Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тюрина С.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Слободянюк Б.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Сакроспинальная фиксация в лечении женщин с пролапсом гениталий в эру mesh-технологий

Авторы:

Попов А.А., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Федоров А.А., Слободянюк Б.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2): 36‑41

Просмотров: 2799

Загрузок: 64

Как цитировать:

Попов А.А., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Федоров А.А., Слободянюк Б.А. Сакроспинальная фиксация в лечении женщин с пролапсом гениталий в эру mesh-технологий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2):36‑41.
Popov AA, Krasnopol'skaia IV, Tiurina SS, Fedorov AA, Slobodianiuk BA. Sacrospinous fixation in the treatment of women with genital prolapse in the era of mesh technologies. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(2):36‑41. (In Russ.).

?>

Рост заболеваемости пролапсом гениталий, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей [9, 13], приобретает масштаб скрытой эпидемии. В настоящее время, 1 из 10 женщин подвергается оперативному вмешательству по поводу опущения или выпадения половых органов. Увеличение числа молодых, социально и сексуально активных женщин, страдающих несостоятельностью мышц тазового дна, а также возрастание числа тяжелых, рецидивных форм выпадения половых органов предъявляют новые требования к качеству лечения опущения и выпадения половых органов, которое в первую очередь зависит от адекватного и научно обоснованного выбора метода коррекции [4, 9, 11].

Высокая частота дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени среди пациенток с выпадением служит объяснением недостаточной эффективности стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. К преимуществам использования подобных технологий можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под региональной анестезией. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитием диспареунии [22, 23].

Апикальная поддержка влагалища играет важную роль в коррекции пролапса тазовых органов. Идеальная процедура для вагинальной апикальной поддержки должна обеспечить долговременную фиксацию, иметь минимальные осложнения и не влиять на половую функцию. Среди вагинальных операций, используемых для восстановления апикальной поддержки, наиболее распространены крестцово-остистая фиксация, маточно-крестцовая фиксация, а также методики с использованием синтетических протезов. Применяется также абдоминальный доступ для вагинальной апикальной поддержки - абдоминальная или лапароскопическая сакровагинопексия. Несмотря на многочисленность описанных методов, идеальная процедура для восстановления вагинальной апикальной поддержки до сих пор не найдена.

Фиксация за сакроспинальную связку (крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale) используется уже более 50 лет при коррекции пролапса свода влагалища и совсем недавно - при выпадении матки.

Идея операции была предложена C. Zwiefel в 1892 г. Позднее K. Richter в 1968 г., C. Randall и D. Nichols в 1971 г. описали трансвагинальную технику сакроспинальной фиксации как дополнение к вагинальной гистерэктомии, а также лечение существующего пролапса гениталий.

Область вокруг сакроспинальной связки стала очень важным объектом гинекологических операций при пролапсе гениталий. Сакроспинальная связка начинается от бугорка седалищной ости (spina ischiadica), идет медиально и кзади и, располагаясь на тыльной поверхности копчиковой мышцы, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Средняя длина крестцово-остистой связки в различных исследованиях трупов составляет 5,37 см (диапазон 4,4-6,0 см) на правой стороне и 5,36 см (диапазон 4,40-6,20 см) на левой стороне [30].

Особенностью синтопии сакроспинальной связки является близость многих сосудистых и нервных структур (рис. 1).

Рисунок 1. Нейрососудистая анатомия заднебоковой стенки малого таза. Сакроспинальная связка (C-SSL), веточки сакральных нервов (SI-SIV), и половой нерв (PN). Седалищная ость (IS), середина C-SSL (указана звездочкой), IPA (a. pudenda interna) - внутренняя половая артерия и IGA (a. glutea inferior) - нижняя ягодичная артерия [27].
Позади располагается большая ягодичная мышца и седалищная ректальная ямка. Срамные нервы и сосуды (a., v., n. pudendi) располагаются сзади седалищной ости. Седалищный нерв находится выше и латеральнее. Выше находится также сосудистая сеть, включающая нижние ягодичные сосуды и подчревное венозное сплетение.

Хирургическая техника сакроспинальной фиксации начинается с разреза по задней стенке влагалища с диссекцией тканей, открытия параректального пространства, выделения сакроспинальной связки (рис. 2, а, б, в, г).

Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (а).
Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (б).
Рисунок 2. интраоперационное фото (в) сакроспинальной связки (указана стрелкой).
Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (г).

Для прошивания связки существует несколько методик. Наиболее распространены фиксация с использованием иглы Дешана и техника K. Myazaky (1987). Она более безопасна и проста, так как иглу проводят сквозь связку в околопрямокишечном пространстве под визуальным контролем. Продолжительность операции в среднем не превышает 25-40 мин.

C. Lee [19] предложил лапароскопический доступ к сакроспинальной связке. Автор утверждал, что лапароскопическая экстраперитонеальная сакроспинальная фиксация позволит избежать травмы кишечника во время операции. В 2011 г. были опубликованы результаты успешной сакроспинальной фиксации лапароскопическим доступом у пациенток с III-IV стадией апикального пролапса тазовых органов по классификации POP-Q [33].

C. Giberti [14] ввел новую минимально инвазивную технику проведения шва с использованием фиксирующей системы для трансвагинальной сакроспинальной кольпопексии при пальпаторном контроле. Он использовал перфораторы, позволяющие «проникнуть» в сакроспинальную связку на заданную глубину.

W. Chang и соавт. [6] применили носитель Veronikis (VLC) для лигатуры при сакроспинальной фиксации. Устройство облегчало размещение шва и его извлечение под визуальным контролем в пределах параректального пространства. В сравнении с сакроспинальной фиксацией с использованием прямого иглодержателя VLC позволяет быстрее и безопаснее провести лигатуру через сакроспинальную связку. Авторы сравнили осложнения трех методов проведения шва через сакроспинальную связку: при помощи стандартного иглодержателя с прямой визуализацией, иглы Дешана и иглы Мия при пальпаторном контроле. В ходе исследования статистически значимых различий по частоте интраоперационных осложнений среди трех групп не выявлено.

В исследованиях одно- и двусторонней сакроспинальной фиксации результаты в обеих группах были сопоставимы. Двусторонняя сакроспинальная фиксация более показана пациенткам с постгистерэктомическим апикальным пролапсом культи влагалища, чем при выпадении матки [12, 32].

В 1989 г. A. Richardson и соавт. описали успешную одностороннюю фиксацию шейки матки к правой крестцово-остистой связке у 5 молодых женщин. S. Kovac и S. Cruikshank впервые в 1993 г. описали беременность после данной процедуры [цит. по 34].

М. Hefni и соавт. [16] предложили сакроспинальную цервикокольпопексию с сохранением матки как безопасный и эффективный хирургический метод коррекции «С-пролапса» (по классификации POP-Q) у пожилых пациенток, позволяющий избежать потенциальных постгистерэктомических осложнений.

В двух исследованиях E. Sze и соавт. [28], A. Rane и соавт. [26] с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) было выявлено изменение направления оси влагалища с SIII и SIV кзади после сакроспинальной фиксации, что может способствовать увеличению частоты пролапса передней стенки влагалища.

Мы провели анализ 9 исследований по изучению эффективности сакроспинальной фиксации для апикальной поддержки влагалища. Результаты анализа представлены в табл. 1.

Оценка проводилась с точки зрения эффективности, осложнений и качества жизни после операции сакроспинальной фиксации.

В 2004 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, сравнивающего операции односторонней сакроспинальной фиксации и абдоминальной сакровагинопексии в лечении апикального пролапса гениталий [23]. Результаты исследования в течение 2 лет наблюдения в обеих группах были сопоставимы, субъективный уровень успеха составил 94% в абдоминальной группе и 91% в вагинальной группе (р=0,19). Недостатками абдоминальной сакровагинопексии являются бóльшая продолжительность операции, длительный период реабилитации, высокая стоимость по сравнению с операцией сакроспинальной кольпопексии [23, 24]. S. Cruikshank и соавт. [7] отметили улучшение качества жизни у 695 пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию. Авторы рекомендовали одновременное выполнение сакроспинальной фиксации и сопутствующей пластики стенок влагалища. В целом, имеющиеся исследования [2, 7, 11] показывают, что сакроспинальная фиксация имеет субъективный успех в 84-99% и объективный успех в 67-93% случаев (см. табл. 1).

По данным ряда авторов [12, 24, 31, 34], вагинальная гистерэктомия считается операцией выбора при опущении или выпадении матки и стенок влагалища. Одной из патогенетических причин выпадения матки является нарушение целостности крестцово-шеечно-кардинального комплекса, приводящего к ослаблению тазовой диафрагмы.

В опубликованных многоцентровых исследованиях, сравнивающих вагинальную гистерэктомию и органосохраняющую сакроспинальную гистеропексию, M. Hefni и соавт. [16] не нашли различий по частоте рецидивов (6,5% против 4,1%). H. van Brummen и соавт. [31] также не обнаружили никаких различий в анатомических результатах или частоте рецидивов у 54 пациентов с гистеропексией и 49 женщин, подвергшихся вагинальной гистерэктомии. Однако в группе с гистерэктомией развитие недержания мочи и симптомов гиперактивного мочевого пузыря выявлялось в 3 раза чаще. V. Dietz и соавт. [12] провели рандомизированное исследование, включавшее 66 пациенток с II-IV стадией пролапса по POP-Q. Через 1 год после операции авторы отметили, что в группе пациенток, перенесших сакроспинальную гистеропексию, отмечалась более быстрая реабилитация, но не было достоверных различий в качестве жизни или функциональных результатах между группами. У пациенток с IV С стадией пролапса (по классификации POP-Q) риск опущения матки после сакроспинальной фиксации был выше, чем у пациенток с II-III стадией. При этом число случаев рецидива пролапса после сакроспинальной фиксации составило от 10 до 17% [12, 22].

Наиболее часто после сакроспинальной фиксации развивается пролапс передней стенки влагалища с образованием цистоцеле (от 5,8 до 21,3%; табл. 2).

В обзоре M. Beer и соавт. [4], описавших 1922 пациенток, прооперированных по поводу опущения задней стенки влагалища путем фиксации к сакроспинальной связке, сообщили, что формирование цистоцеле отмечено в 24% случаев и связано с изменением направления вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища. Однако опущение передней стенки влагалища у большинства пациенток протекает бессимптомно, лишь в 3-5% случаев женщинам, перенесшим сакроспинальную фиксацию, показана оперативная коррекция [4, 10, 17, 23].

H. Winkler и соавт. в 2000 г. [33] впервые предложили модификацию сакроспинальной фиксации через переднюю стенку влагалища после диссекции паравезикального пространства. Подобная техника позволяет позиционироваться куполу влагалища в более естественном анатомическом положении, чем при задней фиксации, что снижает риск возникновения цистоцеле.

Высокая частота возникновения цистоцеле способствовала развитию методик с применением сетчатых протезов в сочетании с сакроспинальной фиксацией, создающих надежный каркас для органов малого таза.

В исследовании Tsia-Shu Lo и соавт. [30] доказано, что сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также передняя и задняя кольпорафия в сочетании с сакроспинальной фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса являются достаточно эффективными в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов.

Осложнения после сакроспинальной фиксации. Интраоперационные осложнения операции сакроспинальной фиксации (табл. 3)

включают кровотечение, повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников. Число случаев интраоперационных кровотечений, нуждающихся в переливании компонентов крови, колеблется от 0,5 до 2,5% в различных исследованиях и, главным образом, коррелирует со степенью хирургической подготовки врача. Анатомические исследования показали, что наиболее часто при сакроспинальной фиксации повреждается нижняя ягодичная артерия [3]. В то же время кровотечение во время производства сакроспинальной фиксации может произойти из-за травмирования внутренней половой артерии, копчиковой ветви нижней ягодичной артерии, вен сакрального и артериального анастомозов или аномальных сосудов, прилегающих к задней поверхности сакроспинальной связки [2, 3, 8, 10, 25]. Травмы мочевого пузыря или прямой кишки возникают редко (0,6-0,8%), риск их возрастает при наличии рубца после предыдущих операций на передней и задней стенках влагалища. Послеоперационные гнойно-септические осложнения выявляются в 4,1% случаев, наличие обширных гематом - в 1,9% [8, 10, 22, 34]. Ягодичная боль как одна из наиболее распространенных послеоперационных осложнений выявляется в 6,1-27% и в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 3-6 мес [12, 17]. Анатомические исследования показали, что нервные сплетения, иннервирующие область копчика, а также мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), располагаются кзади от сакроспинальной связки у средней ее части, где возможно их повреждение при прошивании связки. Это и объясняет ягодичную боль в послеоперационном периоде [27].

Сравнение сакроспинальной фиксации с другими операциями по поводу пролапса гениталий. Группа Cochrane провела анализ 22 рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты хирургического лечения выпадения тазовых органов у женщин. Общее число женщин, вошедших в метаанализ, составило 2368 [22]. Авторы получили следующие результаты. Абдоминальная сакровагинопексия была ассоциирована с более высокими показателями клинического излечения (относительный риск - ОР - 0,23; 95% достоверный интервал - ДИ от 0,07 до 0,77) и с меньшей частотой диспареунии, чем влагалищная сакроспинальная кольпопексия (ОР 0,39; 95% ДИ от 0,18 до 0,86). Тем не менее влагалищная сакроспинальная фиксация занимала меньше операционного времени, требовала гораздо меньших экономических затрат и была ассоциирована с более ранней реабилитацией пациенток. Однако в исследованиях C. Мaher и соавт. [22] не существовало никакой разницы в субъективных и объективных результатах. A. Benson же утверждал, что в группе с сакроспинальной фиксацией показатели рецидива пролапса достоверно выше. С. Мaher и соавт. [24] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию, в то время как T. Benson и соавт. [5] использовали двустороннюю. А. Benson и соавт. [цит по 13] сообщили о более раннем развитии недержания мочи в группе больных, перенесших влагалищную сакроспинальную фиксацию, что потребовало оперативного лечения в объеме уретропексии синтетической петлей, и кольпосуспензию Burch в группе пациенток, перенесших абдоминальную сакровагинопексию.

В проспективных исследованиях, проводивших сравнение вагинальной сакроспинальной кольпопексии с абдоминальной сакровагинопексией, авторы показали, что рецидив пролапса свода влагалища произошел в 2,4% случаев в группе с влагалищным вмешательством и в 1,3% в группе с абдоминальной операцией. Это различие не было статистически значимым. Число случаев послеоперационных инфекционных осложнений составило 10% в группе с влагалищной сакроспинальной фиксацией и 6% - в группе с абдоминальной сакровагинопексией [11, 12].

В рандомизированном исследовании, сравнивающем сакроспинальную фиксацию и трансвагинальную вагинопексию с применением сетчатого протеза, E. Lopes и соавт. [20] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию или пластику стенок влагалища с применением синтетических протезов для коррекции апикального пролапса. Через 1 год после операции не было выявлено достоверного различия в положении точки C (шейки матки) по классификации POP-Q в обеих группах (–3,9 в группе пациенток с применением синтетического протеза против –4,4 в группе больных с сакроспинальной фиксацией, р=0,243).

Таким образом, по данным зарубежной литературы, количество проведенных рандомизированных многоцентровых исследований и сроки наблюдения за пациентками, перенесшими сакроспинальную фиксацию, пока недостаточны, чтобы делать окончательные выводы. Однако опубликованные данные позволяют заключить, что сакроспинальная фиксация, являясь проверенной временем хирургической операцией, занимает определенное место в апикальной поддержке тазовых органов в современной реконструктивной хирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail