В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте пролапса гениталий (от 1 до 50% в популяции) при том, что не существует ни одного серьезного эпидемиологического исследования по данной проблеме, но общеизвестно, что каждая третья гинекологическая операция проводится именно по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) [3-9, 13, 14]. Использование сетчатых (mesh) технологий стало широко распространенным благодаря работам U. Ulmsten и P. Petros [17]. Только в Москве и Московской области с 2005 г. фирмой-производителем продано 8500 наборов сетчатых протезов (Prolift) с ежегодным увеличением темпа роста продаж на 25-30%. Эволюция изготовления и применения синтетических имплантатов происходит с такой скоростью, что на момент появления на рынке новой модификации сетчатого протеза в литературе отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты применения протеза предыдущей модификации. В связи с применением сетчатых протезов заметно повысилась эффективность лечения (87,8-99,6%), но появились такие новые тяжелые специфические осложнения [1, 3, 7, 8, 10, 11, 15, 16], как кровотечения, обширные гематомы, повреждение смежных органов и нервных стволов, а также отсроченные осложнения, связанные с пролабированием и отторжением протеза [2, 8, 11, 16]. На начало 2012 г. в мире проведено около 200 000 операций с применением сетчатых протезов в различных модификациях. Исходы 4000 операций описаны. Это ранения мочевого пузыря - 2%, прямой кишки - 1,2%, уретры - 0,5%, инфекции мочевыводящей системы - 8,1%, диспареуния - 7,2%, эрозии - 5,9%, боли в паховой области - 4,1%, задержка мочеиспускания - 4,1%, гематомы - 1,4%, в связи с чем Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) еще в 2008 г. выпустило официальное уведомление о серьезных осложнениях при подобных операциях и рекомендовало врачам проводить как минимум специальные тренировочные программы при освоении каждого типа синтетического протеза, а также информировать пациенток о возможности развития отсроченных осложнений, таких как эрозии, диспареуния, рубцовые процессы и сужение входа во влагалище и проведения повторных хирургических вмешательств. Таким образом, широкое внедрение синтетических протезов для коррекции пролапса гениталий снизило число рецидивов пролапса, но значительно увеличило количество тяжелых интра-, послеоперационных, а также специфических отсроченных осложнений. Все это требует осмысления и дальнейшей всесторонней оценки перспектив данного метода лечения.

С помощью применения сетчатых технологий в гинекологической клинике Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) прооперированы 754 пациентки с осложненными формами ОиВВПО. По технологии Prolift (трансвагинальная имплантация синтетического сетчатого протеза) оперированы 365 больных: у 231 использован протез Prolift anterior (трансвагинальная имплантация синтетического сетчатого протеза с реконструкцией переднего отдела тазового дна), у 112 - Prolift Posterior (трансвагинальная имплантация синтетического сетчатого протеза с реконструкцией заднего отдела тазового дна), у 22 - Prolift Total (тотальная реконструкция тазового дна с помощью трансвагинальной имплантации сетчатого протеза), у 389 пациенток с пролапсом для коррекции стрессовой инконтиненции была применена слинговая петлевая технология TVT-O. Средний возраст больных (медиана) составил 54 года (квартили 46 и 60 лет). Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет. И хотя провоцирующими факторами развития пролапса у 587 (77,9%) больных были травматичные роды, а также систематическое повышение внутрибрюшного давления у 329 (50,3%) в результате хронических заболеваний дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, следует признать, что в развитии осложненных и особенно рецидивных форм пролапса ключевую роль играет дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [12]. По нашим данным, ДСТ различной степени, а следовательно, дефекты тазовых фасций имелись у 512 (67,9%) пациенток с осложненными формами пролапса гениталий: ДСТ легкой степени - у 183 (24,3%) пациенток, средней - у 252 (33,4%), тяжелой - у 77 (10,2%). Из 365 операций, выполненных по технологии Prolift, 83 (22,7%) произведены по поводу рецидива пролапса гениталий.

Оценка эффективности операций с использованием протеза Prolift anterior. Нами применен 231 протез Prolift anterior (у 198 больных - при выполнении передней кольпорафии, у 33 - при выполнении влагалищной экстирпации матки). Эффективность использования протезов данного вида была высокой и составила 98,7%. Анализ рецидивов у 3 (1,3%) пациенток выявил их причины - неправильные уровни фиксации верхних рукавов протеза, вследствие чего протез оказывался ниже обширного дефекта фасции (уретроцистоцеле III степени) и не перекрывал его. Осложнения при использовании протеза Prolift anterior: в 7 (3,03%) наблюдениях послеоперационный период осложнился формированием гематом объемом 50-200 мл, которые располагались между протезом и слизистой оболочкой передней стенки влагалища; гематомы дренированы на 3-5-е сутки без снижения эффекта. Таких интраоперационных осложнений, как ранение уретры, мочевого пузыря, n. obturatoris, крупных сосудистых стволов, массивных кровотечений в наших наблюдениях не было. Однако, к сожалению, при установке протезов Prolift anterior мы имели 2 (0,86%) других осложнения - ранение мочеточника.

У пациентки К., 54 лет, с полным выпадением матки в 1-е сутки после установки протеза Prolift anterior отмечено подтекание мочи. Возможное ранение мочевого пузыря было исключено после наполнения его раствором метиленовой синьки, и вначале данные симптомы были расценены нами как недержание мочи при напряжении (НМПН), реализованное после устранения пролапса и ликвидации перегиба уретры. Однако постоянный характер подтекания мочи, наличие самопроизвольного неизмененного мочеиспускания и отрицательная кашлевая проба побудили нас искать другую причину данного осложнения. Было предположено и подтверждено пристеночное ранение мочеточника. На 4-е сутки произведено стентирование правого мочеточника сроком на 1 мес. Исход - выздоровление, рецидива пролапса не отмечено.

У пациентки Б., 56 лет, техническими особенностями выполнения операции Prolift anterior была повышенная кровоточивость с формированием гематом (выраженное варикозное расширение вен малого таза), что потребовало проведения дополнительного гемостаза области левого параметрия. Боли и подтекание мочи отмечены на 8-е сутки после операции. Произведена цистоскопия, катетеризация левого мочеточника, при которой выявлено препятствие на расстоянии 3 см от его устья. В связи с диагностированной травмой мочеточника произведены лапаротомия, уретероцистостомия, стентирование мочеточника слева с хорошим эффектом (протез сохранен). Следует отметить, что эти два осложнения встретились не на этапе освоения методики, а у опытных хирургов в 2011 и 2012 г. (ранее на протяжении 10 лет у нас не было подобных осложнений), что еще раз подчеркивает сложность и опасность данной методики, как содержащей «слепые», недостаточно контролируемые хирургом этапы.

Специфические отсроченные осложнения - эрозии стенки влагалища - после операции с использованием синтетических протезов Prolift anterior наблюдались нами у 10 (4,3%) больных в сроки от 3 до 10 мес. У всех пациенток дефект устранен путем наложения вторичных швов на слизистую оболочку стенки влагалища с положительным эффектом.

Оценка эффективности применения синтетических протезов Prolift Posterior. Операции с использованием синтетических протезов Prolift Posterior у 112 больных (у 98 - при задней кольпорафии, у 14 - при влагалищной экстирпации матки) были высокоэффективными (97,3%). Интра- и послеоперационных осложнений при использовании протеза данного вида не было. Анализ рецидивов ректоцеле у 3 (2,7%) пациенток выявил основные их причины: наличие обширных грыж, значительно превышавших размеры стандартного протеза, вследствие чего происходило неполное перекрытие фасциального дефекта, когда нижний край протеза при выраженном ректоэнтероцеле оказывался выше уровня зубчатой линии анального канала и пролабирование стенки прямой кишки происходило между нижним краем протеза и атрофичными mm. levatores ani. У 22 больных с цисто- ректо-(энтеро)целе (10 - при выполнении кольпорафии, 12 - при влагалищной экстирпации матки) установлен синтетической протез Prolift Total, полностью замещающий дефект тазовых фасций. Рецидивов пролапса в данной группе больных нами отмечено не было. Одно (0,9%) осложнение - ранение прямой кишки, выявлено и устранено интраоперационно. Других осложнений не было.

У 389 пациенток с пролапсом гениталий, осложненным стрессовой инконтиненцией (у большинства в сочетании с цистоцеле), была использована слинговая технология TVT-O (Transobturator Vaginal Tape). У 287 пациенток слинговой операцией дополнена кольпорафия, у 60 - влагалищная экстирпация матки, у 42 - срединная кольпорафия. Отмечено 2 (0,5%) осложнения: 1 (0,25%) гематома ретциева пространства, выявленная в раннем послеоперационном периоде и потребовавшая проведения лапаротомии, и 1 (0,25%) перфорация мочевого пузыря троакаром справа, выявленная и устраненная интраоперационно (протез был удален и установлен снова под контролем цистоскопии).

Длительность операций с использованием сетчатых протезов варьировала от 35 до 90 мин. Кровопотеря во время операции составила в среднем 225 мл. Пациентки выписаны домой на 4-6-е сутки. В целом все пациентки были удовлетворены результатами проведенного лечения, однако 29 (7,9%) больных в течение первых 3 мес после начала половой жизни предъявляли жалобы на диспареунию.

Общая оценка эффективности и безопасности операций по технологии Prolift. По нашим данным, эффективность данных операций составила 98,4% - 6 рецидивов на 365 операций, 20 (5,5%) осложнений, из них 10 (2,7%) интраоперационных: 7 (1,9%) гематом, 2 (0,5%) ранения мочеточника, 1 (0,3%) ранение прямой кишки и 10 (2,7%) отсроченных осложнений (пролабирование сетчатого протеза). Практически все они наблюдались при установке протеза Prolift anterior. Поэтому наиболее опасной с точки зрения развития возможных осложнений является технология Prolift anterior, поскольку она предполагает четырехкратное перфорирование обтураторной мембраны и соответственно четыре «слепых» этапа, при этом особую опасность представляет проведение «нижних» игл, особенно левой (для хирургов-правшей). Эффективность слинговых операций TVT-O составила 96,7% (6 рецидивов на 389 операций), осложнений 2 (0,5%): 1 (0,25%) гематома ретциева пространства, выявленная в раннем послеоперационном периоде и потребовавшая проведения лапаротомии, и 1 (0,25%) перфорация мочевого пузыря троакаром.

Обсуждая тему послеоперационных осложнений - неприятных, но, увы, неизбежных даже в самой успешной хирургической практике событий - нельзя не привести данные чрезвычайно интересного независимого исследования, выполненного в МОНИИАГ в 2011 г. [1]. В работе представлены «обезличенные» многоцентровые и поэтому объективные результаты осложнений 677 операций Prolift, выполненных за 4 года в 7 высококвалифицированных гинекологических и урологических стационарах Москвы. Выявлено 152 (22,4%) осложнения. Из них 88 (13%) - общехирургические (ранения смежных органов, кровотечения, обширные гематомы, в том числе 1 летальный исход) и 64 (9,4%) - mesh-ассоциированные. И если число общехирургических осложнений по мере освоения методики имело стойкую тендецию к снижению, то число mesh-ассоциированных возросло более чем в 3 раза и составило за 2008-2010 гг. 7,5% (за 2006-2007 гг. - 1,9%). Это синехии влагалища - 0,3%, эрозии - 4,8%, эрозии мочевого пузыря - 0,2%, уретровлагалищный свищ - 0,15%, сморщивание протеза - 1%, боли - 2,2%, инфицирование - 0,6% (в том числе 3 тяжелых случая инфекции: 2 паравезикальных абсцесса и флегмона малого таза). Удаление протеза (в 6 случаях полностью, в 36 - частично) понадобилось 42 пациенткам, что составило 27,6% от всех выявленных осложнений и 6,2% от общего количества операций [1]. Представленный К.Н. Абрамян [1] материал позволяет трезво взглянуть на проблему использования сетчатых протезов и, возможно, сумеет предостеречь ярых (убежденных) поклонников mesh-пластики генитального пролапса от однозначных выводов. Таким образом, в хирургическом сообществе целесообразно кардинально изменить отношение к данным вмешательствам. Необходимо развеять крайне опасный миф об операциях Prolift как о несложных, безопасных, с минимальным числом осложнений операциях, которые могут выполняться большинством хирургов после небольшого тренинга. Даже при достаточном владении методом и большом опыте выполнения данных операций изменение топографоанатомических взаимоотношений в результате тяжелых степеней пролапса или спаечного процесса после предшествующих, особенно осложненных вмешательств, наличие выраженного варикозного расширения вен малого таза могут привести к возникновению очень тяжелых и даже не поддающихся лечению осложнений, поскольку операции по технологии Prolift имеют свои особенности: необходимость обширной диссекции клетчаточных пространств малого таза и наличие «слепых», недостаточно контролируемых этапов постановки протеза. Теоретически проводники и протезы должны проходить вне пределов магистральных сосудов, нервов и органов малого таза (мочевой пузырь, мочеточник, уретра, прямая кишка), а практически, особенно у больных с измененной анатомией малого таза и смещением тазовых органов, нарушением жирового обмена III-IV степени и другой патологией, проводники могут перфорировать любые вышеописанные структуры. Представленный и в нашей статье, и в работе К.Н. Абрамян [1] материал доказывает, что осложнения операций Prolift - не только человеческий фактор, а реалии данных операций, при этом отдаленные специфические осложнения данных операций вообще сильно недооценены. С нашей точки зрения, операции по технологии Prolift должны рассматриваться как операции самой высокой категории сложности, при этом их выполнение требует длительной поэтапной специальной подготовки. Все операции с использованием протезов Prolift, а не только повторные, должны выполняться в крупных центрах опытными хирургами, имеющими специализированную подготовку и способными как минимум распознать и интраоперационно устранить ранение смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки) и осуществить гемостаз при возможных массивных тазовых кровотечениях.

К сожалению, в последние десятилетия мы видим, что mesh-технологии агрессивно вытесняют более безопасные и более физиологичные традиционные методики, такие как пластика собственными тканями с укреплением фасциальных структур, манчестерская операция, укрепление матки апоневротическим лоскутом, укрепление купола влагалища связочным аппаратом. Особенно это касается пациенток молодого возраста, активно живущих половой жизнью и имеющих достаточно сохранные собственные ткани. В настоящее время нисколько не утрачено значение классических операций и их удачных модификаций по коррекции пролапса гениталий - и только с них молодые хирурги должны начинать свой путь. Мы считаем, что, несмотря на универсальность техники и максимальную эффективность, операции с использованием синтетических протезов Prolift ввиду применения инородного материала, возможности тяжелых интра-, послеоперационных, а также специфических mesh-осложнений, необходимости высоких экономических затрат на их приобретение должны использоваться, когда исчерпаны возможности коррекции собственными тканями или изначально имеется высокий риск рецидива. Вмешательства по технологии Prolift являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями ДСТ (наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, особенно «высоких» дефектов), а также у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий. Это достаточно большая группа пациенток, у которых применение синтетических протезов пока безальтернативно, и количество таких больных и соответственно операций будет увеличиваться, поэтому необходимо осознавать хирургический риск, совершенствовать технику данных операций и проводить профилактику всех возможных осложнений.

1. Операции с использованием сетчатых протезов (технологии Prolift, технология TVT-O) в коррекции осложненных форм пролапса гениталий являются высокоэффективными, однако могут привести к возникновению очень тяжелых и даже не поддающихся лечению осложнений.

2. Операции по технологии Prolift должны рассматриваться как операции самой высокой категории сложности, а их выполнение требует длительной поэтапной специализированной подготовки врача.

3. Операции по технологии Prolift являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями ДСТ, а также у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий.