2 (здесь и далее дополнительные материалы — табл. S1—S5, рис. S1, S2 см. по QR-коду в конце статьи).

Этическое одобрение не требовалось, так как анализировали ранее опубликованные данные.

Стратегия поиска. Проведен поиск в PubMed, EBSCO, Mendeley за период с 1990 г. по март 2025 г. по запросам: active warming; hypothermia; epidural anesthesia; spinal anesthesia; obstetric anesthesia; anesthetic recovery; anaesthesia; epidural; spinal; obstetric*; anaesthe*; postanaesthe*; neuraxial; caesarean section; caesarean*; cesarean, c-section; abdominal delivery; abdominal deliveries; delivery; postnatal care; postpartum; scoping reviews; systematic reviews с применением логических операторов AND и OR. В русскоязычных базах данных Google Scholar и eLIBRARY.RU использованы ключевые слова: гипотермия; активное согревание, кесарево сечение; роды; спинальная анестезия; эпидуральная анестезия; периоперационный период. Ограничений по языку публикаций не было. Поиск обновлен в мае 2025 г., дополнительные источники не выявлены.

Критерии соответствия и отбор исследований. Включение публикаций в ScR выполняли в рамках критериев соответствия PCC [8] (табл. 1).

Таблица 1. Критерии соответствия (PCC)

Примечание. PCC — population, concept, and context; КС — кесарево сечение; ПРК — послеродовое кровотечение.

Критерии исключения: неакушерская популяция, неопубликованные работы, письма в редакцию, тезисы конференций, отсутствие полного текста.

Типы источников доказательств: первичные исследования (рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), квази-РКИ, исследования «случай — контроль», когортные исследования), систематические обзоры, метаанализы, ScR, руководства и клинические рекомендации.

Управление ссылками проводили в Mendeley Desktop, (Elsevier, v1.19.8, 2020), после удаления дубликатов выполнен импорт публикаций в систему управления обзором Rayyan [9]. Первичный отбор заголовков и аннотаций проведен двумя авторами, полные тексты оценены на соответствие критериям включения, разногласия разрешены путем обсуждения с третьим автором. Изучены списки литературы по релевантным источникам.

Для извлечения данных была разработана итеративная EXCEL-форма, включающая: фамилию первого автора, год, страну, тип источника, методологию, цель, участников, размер выборки, концепцию, определение гипотермии, тип вмешательства, контекст, результаты и ключевые выводы, относящиеся к вопросам обзора. Результаты качественного синтеза доказательств представлены в виде таблиц, картографической диаграммы методов согревания, графиков и текста.

Результаты

Поиск выявил 258 статей. После удаления дубликатов проведен скрининг 219 ссылок по названию и резюме, из них 140 исключены как нерелевантные. Далее двумя авторами выполнен отбор полнотекстовых публикаций на соответствие вопросам обзора. Из 79 полнотекстовых источников 39 исключены с указанием причины (см. табл. S3). В итоге 40 публикаций включены в качественный синтез. Следует отметить, что 11 РКИ в составе ScR одновременно вошли в один или несколько включенных метаанализов. В метаанализах, однако, отражена не вся информация по вопросам обзора, поэтому для полноты обобщения данных в ScR включены 40 публикаций (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций PRISMA-ScR, 2018.

Характеристика включенных исследований

Из включенных источников одна треть (33%) опубликованы в течение последних 5 лет (рис. 2). В соответствии с методологической классификацией JBI выделены 8 категорий дизайна исследований [4, 10—47] (табл. 2).

Рис. 2. Число публикаций, включенных в ScR (по годам исследований).

Таблица 2. Типы публикаций, включенных в ScR

Примечание. РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

Более половины источников составили РКИ, также в обзор включены 4 метаанализа, один из них сетевой. В тематике журналов представлены направления: анестезиология и интенсивная терапия — 18 (45%), анестезия в акушерстве — 8 (20%), акушерство и гинекология — 8 (20%), хирургия — 2 (5%), сестринское дело — 1 (2,5%), медицина (разное) — 3 (7,5%). В 14 РКИ использован двухгрупповой дизайн [2, 13—16, 19, 21—23, 25, 28—30, 32], в 6 РКИ включены по 3 группы участников [17, 18, 20, 26, 27, 31], в 1 РКИ — 4 параллельные группы рожениц [24]. В проспективном обсервационном исследовании N. Masuku и соавт. разработана модель прогноза гипотермии при КС в условиях спинномозговой анестезии (СА) [35]. В ретроспективном исследовании R. Zhang и соавт. выполнен многофакторный регрессионный анализ факторов риска гипотермии и методов согревания пациенток при экстренном КС под СА [39]. Размер выборок составил от 1 до 1241 участника. Только 2 исследования были многоцентровыми [22, 41]. Исследования [2, 4, 10—47] проводили в 19 странах, их география представлена в табл. 3, на рис. S1 (см. QR-код). Язык публикаций: английский — 39, португальский — 1.

Таблица 3. Количество исследований, включенных в ScR, по странам проведения

Температуру воздуха в операционной и послеоперационной палате (post anesthesia care unit — PACU) фиксировали более чем в половине исследований, но только в одном изучали влияние ее повышения ≥23 °C на частоту НПГ у матери [15].

Терминология

Определения гипотермии приведены в 27 источниках. Наиболее часто исследователи применяли определение, представленное в руководстве NICE (2016) [48] (табл. 4) [4, 11—14, 16, 17, 19, 22, 24, 26, 28, 29, 31—35, 37, 39—46, 48—50] (рис. S2, см. QR-код).

Таблица 4. Определения непреднамеренной гипотермии в публикациях, включенных в ScR

В обзор вошли только иностранные источники, чаще всего применялся термин inadvertent perioperative hypothermia, дословно означающий непреднамеренная или нечаянная. Прилагательные unintended — неумышленная и accidental — случайная несут тот же смысл. В исследовании W.M. Fallis и соавт. использован термин mild intraoperative hypothermia — легкая интраоперационная гипотермия, подчеркивающий степень гипотермии и ее ограничение периодом операции [22]. В 2 источниках рассмотрены случаи клинически значимой гипотермии, определяемой как снижение Tядра более чем на 1°C по сравнению с исходной после выполнения СА [35, 37].

В клинике принято ориентироваться на центральную температуру тела, так называемую температуру ядра (Tядра: центральной нервной системы, органов грудной и брюшной полостей), которая на 2—4°C выше температуры конечностей и в норме варьирует от 36,0°C до 37,5°C. В исследовании S. Sud и соавт. приводится определение гипотермии, принятое у пациентов с травмами: Tядра <36°C с дальнейшей градацией на легкую (<36°C, ≥34°C), умеренную (<34°C, ≥32°C) и тяжелую (<32°C) гипотермию [43]. В 70% публикаций выбрано пороговое значение НПГ <36°C из руководства NICE (2016) [48], экстраполированное на акушерскую популяцию (табл. 5).

Таблица 5. Пороговые значения непреднамеренной гипотермии в публикациях, включенных в ScR

Примечание. N/R (no report) — не сообщается.

В 5 публикациях приведены иные температурные пороги: в 3 из них в качестве порога отсечения гипотермии принята Tядра <36,5°C [15, 22, 31], в 1 — ниже 35,5°C [21], а в описании случая гипотермии у пациентки после самостоятельных родов гипотермия определяется как Tядра <35°C [47]. Таким образом, в большинстве исследований Tядра <36°C считалась гипотермией, при которой требуется активное вмешательство.

Приборы для измерения центральной температуры

Методы, приборы и место измерения температуры пациенток широко варьировали (табл. S4, см. QR-код). В трети исследований применялся инфракрасный тимпанальный термометр. Технология SpotOn («нулевого теплового потока» с датчиком на боковой части лба, в проекции височной артерии) применялась в 17% исследований. В работе L. Toit и соавт. мониторинг центральной температуры проводили с помощью проглатываемого кишечного телеметрического датчика [37]. Анализ данных в реальном времени с продолжением мониторинга в PACU позволил акцентировать внимание клиницистов на чрезвычайно важном аспекте — необходимости активного согревания родильниц.

Обзор методов согревания пациенток при абдоминальном родоразрешении и самостоятельных родах

Активное согревание наиболее часто выполняли путем подогрева инфузионных растворов (75%), конвективными одеялами с обдувом для обогрева верхней или нижней части тела, полноразмерными одеялами (37%), а также комбинацией указанных методов (45%) [2, 4, 10—47] (табл. 6).

Таблица 6. Картографическая диаграмма методов согревания пациенток в исследованиях, включенных в ScR

Примечание. Конвективное одеяло, варианты использования: н — на нижнюю часть тела; в — на верхнюю часть тела; п — полноразмерное, в том числе с хирургическим доступом; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; N/A (not applicable) — неприменимо. * — только в отделении послеоперационной помощи (PACU). Обычным шрифтом показаны методы активного согревания, курсивом — методы пассивного согревания. В некоторых исследованиях [Hoefnagel, 2020, Chebbout, 2017 Bernardis, 2016, Chakladar, 2014, Fallis, 2006, Horn, 2002] подогрев инфузионных растворов рассматривался авторами как пассивный метод согревания.

Значительной была вариабельность как методов подогрева инфузионных растворов, так и температурных диапазонов (37—41°C). В 45% исследований подогрев осуществляли обогревателями разных моделей в инфузионной линии, реже применяли термошкаф (33%) и водяную баню (13%).

Конвективными одеялами в 7 исследованиях изолированно обогревали нижнюю часть тела, в 9 исследованиях указан обогрев верхней части. Полноразмерное одеяло, в том числе с возможностью хирургического доступа, применяли в 5 исследованиях (см. табл. 6). Немногим менее чем в половине источников указано сочетанное применение конвективных одеял и подогрева инфузионных растворов. Реже использовался конвективный термохалат для предоперационного согревания. Диапазон температур при применении конвективных методов составлял 38—43°C.

Кондуктивный матрас применяли в 2 исследованиях в моноварианте и в 5 исследованиях в комбинации с другими устройствами активного согревания. Только в одной работе описано согревание дыхательной смеси при искусственной вентиляции легких [45]. Отметим, что операцию КС при общей анестезии проводили в 8 исследованиях.

К методам пассивного согревания помимо общего ухода (обычные одеяла) относят применение светоотражающих одеял и повышение температуры воздуха в операционной и PACU ≥23°C. Необходимо отметить пока малоизученный метод предоперационной пероральной углеводной нагрузки. У пациенток акушерского профиля он представлен только в одной публикации [27]: пероральный прием углеводов за 2 ч до операции КС в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует поддержанию температуры тела интраоперационно.

Время начала согревающей терапии во многом определяет ее клиническую эффективность. Предоперационное активное согревание проводилось в 58% исследований, как в моноварианте, так и в комбинации с интраоперационным и послеоперационным согреванием (рис. 3).

Рис. 3. Режимы активных согревающих вмешательств в исследованиях, включенных в ScR.

Методы согревания рожениц при самостоятельных родах практически не представлены в источниках. Подавляющее большинство публикаций рассматривают абдоминальное родоразрешение. Более чем в половине из них анализ включал пациенток, перенесших плановые операции КС (табл. 7).

Таблица 7. Методы родоразрешения в исследованиях, включенных в ScR

Примечание. КС — кесарево сечение.

Согласно руководству NICE (2016), активное согревание следует начинать для поддержания предоперационной температуры >36°C, за исключением экстренных операций [48]. Только 8% исследований в нашем ScR включали неотложные и экстренные вмешательства [39, 41, 45]. В 10% публикаций в анализ включены операции КС любой степени срочности [10, 12, 15, 46], а в 8% пациенткам проводили плановые либо экстренные операции КС [35, 40, 44]. Это неизбежно привело к смещению полученных результатов, учитывая различие срочности вмешательств и времени подготовки к ним.

Классы физиологического состояния по ASA

Классы физиологического состояния по ASA в большинстве исследований не превышали II (рис. 4). Только в 4 работах [13, 15, 16, 41] пациентки высоких классов ASA не исключались из анализа, что приближено к реальной практике. Вместе с тем это может указывать на высокий риск смещения результатов. В большинстве источников такие заболевания и состояния, как преэклампсия, нарушения гемостаза, артериальная гипертензия, сахарный диабет, морбидное ожирение или дефицит массы тела, были критериями исключения. Как правило, исключались и пациентки с прогнозируемой патологической кровопотерей и гемотрансфузиями, несмотря на то что эта категория наиболее нуждается в профилактике и коррекции НПГ, в том числе в PACU. Только в одной публикации рассмотрены различные методы согревания женщин, перенесших массивное ПРК при экстренном КС [45].

Рис. 4. Классы физиологического состояния по ASA во включенных исследованиях.

На диаграмме представлены: I—IV — классы по ASA, число публикаций. ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американское общество анестезиологов; N/R (no report) — не сообщается; N/A (not applicable) — неприменимо.

Отметим, что женщины с многоплодной беременностью вошли в анализ только в 4 исследованиях [12, 15, 16, 40]. Известно, что многоплодие является одним из факторов риска ПРК. Учет анемии перед родоразрешением представлен только в 5 публикациях [2, 16, 31, 37, 41].

Методы анестезии

Более, чем в половине исследований (55%) применялась СА. В 6 исследованиях рассматривался любой метод анестезии, включая различные варианты регионарной, а также общую анестезию (ОА) [4, 10, 12, 15, 16, 41]. Наконец, в 2 источниках критерием включения являлось абдоминальное родоразрешение только в условиях ОА [33, 45] (рис. 5). Из местных анестетиков наиболее часто применялся бупивакаин в гипербарическом растворе (рис. 6). Известно, что интратекальное введение морфина может значительно усугубить НПГ [45]. Применение адъювантов отражено на рис. 7.