Введение

Распространенность ожирения во всем мире возросла, и Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение глобальной эпидемией. С 1975 г. распространенность ожирения почти утроилась и, по прогнозам, к 2030 г. число лиц с этой патологией увеличится до 1,02 млрд (18% взрослого населения) человек. В 2022 г. избыточную массу тела имели 2,5 млрд взрослых в возрасте от 18 лет и старше; из них более чем у 890 млн выявлено ожирение. Ожирение чаще встречается у женщин (44%), чем у мужчин (43%) [1, 2].

По данным Росстата, в 2023 г. в Российской Федерации распространенность ожирения составила 25,4%, а у женщин достигла 28,6%. Россия занимает 4-е место (28,5%) по распространенности ожирения у женщин, уступая только США, Китаю и Индии. Основная доля ожирения приходится на взрослое население страны (78%), из них 45% — лица старше 55—60 лет [3—5].

Термин «ожирение» трактуется как хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющее угрозу здоровью. Морбидным считается ожирение при индексе массы тела (ИМТ) 35 кг/м² и более в сочетании с нарушениями здоровья, связанными с ожирением, или при ИМТ 40 кг/м² и более, независимо от наличия осложнений [6—8].

Ожирение является фактором риска развития многих заболеваний, в том числе: рака, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и хронических респираторных заболеваний, значительно увеличивает риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей репродуктивной системы, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодия, что нередко обусловливает показания к оперативному лечению [9—11]. Однако проведение необходимого хирургического вмешательства на фоне морбидного ожирения часто приводит к осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде и нередко — к неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки [12, 13].

Выполнение хирургического вмешательства у таких пациенток осложняют избыточная подкожная жировая клетчатка и выраженное висцеральное отложение жировой ткани, ухудшающее визуализацию внутренних органов. Появляются трудности при оказании анестезиологического пособия. Выраженное ожирение и коморбидность больных обусловливают высокий анестезиологический и хирургический риск. Продолжаются дискуссии о целесообразности и безопасности выбора лапаротомного, вагинального или лапароскопического доступа у пациенток с морбидным ожирением [14—17]. Все эти данные определяют актуальность исследования и необходимость применения системного подхода к выбору доступа для оперативного лечения [18].

Цель исследования — изучить возможность применения лапароскопического доступа и результаты хирургического лечения пациенток с заболеваниями женской репродуктивной системы в сочетании с морбидным ожирением, определить особенности периоперационного ведения, оценить исходы в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 218 историй болезни пациенток, прооперированных в гинекологическом отделении ФГБУЗ НКЦ ФМБА России по поводу заболеваний органов репродуктивной системы с использованием лапароскопического доступа. Доля пациенток с избыточной массой тела и ожирением в общей структуре госпитализированных женщин составила 60%. Из всех пациенток с различными степенями ожирения доля пациенток с морбидным ожирением составила 22,7%.

В основную группу включены 79 женщин, прооперированных по поводу доброкачественных заболеваний органов репродуктивной системы на фоне морбидного ожирения.

Критерии включения в исследование: наличие гинекологической патологии с показаниями к оперативному лечению и ИМТ >35 кг/м² в сочетании с соматическими осложнениями, ассоциированными с ожирением; наличие гинекологической патологии с показаниями к оперативному лечению и ИМТ 40 кг/м² и выше при отсутствии коморбидных заболеваний.

Контрольную группу составили 139 пациенток, прооперированных по поводу заболеваний органов репродуктивной системы на фоне нормального или избыточного веса или ожирения I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м²).

Средний возраст пациенток основной группы составил 50±8,84 (от 31 до 76) года, средний вес пациенток — 105,6±11,27 кг, максимальный — 140 кг, ИМТ в среднем — 39,5±3,78 кг/м², максимальный показатель ИМТ достигал 52,6 кг/м².

Средний возраст пациенток контрольной группы составил 44,8±11,6 (от 19 до 72) года, средний вес — 68,3±11,1 кг и не превышал 95 кг, ИМТ в среднем — 25,2±4,2 кг/м².

Предоперационное обследование и подготовка к оперативному лечению пациенток основной группы проводились в амбулаторных и стационарных условиях с привлечением врачей других специальностей с целью достижения компенсации соматической патологии.

Из заболеваний, ассоциированных с ожирением, преобладали: гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (60,8%, n=48); заболевания желудочно-кишечного тракта (39,2%, n=31), из них желчнокаменная болезнь составила 41,9% (n=13); сахарный диабет 2 типа (29,1%, n=23); злокачественные заболевания в анамнезе (6,3%, n=5), из них рак молочной железы (у 3 пациенток), рак эндометрия и рак кишечника. Кроме этого, выявлены хроническая железодефицитная анемия (21,5%, n=17), варикозная болезнь нижних конечностей (17,7%, n=14), заболевания щитовидной железы с гиперфункцией (12,7%, n=10), заболевания мочевыделительной системы (12,7%, n=10), из которых большую часть составила мочекаменная болезнь (10,1%, n=8), бронхиальная астма (5,1%, n=4); вирусный гепатит (6,3%, n=5).

Соматический статус пациенток основной группы оценен как III класс по шкале анестезиологического риска ASA в 87,3% (n=69) и IV класс в 12,7% (n=10). В контрольной группе было 29,5% (n=41) пациенток II класса по ASA и 71,5% (n=98) — III класса по ASA.

Для выполнения лапароскопических операций использовали видеосистему высокого разрешения («KARL STORZ SE & Co. KG», Германия), энергетическую установку («BOWA-electronic GmbH & Co. KG», Германия) с блоками электрохирургической, аргоноплазменной и ультразвуковой энергии. Применяли набор инструментов нестандартных размеров и оптику переднебокового видения 30°, которая позволила получать информацию при осмотре труднодоступных участков в условиях висцерального ожирения. Применяли одноразовые троакары VECTEC («PETERS SURGICAL», Франция) для введения инструментов диаметром 5,5 мм и длиной 68 и 100 мм, для наложения швов — диаметром 12 мм и длиной 100 мм. В 15,2% (n=12) случаев использовали троакары длиной 150 мм.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациенткам основной группы вводили низкомолекулярные антикоагулянты. За 12 ч до операции подкожно вводили эноксапарин натрия 0,6 мл с дальнейшим введением 1 раз в сутки до выписки из стационара. Все пациентки носили компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде до 30 сут. При длительности операции более 30—40 мин выполняли легкий массаж икроножных мышц и движения в голеностопном суставе. Интраоперационно использовались мягкие подкладки под руки и ноги пациенток в местах наибольшего давления на ткани, широкие фиксирующие ремни. Для предотвращения диспозиции больной на операционном столе во время введения в положение Тренделенбурга применяли плечевые упоры с мягким материалом. Руки пациенток располагались вдоль тела с целью профилактики послеоперационных плекситов.

При проведении анестезиологического обеспечения учитывалось влияние морбидного ожирения на преоксигенацию, индукцию и процесс общей анестезии, особенно в положении Тренделенбурга. Повышенный уровень интраабдоминального давления в сочетании с ожирением и положением Тренделенбурга также затрудняет осуществление адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время операции. Нарастающее пиковое давление вдоха может привести к баротравме легких, а неадекватная искусственная вентиляция — к гипоксемии и дыхательному ацидозу [14, 15]. Рядом авторов предполагается, что негативные последствия, связанные с наложением карбоксипневмоперитонеума и нахождением пациентки в положении Тренделенбурга, можно преодолеть путем поддержания уровня внутрибрюшного давления не выше 10—15 мм рт.ст. [16, 19—22]. С учетом изложенного интраоперационно у пациенток с морбидным ожирением применяли положение Тренделенбурга не более 10—15°, уровень давления карбоксипневмоперитонеума в брюшной полости не превышал 6—8 мм рт.ст. Стандартно применяли алгоритмы анестезиологического пособия, изложенные в клинических рекомендациях. У пациенток с морбидным ожирением для быстрого восстановления применяли анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью, проводили интраоперационный мониторинг газовых и гемодинамических параметров. Сообщается, что применение анестетиков с высокой липофильностью у пациентов с ожирением приводит к замедленному пробуждению. Для проведения анестезии использовали севофлуран, который является препаратом выбора у тучных пациентов [13, 14]. Согласно критериям перевода пациента из операционной, сатурацию поддерживали на исходном предоперационном уровне с минимальной инсуффляцией кислорода и без признаков гиповентиляции. Пациенток со сниженной сатурацией переводили в отделение анестезиологии и реанимации для исключения осложнений со стороны сердечно-легочной системы.

В 1-е сутки послеоперационного периода отменяли постельный режим. В послеоперационном периоде проводили раннюю активацию, применяли тренажерные степы по 15—20 мин 2 раза в сутки.

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения проведена путем анализа продолжительности оперативного лечения, объема кровопотери, оценки выраженности болевого синдрома по классической визуальной аналоговой шкале (ВАШ), длительности госпитализации [23, 24].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программ Statistica 13 и MS Office Excel. Результат считали статистически значимым при p<0,05.

Результаты

В ходе исследования установлено, что из показаний к оперативному лечению преобладали доброкачественные опухолевые процессы матки, которые составили в основной группе 48,1% (n=38) и в контрольной — 46,0% (n=64). По поводу доброкачественных новообразований яичников прооперирована каждая 5-я пациентка: 25,3% (n=23) основной группы и 22,3% (n=31) контрольной (табл. 1).

Таблица 1. Основные заболевания — показания к оперативному лечению у пациенток обеих групп

Примечание. p>0,05.

Сочетанная патология органов репродуктивной системы встречалась у большинства пациенток основной группы: в 29,1% (n=23) случаев было одновременно 2 заболевания, в 15,2% (n=12) — 3, в 3,8% (n=3) — 4 и более.

Для решения поставленной клинической задачи пациенткам основной и контрольной групп выполнены различные объемы оперативного вмешательства. В табл. 2 представлены основные виды проведенного хирургического лечения. Преобладали радикальные операции — тотальная гистерэктомия с придатками или маточными трубами. Из них у 17 (32,1%) пациенток основной группы показанием к операции была миома матки больших размеров (узлы >7 см, общий размер матки более 16—18 нед, вес матки 1500—1990 г).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств, выполненных пациенткам обеих групп

Примечание. p>0,05.

Введение троакара для оптики в каждом случае выбиралось индивидуально без предварительного создания карбоксипневмоперитонеума. Для исключения осложнений, связанных с применением троакара, у 3 пациенток с предполагаемым спаечным процессом введение троакара для лапароскопа проводили через минилапаротомный разрез 2,0—3,0 см в надпупочной области. Спаечный процесс брюшной полости и малого таза различной степени выраженности был примерно у каждой 3-й прооперированной пациентки основной группы (n=25, 31,6%).

При сравнении особенностей операционного вмешательства и течения послеоперационного периода у пациенток основной и контрольной групп не было статистически значимых различий (табл. 3). Средняя длительность хирургического вмешательства была на 23—30 мин больше у пациенток основной группы, вероятнее всего, это связано с более сложной визуализацией операционного поля в условиях избыточного висцерального жира. Показатели среднего объема кровопотери и длительности госпитализации статистически значимо не различались в обеих группах. Во всех случаях хирургического вмешательства выполнен требуемый объем оперативного лечения, конверсий на лапаротомию не было в обеих группах. Это дополнительно подтверждает возможность выполнения необходимого хирургического вмешательства для достижения клинической задачи при наличии у пациентки морбидного ожирения. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае.

Таблица 3. Основные показатели оперативного вмешательства у пациенток обеих групп

Примечание. p>0,05.

В раннем послеоперационном периоде 60,8% (n=48) пациенток с морбидным ожирением переведены из операционной в палату интенсивной терапии, 29,2% (n=14) — в связи с необходимостью продленной ИВЛ экстубированы в палате интенсивной терапии в среднем через 68,6±58,6 мин. Пациенткам контрольной группы продленная ИВЛ потребовалась только в 25% (n=7) случаев. При оценке насыщенности кислородом при переводе в палату интенсивной терапии отмечено, что только в 1 случае наименьшая сатурация составила 84%. Средний показатель сатурации у пациенток основной группы — 97±1,51%. Данные показатели коррелировали с длительностью операции и связаны с особенностями ведения наркоза у пациентов с морбидным ожирением [13, 14].

В 1-е сутки после операции только 2 (2,5%) пациентки основной группы оценили интенсивность боли по ВАШ как 7 баллов. В основном пациентки с морбидным ожирением отмечали умеренную (5—6 баллов по ВАШ) и слабую (3—4 балла по ВАШ) боль, что составило соответственно 27,8% (n=22) и 59,5% (n=47). Не было жалоб на боль у 8 (10,1%) пациенток. На 3-и сутки у всех пациенток уровень боли по ВАШ снизился до 2—3 баллов, что позволило отменить применение анальгетиков. У пациенток контрольной группе получены аналогичные данные (p>0,05).

Несмотря на тщательно проводимую предоперационную подготовку, у 11 (13,9%) пациенток с морбидным ожирением в раннем послеоперационном периоде развился гипертонический криз, купированный медикаментозно. У 18 (22,8%) пациенток наблюдалось незначительное ослабление перистальтики кишечника, без клинических проявлений, и купировалось на 2-е сутки без применения специального лечения. Гипертермия до 38 °C в 1-е сутки после операции отмечена в 3 (3,8%) случаях, купирована применением жаропонижающих средств. В контрольной группе пациентов с нормальной массой тела случаев гипертонического криза не было, ослабление перистальтики кишечника отмечалось лишь в 2 (1,4%) случаях, гипертермия — в 5 (3,6%). У пациенток обеих групп не было интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением, ранением полых органов, особенностями лапароскопической хирургии (применением различных видов энергии, троакаров, пневмоперитонеума). Течение раннего и позднего послеоперационных периодов у пациенток обеих групп было без формирования гематом, гнойно-септических и других осложнений.

Средняя длительность госпитализации пациенток обеих групп статистически значимо не различалась (см. табл. 3). Бóльшая продолжительность оперативного лечения у пациенток с морбидным ожирением не приводила к увеличению количества послеоперационных койко-дней.

У пациенток обеих групп (n=218), перенесших хирургическое лечение с лапапароскопическим доступом, количество комбинированных периоперационных, ранних, среднесрочных и поздних послеоперационных осложнений в целом было низким, а их частота существенно не зависела от ИМТ. Полученные результаты соответствуют данным литературы [13, 25].

В связи с небольшим числом пациенток, прооперированных с применением классического «открытого» доступа в гинекологическом отделении ФГБУЗ НКЦ ФМБА России, не представлялось возможным создать контрольную группу и провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациенток с ожирением с использованием лапаротомного и лапароскопического доступов. При анализе отечественной и зарубежной литературы данные показывают, что частота и характер осложнений зависят от оперативного доступа. В большинстве сравнительных исследований хирургического лечения пациенток с гинекологической патологией в сочетании с ожирением отмечены такие преимущества лапароскопических операций, как минимизация интраоперационной кровопотери, сокращение длительности пребывания в стационаре, срока реабилитации, улучшение показателей качества жизни, лучший косметический эффект, меньшая потребность в анальгетиках и антибиотиках [13, 20, 25—28]. Раневые осложнения отмечены у 9 (7,9%) больных. Данные осложнения наблюдались в основном у 8 (98,9%) пациенток контрольной группы, перенесших «открытые» лапаротомные вмешательства. При сопоставлении результатов анкетирования больных получены данные, что после лапароскопических оперативных вмешательств у женщин с ожирением сокращается период временной нетрудоспособности и не отмечается ухудшение качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентками, перенесшими лапаротомные операции [12].

До настоящего времени морбидное ожирение остается противопоказанием к выбору лапароскопического доступа при хирургическом лечении пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы. Считается, что морбидное ожирение может усложнять выполнение оперативного вмешательства и ухудшать его результаты, вызывая интраоперационные и постоперационные осложнения [13, 18, 20].

Рост числа пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы и морбидным ожирением должен побудить хирургов оптимизировать предоперационное обследование и подготовку таких пациенток. Адекватная предоперационная подготовка, направленная на достижение компенсации сопутствующей соматической патологии и снижение веса, повышает толерантность пациенток с морбидным ожирением хирургическому лечению и анестезиологическому пособию.

Разработка и внедрение хирургической тактики и стандартизированной техники позволят повысить безопасность выполнения хирургического лечения с лапароскопическим доступом пациенток с гинекологическими заболеваниями на фоне морбидного ожирения там, где это возможно. Отказ от применения иглы Вереша и прямое введение троакара в брюшную полость с последующим созданием карбоксиперитонеума не увеличивает частоту повреждений органов брюшной полости. Применение оптики переднебокового видения 30° улучшает визуализацию в условиях висцерального ожирения. Уменьшение угла в положении Тренделенбурга до 10—15° и снижение уровня внутрибрюшного давления до 6—8 мм рт.ст. не позволяют снизить риск анестезиологического пособия, но и не увеличивают количество интраоперационных осложнений, связанных с ранением органов брюшной полости. Все перечисленное повышает безопасность выполняемого оперативного вмешательства с применением лапароскопического доступа у пациенток с морбидным ожирением. Приведенные выводы согласуются с данными отечественной и зарубежной литературы [12, 20].

Сравнительный анализ демонстрирует возможность применения лапароскопического доступа для хирургического лечения женщин с гинекологическими заболеваниями на фоне морбидного ожирения. Лапароскопический доступ у пациенток с морбидным ожирением является безопасным, что обеспечивается предоперационной подготовкой и обследованием, периоперационным ведением, адекватным анестезиологическим пособием, применением современного оборудования и инструментария, оперативными навыками и опытом хирурга.

Заключение

Применение лапароскопического доступа для хирургического лечения пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы на фоне морбидного ожирения может рассматриваться как предпочтительный и безопасный метод. Применение актуальных методов предоперационного и периоперационного ведения, использование современного оборудования, адекватное анестезиологическое обеспечение способствуют повышению безопасности проведения хирургического лечения с лапароскопическим доступом и снижению риска интраоперационных и постоперационных осложнений, повышают эффективность отдаленных результатов и удовлетворяют эстетические потребности пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.