Миома матки является одной из самых распространенных опухолей женской половой системы, пациентки с миомой матки составляют 12-25% от всех гинекологических больных [12, 16, 19, 25, 35]. При использовании дополнительных методов обследования частота выявления данного заболевания достигает 77% [14, 47]. Рост заболеваемости миомой матки связан, прежде всего, как с совершенствованием методов диагностики (особенно ультразвуковых), так и с ухудшением здоровья женского населения в целом и, в частности, репродуктивного здоровья. И хотя ранее считалось, что миома матки - заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» пациенток с данным заболеванием, ведущих активную половую жизнь в условиях тенденции планирования беременности на более поздний репродуктивный период [4, 6, 21, 23, 51]. По данным литературы [5, 16], развитие опухоли составляет в среднем 5 лет, у 84% больных узлы являются множественными. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32 года, при этом первичное бесплодие наблюдается у 17,7% больных, вторичное - у 27% [5]. Миома матки - доброкачественная опухоль, всегда растет из одной гладкомышечной клетки (при любых размерах миоматозного узла). Клетки-предшественницы опухоли располагаются непосредственно у сосудов мио­метрия и являются практически стволовыми [7]. Распространенность злокачественной опухоли - лейомиосаркомы матки - значительно ниже и составляет 0,3% [26]. Развитие лейомиосаркомы всегда происходит из отдельной клетки (миоцита), а не за счет злокачественного «перерождения» имеющегося миоматозного узла, поэтому не существует риска малигнизации при длительном существовании миомы матки, однако крайне важно на начальных этапах диагностики на основании клинических и ультразвуковых признаков провести дифференциальную диагностику миомы и саркомы матки. Кроме известных клинических и ультразвуковых критериев доброкачественности следует учитывать, что все миомы являются p-53-негативными, чем отличаются от злокачественных гладкомышечных опухолей (p-53 - белок, кодируемый геном, который в нормальных условиях функционирует как опухолевый супрессор, однако мутации гена p53 являются причиной различных опухолей у человека, в том числе лейомиосаркомы) [33]. У всех больных с миомой матки наблюдается сопутствующая гипертрофия миометрия различной степени [19, 37]. Существуют две концепции развития миомы матки, одна - генетическая - подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки, другая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. То, что согласно аутопсийным исследованиям распространенность миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую концепцию более реальной. И хотя 50-60% миом матки являются кариотипически нормальными, нередко встречаются аберрации в 6, 7, 12 и 14-й хромосомах [33]. Поэтому логично, что молодым женщинам с так называемой наследственной миомой матки Я.Г. Рядь [18] рекомендует раннюю реализацию репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности, поскольку рано возникшие миоматозные узлы носят активный характер. Считается, что к инициирующим или триггерным факторам у пациенток с миомой матки относятся раннее наступление менархе, хронический стресс, избыточная масса тела, особенно в сочетании с низкой физической активностью, причем, по данным Т.Е. Самойловой, прибавка массы тела после 18 лет влияет более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте [20, 21]. Многими авторами доказана негативная роль воспалительного и травматического повреждения эндометрия и/или миометрия в патогенезе миомы матки [17, 20, 21, 26]. По данным D. Baird и D. Dunson [30], отсутствие беременности и родов повышает в 2-3 раза риск развития миомы: так, у женщин с тремя доношенными беременностями риск развития миомы снижается на 50-90%. И хотя до настоящего времени неизвестен точный патогенез, миома матки считается гормонозависимым заболеванием с центральной ролью стероидных гормонов - эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в характере роста и дифференцировки гладкомышечной ткани [44]. Доказательством этого является то, что миома матки практически никогда не возникает до полового созревания и значительно уменьшается в постменопаузе [28], а также то, что у пациенток с миомой матки часто наблюдаются другие гормонозависимые заболевания - гиперпластические процессы в эндометрии - от 30,1 до 58% по данным А.Ю. Шиляева [29], 25% - по данным Е.М. Вихляевой [5] (атипическая гиперплазия - у 10,7%, рак эндометрия - у 7%). И.С. Сидорова [24] также отмечает частое сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия (особенно у больных с пролиферирующей миомой матки) и миомы матки и дисгормональной патологии молочных желез (фиброзно-кистозной мастопатии) - 17,1%.

Доказательством гормонозависимости миомы матки является увеличение концентрации рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани опухоли по сравнению с неизмененным миометрием [31]. И если раньше миома матки считалась преимущественно эстрогензависимым заболеванием с наличием абсолютной или относительной гипер­эстрогенемии, то в настоящее время приоритет в развитии и особенно прогрессировании миоматозных узлов отдается прогестерону [3, 9, 10, 13, 32, 37, 41, 42, 46].

Доказательством «прогестероновой» теории у пациенток с миомой являются следующие факты:

- более 90% клеток миомы матки содержат рецепторы прогестерона [26];

- выявлено увеличение концентрации рецепторов прогестерона в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием [32, 34, 48];

- прогестерон в отличие от эстрогенов играет важную роль в экспрессии белка bcl-2 (онкопротеина, ингибитора апоптоза) в ткани миомы [46];

- наиболее высокий митотический индекс в клетках миомы матки отмечается в лютеиновую фазу менструального цикла, усиление роста миомы матки происходит также преимущественно в лютеиновую фазу [38];

- максимальный уровень пролиферативной активности в миоматозных узлах отмечается в секреторную фазу менструального цикла, при этом значимые изменения в уровне апоптоза отсутствуют [2];

- во время беременности практически всегда наблюдается выраженный рост миоматозных узлов [8, 13, 17];

- применение гестагенов (медроксипрогестерона ацетата) у пациенток с миомой матки способствует росту миоматозного узла [9];

- для профилактики рецидива опухоли после операции успешно применяются антипрогестины, в частности, мифепристон [8, 9, 27, 49].

В последнее десятилетие установлено, что рост миомы происходит главным образом за счет пролиферации гладкомышечных клеток под влиянием воздействия половых гормонов на факторы роста при относительно низкой способности опухолевых клеток к апоптозу. В литературе имеются отдельные сообщения о повышении показателя клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии [46]. Результаты исследования В.А. Бурлева и соавт. [2] указывают на более высокий уровень пролиферативной активности в миоматозных узлах по сравнению с неизмененным миометрием. Выявленные различия были характерны как для периферических, так и для центральных участков миоматозных узлов. М.Л. Лапотко [15] при исследовании маркера пролиферации Ki-67 было выявлено, что в узлах пролиферирующих миом матки экспрессия Ki-67 была в 8 раз выше, чем в простой миоме. Ki-67 не определялся в миометрии, а в эндометрии средние его значения при простой миоме составили 0,91 с тенденцией к росту в пролиферирующих миомах: в клеточной - 1,52, в митотически активной - 1,82 [15]. И.С. Сидорова и соавт. [24], исходя из результатов иммуногистохимического исследования установили, что в активных миомах матки была более выражена экспрессия факторов роста FGF, ЕGF по сравнению с простыми миомами (соответственно FGF 2,8-1,5; ЕGF 3,6-1,5), а также по сравнению с аутологичным мио- и эндометрием и предположили, что данные факторы роста, продуцируемые миомой матки, через пара- и аутокринные механизмы могут способствовать росту миомы за счет гипертрофии и пролиферации, а также только гипертрофии миометрия, что сопровождается увеличением толщины миометрия у больных с митотически активными лейомиомами. Усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу свидетельствует о важной роли прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста. Установлено влияние стероидных гормонов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии [36, 40].

Апоптоз - генетически запрограммированная гибель клетки. Основную роль в регуляции апоптоза играют белок bс1-2 - ингибитор апоптоза, повышение концентрации которого увеличивает продолжительность жизни клетки [43]. По мнению А. Plewka и соавт. [45], повышенная концентрация bcl-2 в ткани миомы по сравнению с нормальным миометрием может способствовать росту опухоли вследствие подавления процессов апоптоза [45]. В.А. Бурлевым и соавт. [2] выявлены достоверно более высокий уровень индекса апоптоза в периферических участках миоматозных узлов в пролиферативную фазу и отсутствие существенных различий в секреторную фазу менструального цикла. Другими авторами установлено, что концентрация белка bcl-2 значительно ниже в узлах миомы по сравнению с нормальным миометрием [36, 50, 52].

С морфогенезом миомы матки также неразрывно связаны процессы ангиогенеза, который рассматривают как ключевой фактор развития опухолей. Процессы ангиогенеза в значительной степени определяют возникновение и развитие миомы матки, характер роста, клинико-морфологические особенности - простая и пролиферирующая [15, 25] и гистологические ее варианты: простая миома, клеточная миома, митотически активная миома, сосудистая лейомиома и т.д. [11]. Исследования экспрессии маркера эндотелиоцитов СD-31 показали, что простой тип миомы характеризуется невысокой активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза в отличие от пролиферирующего типа миомы с выраженной активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза. Наиболее изученными активаторами ангиогенеза в органах репродуктивной системы женщины являются СЭФР (сосудистый эндотелиальный фактор роста) и основной фактор роста фибробластов. Я.Г. Рядь в своей работе [18] доказала важную роль неоангиогенеза: в частности, повышенной экспрессии эндотелиального фактора роста и рецепторов к нему, а также фактора роста фибробластов в генезе образования миоматозных узлов. Данным автором также установлено, что патогенез растущих миом матки неразрывно связан с процессом образования новых микрососудов, что особенно характерно для пролиферирующего варианта миоматозных узлов. И.С. Сидоровой и соавт. [22, 24] в пролиферирующих миомах выявлено усиление неоангиогенеза с неправильным формированием сосудов с низкорезистентным кровотоком. В исследованиях В.А. Бурлева [1] установлено, что высокая плотность микрососудов за счет возрастания их числа в миоматозных узлах происходит на фоне повышения концентрации в сыворотке крови СЭФР-А (сосудисто-эндотелиального фактора роста - гепаринсвязывающего гликопротеина, индуцирующего ангиогенез и пролиферацию эндотелиальных клеток) и ангиогенина (члена семейства РНК, активирующего ангиогенез на начальных этапах) и снижения концентрации рСЭФР-Р2 (рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста - ингибитора ангиогенеза) и ангиопоэтина-2 (регулятора физиологического ангиогенеза, в присутствии других ангиогенных факторов, например СЭФР, выступающего инициатором ангиогенного сигнала). Данные механизмы являются наиболее существенными в реализации механизмов активации ангиогенеза и инициации опухолевого роста при лейомиоме матки [1].

Естественно, что в репродуктивном аспекте наибольший интерес вызывают исследования, посвященные из­учению миомы матки у молодых женщин. По немногочисленным данным литературы, в возрасте моложе 30 лет миома матки встречается у 0,9-1,5% женщин [6, 17], однако в последнее время число молодых пациенток не­уклонно растет. Так, в гинекологической клинике ГБУЗ МОНИИАГ за 6 последних лет миомэктомия выполнена у 150 пациенток моложе 30 лет (с миомой матки больших и гигантских размеров, перешеечной и шеечной локализацией узлов) и у 226 пациенток в возрасте 30-35 лет. Работы по изучению миомы матки у молодых и юных пациенток единичны. Так, в исследованиях И.С. Сидоровой и соавт. [24] установлено, что у женщин молодого возраста с миомой матки чаще наблюдается быстрорастущая пролиферирующая миома матки с наличием множественных узлов, преобладанием межмышечной локализации с центрипетальным ростом узла, повышенной экспрессией факторов роста, факторов неоангиогенеза и снижением проапоптотической активности. По данным Я.Г. Рядь [18], у женщин молодого возраста (до 30 лет) миома матки чаще всего развивается на фоне хронических воспалительных процессов матки и придатков, наследственной предрасположенности, при этом преморбидным фоном являются хронические воспалительные процессы в половых органах (в матке, придатках, влагалище) с частыми обострениями, аборты и самопроизвольные выкидыши.

Научный опыт свидетельствует о том, что раз в 10-15 лет возникает необходимость обсуждения и переоценки лечения миомы матки, что обусловлено внедрением в клиническую практику новых хирургических технологий или возможностью изучения новых механизмов развития данной опухоли. Следует также отметить, что в тактике ведения больных с миомой матки остается ряд нерешенных вопросов:

- миому матки все чаще стали диагностировать в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет обратить внимание именно на эту возрастную категорию;

- хотя и определены некоторые молекулярно-генетические детерминанты возникновения этого заболевания, этиология и патофизиология его остаются недостаточно ясными;

- рецидив после выполнения миомэктомии наблюдается примерно у каждой третьей пациентки [8, 12, 35]; характер и продолжительность и противорецидивной, и консервативной терапии у пациенток с миомой матки являются предметом дискуссии. Таким образом, нерешенные вопросы, несомненно, обусловливают необходимость продолжения исследований в данном направлении.