Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Щукина Н.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Шеина Е.Н.

ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Клинико-морфологические особенности миомы матки у молодых женщин

Авторы:

Щукина Н.А., Шеина Е.Н., Баринова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5): 28‑31

Просмотров: 1155

Загрузок: 20

Как цитировать:

Щукина Н.А., Шеина Е.Н., Баринова И.В. Клинико-морфологические особенности миомы матки у молодых женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5):28‑31.
Shchukina NA, Sheina EN, Barinova IV. The clinical and morphological features of uterine myoma in young women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(5):28‑31. (In Russ.).

?>

Миома матки является одной из самых распространенных опухолей женской половой системы, пациентки с миомой матки составляют 12-25% от всех гинекологических больных [12, 16, 19, 25, 35]. При использовании дополнительных методов обследования частота выявления данного заболевания достигает 77% [14, 47]. Рост заболеваемости миомой матки связан, прежде всего, как с совершенствованием методов диагностики (особенно ультразвуковых), так и с ухудшением здоровья женского населения в целом и, в частности, репродуктивного здоровья. И хотя ранее считалось, что миома матки - заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» пациенток с данным заболеванием, ведущих активную половую жизнь в условиях тенденции планирования беременности на более поздний репродуктивный период [4, 6, 21, 23, 51]. По данным литературы [5, 16], развитие опухоли составляет в среднем 5 лет, у 84% больных узлы являются множественными. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32 года, при этом первичное бесплодие наблюдается у 17,7% больных, вторичное - у 27% [5]. Миома матки - доброкачественная опухоль, всегда растет из одной гладкомышечной клетки (при любых размерах миоматозного узла). Клетки-предшественницы опухоли располагаются непосредственно у сосудов мио­метрия и являются практически стволовыми [7]. Распространенность злокачественной опухоли - лейомиосаркомы матки - значительно ниже и составляет 0,3% [26]. Развитие лейомиосаркомы всегда происходит из отдельной клетки (миоцита), а не за счет злокачественного «перерождения» имеющегося миоматозного узла, поэтому не существует риска малигнизации при длительном существовании миомы матки, однако крайне важно на начальных этапах диагностики на основании клинических и ультразвуковых признаков провести дифференциальную диагностику миомы и саркомы матки. Кроме известных клинических и ультразвуковых критериев доброкачественности следует учитывать, что все миомы являются p-53-негативными, чем отличаются от злокачественных гладкомышечных опухолей (p-53 - белок, кодируемый геном, который в нормальных условиях функционирует как опухолевый супрессор, однако мутации гена p53 являются причиной различных опухолей у человека, в том числе лейомиосаркомы) [33]. У всех больных с миомой матки наблюдается сопутствующая гипертрофия миометрия различной степени [19, 37]. Существуют две концепции развития миомы матки, одна - генетическая - подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки, другая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. То, что согласно аутопсийным исследованиям распространенность миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую концепцию более реальной. И хотя 50-60% миом матки являются кариотипически нормальными, нередко встречаются аберрации в 6, 7, 12 и 14-й хромосомах [33]. Поэтому логично, что молодым женщинам с так называемой наследственной миомой матки Я.Г. Рядь [18] рекомендует раннюю реализацию репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности, поскольку рано возникшие миоматозные узлы носят активный характер. Считается, что к инициирующим или триггерным факторам у пациенток с миомой матки относятся раннее наступление менархе, хронический стресс, избыточная масса тела, особенно в сочетании с низкой физической активностью, причем, по данным Т.Е. Самойловой, прибавка массы тела после 18 лет влияет более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте [20, 21]. Многими авторами доказана негативная роль воспалительного и травматического повреждения эндометрия и/или миометрия в патогенезе миомы матки [17, 20, 21, 26]. По данным D. Baird и D. Dunson [30], отсутствие беременности и родов повышает в 2-3 раза риск развития миомы: так, у женщин с тремя доношенными беременностями риск развития миомы снижается на 50-90%. И хотя до настоящего времени неизвестен точный патогенез, миома матки считается гормонозависимым заболеванием с центральной ролью стероидных гормонов - эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в характере роста и дифференцировки гладкомышечной ткани [44]. Доказательством этого является то, что миома матки практически никогда не возникает до полового созревания и значительно уменьшается в постменопаузе [28], а также то, что у пациенток с миомой матки часто наблюдаются другие гормонозависимые заболевания - гиперпластические процессы в эндометрии - от 30,1 до 58% по данным А.Ю. Шиляева [29], 25% - по данным Е.М. Вихляевой [5] (атипическая гиперплазия - у 10,7%, рак эндометрия - у 7%). И.С. Сидорова [24] также отмечает частое сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия (особенно у больных с пролиферирующей миомой матки) и миомы матки и дисгормональной патологии молочных желез (фиброзно-кистозной мастопатии) - 17,1%.

Доказательством гормонозависимости миомы матки является увеличение концентрации рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани опухоли по сравнению с неизмененным миометрием [31]. И если раньше миома матки считалась преимущественно эстрогензависимым заболеванием с наличием абсолютной или относительной гипер­эстрогенемии, то в настоящее время приоритет в развитии и особенно прогрессировании миоматозных узлов отдается прогестерону [3, 9, 10, 13, 32, 37, 41, 42, 46].

Доказательством «прогестероновой» теории у пациенток с миомой являются следующие факты:

- более 90% клеток миомы матки содержат рецепторы прогестерона [26];

- выявлено увеличение концентрации рецепторов прогестерона в лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием [32, 34, 48];

- прогестерон в отличие от эстрогенов играет важную роль в экспрессии белка bcl-2 (онкопротеина, ингибитора апоптоза) в ткани миомы [46];

- наиболее высокий митотический индекс в клетках миомы матки отмечается в лютеиновую фазу менструального цикла, усиление роста миомы матки происходит также преимущественно в лютеиновую фазу [38];

- максимальный уровень пролиферативной активности в миоматозных узлах отмечается в секреторную фазу менструального цикла, при этом значимые изменения в уровне апоптоза отсутствуют [2];

- во время беременности практически всегда наблюдается выраженный рост миоматозных узлов [8, 13, 17];

- применение гестагенов (медроксипрогестерона ацетата) у пациенток с миомой матки способствует росту миоматозного узла [9];

- для профилактики рецидива опухоли после операции успешно применяются антипрогестины, в частности, мифепристон [8, 9, 27, 49].

В последнее десятилетие установлено, что рост миомы происходит главным образом за счет пролиферации гладкомышечных клеток под влиянием воздействия половых гормонов на факторы роста при относительно низкой способности опухолевых клеток к апоптозу. В литературе имеются отдельные сообщения о повышении показателя клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии [46]. Результаты исследования В.А. Бурлева и соавт. [2] указывают на более высокий уровень пролиферативной активности в миоматозных узлах по сравнению с неизмененным миометрием. Выявленные различия были характерны как для периферических, так и для центральных участков миоматозных узлов. М.Л. Лапотко [15] при исследовании маркера пролиферации Ki-67 было выявлено, что в узлах пролиферирующих миом матки экспрессия Ki-67 была в 8 раз выше, чем в простой миоме. Ki-67 не определялся в миометрии, а в эндометрии средние его значения при простой миоме составили 0,91 с тенденцией к росту в пролиферирующих миомах: в клеточной - 1,52, в митотически активной - 1,82 [15]. И.С. Сидорова и соавт. [24], исходя из результатов иммуногистохимического исследования установили, что в активных миомах матки была более выражена экспрессия факторов роста FGF, ЕGF по сравнению с простыми миомами (соответственно FGF 2,8-1,5; ЕGF 3,6-1,5), а также по сравнению с аутологичным мио- и эндометрием и предположили, что данные факторы роста, продуцируемые миомой матки, через пара- и аутокринные механизмы могут способствовать росту миомы за счет гипертрофии и пролиферации, а также только гипертрофии миометрия, что сопровождается увеличением толщины миометрия у больных с митотически активными лейомиомами. Усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу свидетельствует о важной роли прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста. Установлено влияние стероидных гормонов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии [36, 40].

Апоптоз - генетически запрограммированная гибель клетки. Основную роль в регуляции апоптоза играют белок bс1-2 - ингибитор апоптоза, повышение концентрации которого увеличивает продолжительность жизни клетки [43]. По мнению А. Plewka и соавт. [45], повышенная концентрация bcl-2 в ткани миомы по сравнению с нормальным миометрием может способствовать росту опухоли вследствие подавления процессов апоптоза [45]. В.А. Бурлевым и соавт. [2] выявлены достоверно более высокий уровень индекса апоптоза в периферических участках миоматозных узлов в пролиферативную фазу и отсутствие существенных различий в секреторную фазу менструального цикла. Другими авторами установлено, что концентрация белка bcl-2 значительно ниже в узлах миомы по сравнению с нормальным миометрием [36, 50, 52].

С морфогенезом миомы матки также неразрывно связаны процессы ангиогенеза, который рассматривают как ключевой фактор развития опухолей. Процессы ангиогенеза в значительной степени определяют возникновение и развитие миомы матки, характер роста, клинико-морфологические особенности - простая и пролиферирующая [15, 25] и гистологические ее варианты: простая миома, клеточная миома, митотически активная миома, сосудистая лейомиома и т.д. [11]. Исследования экспрессии маркера эндотелиоцитов СD-31 показали, что простой тип миомы характеризуется невысокой активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза в отличие от пролиферирующего типа миомы с выраженной активностью периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза. Наиболее изученными активаторами ангиогенеза в органах репродуктивной системы женщины являются СЭФР (сосудистый эндотелиальный фактор роста) и основной фактор роста фибробластов. Я.Г. Рядь в своей работе [18] доказала важную роль неоангиогенеза: в частности, повышенной экспрессии эндотелиального фактора роста и рецепторов к нему, а также фактора роста фибробластов в генезе образования миоматозных узлов. Данным автором также установлено, что патогенез растущих миом матки неразрывно связан с процессом образования новых микрососудов, что особенно характерно для пролиферирующего варианта миоматозных узлов. И.С. Сидоровой и соавт. [22, 24] в пролиферирующих миомах выявлено усиление неоангиогенеза с неправильным формированием сосудов с низкорезистентным кровотоком. В исследованиях В.А. Бурлева [1] установлено, что высокая плотность микрососудов за счет возрастания их числа в миоматозных узлах происходит на фоне повышения концентрации в сыворотке крови СЭФР-А (сосудисто-эндотелиального фактора роста - гепаринсвязывающего гликопротеина, индуцирующего ангиогенез и пролиферацию эндотелиальных клеток) и ангиогенина (члена семейства РНК, активирующего ангиогенез на начальных этапах) и снижения концентрации рСЭФР-Р2 (рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста - ингибитора ангиогенеза) и ангиопоэтина-2 (регулятора физиологического ангиогенеза, в присутствии других ангиогенных факторов, например СЭФР, выступающего инициатором ангиогенного сигнала). Данные механизмы являются наиболее существенными в реализации механизмов активации ангиогенеза и инициации опухолевого роста при лейомиоме матки [1].

Естественно, что в репродуктивном аспекте наибольший интерес вызывают исследования, посвященные из­учению миомы матки у молодых женщин. По немногочисленным данным литературы, в возрасте моложе 30 лет миома матки встречается у 0,9-1,5% женщин [6, 17], однако в последнее время число молодых пациенток не­уклонно растет. Так, в гинекологической клинике ГБУЗ МОНИИАГ за 6 последних лет миомэктомия выполнена у 150 пациенток моложе 30 лет (с миомой матки больших и гигантских размеров, перешеечной и шеечной локализацией узлов) и у 226 пациенток в возрасте 30-35 лет. Работы по изучению миомы матки у молодых и юных пациенток единичны. Так, в исследованиях И.С. Сидоровой и соавт. [24] установлено, что у женщин молодого возраста с миомой матки чаще наблюдается быстрорастущая пролиферирующая миома матки с наличием множественных узлов, преобладанием межмышечной локализации с центрипетальным ростом узла, повышенной экспрессией факторов роста, факторов неоангиогенеза и снижением проапоптотической активности. По данным Я.Г. Рядь [18], у женщин молодого возраста (до 30 лет) миома матки чаще всего развивается на фоне хронических воспалительных процессов матки и придатков, наследственной предрасположенности, при этом преморбидным фоном являются хронические воспалительные процессы в половых органах (в матке, придатках, влагалище) с частыми обострениями, аборты и самопроизвольные выкидыши.

Научный опыт свидетельствует о том, что раз в 10-15 лет возникает необходимость обсуждения и переоценки лечения миомы матки, что обусловлено внедрением в клиническую практику новых хирургических технологий или возможностью изучения новых механизмов развития данной опухоли. Следует также отметить, что в тактике ведения больных с миомой матки остается ряд нерешенных вопросов:

- миому матки все чаще стали диагностировать в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет обратить внимание именно на эту возрастную категорию;

- хотя и определены некоторые молекулярно-генетические детерминанты возникновения этого заболевания, этиология и патофизиология его остаются недостаточно ясными;

- рецидив после выполнения миомэктомии наблюдается примерно у каждой третьей пациентки [8, 12, 35]; характер и продолжительность и противорецидивной, и консервативной терапии у пациенток с миомой матки являются предметом дискуссии. Таким образом, нерешенные вопросы, несомненно, обусловливают необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail