Введение
Острое почечное повреждение (ОПП) — это потенциально обратимое нарушение функции почек, которое развивается примерно у 3% больных, госпитализированных в стационар в критическом состоянии [1, 2]. По данным ряда исследований данное патологическое состояние связано с высокими показателями летальности, которые варьируют от 28 до 90%. Пациенты с острой ишемией нижних конечностей (ОИНК) относятся к группе высокого риска по ОПП [3].
Распространенность ОПП любой этиологии, по данным одного из крупных многоцентровых исследований, составляет 209 на 1 млн человек [4, 5]. Также известно, что ОПП примерно в 5 раз чаще встречается у людей старше 55 лет [6].
Больные с ОИНК и показаниями к хирургической интервенции (эндоваскулярная тромбэкстракция, изолированная эмболэктомия или сочетание последней с шунтирующей процедурой) представляют собой группу высокого риска по ОПП. При исходной почечной дисфункции у данных больных вероятность развития или прогрессирования ОПП после хирургического вмешательства многократно возрастает. Следует отметить, что лекарственные препараты, применяющиеся для анестезии, являются мощными периферическими вазодилататорами и, в свою очередь, также способны вносить свой вклад в прогрессирование ОПП [4].
В настоящей работе мы разделили больных в зависимости от наличия исходного ОПП при поступлении в стационар и классифицировали их в соответствии с критериями RIFLE [7, 8].
Цель исследования — оценка риска послеоперационных осложнений у пациентов с ОИНК в зависимости от наличия исходной почечной дисфункции.
Материал и методы
В исследование вошел 141 пациент с ОИНК II ст. в возрасте от 27 до 97 лет (средний возраст 72,7±14,6 года). Соотношение мужчин и женщин составило 59 (42%) и 82 (58%) соответственно. Всем больным было проведено хирургическое вмешательство в объеме реваскуляризации нижних конечностей. Первично выполняли тромбэмболэктомию, при отсутствии адекватного притока — шунтирующее вмешательство. Пациенты, вошедшие в исследование, проходили лечение в ГКБ им С.С. Юдина ДЗ Москвы в период с 2016 по 2018 г.
Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 107 пациентов (возраст 72,3±14,5 года), госпитализированные в стационар с ОИНК и отсутствием исходного ОПП; 2-ю группу составили 34 пациента (возраст 73,9±14,9 года), доставленные в приемный покой лечебного учреждения с исходным повышением креатинина крови (табл. 1). Так как в условиях экстренной хирургической помощи мы достоверно не знали о наличии предшествующей хронической болезни почек (кроме случаев хронического гемодиализа), все случаи повышенного уровня креатинина мы трактовали как ОПП.
Таблица 1. Дооперационные клинические и демографические характеристики больных
| Параметр | 1-я группа (n = 107) | 2-я группа (n = 34) | p-критерий |
| Возраст, года | 72,3±14,5 | 73,9±14,9 | 0,29 |
| Мужчины, n (%) | 44 (41) | 15 (44) | 0,50 |
| Женщины, n (%) | 63 (59) | 19 (56) | 0,38 |
| Степень ишемии, n (%) | |||
| IIа | 50 (47) | 17 (50) | 0,37 |
| IIб | 49 (46) | 13 (38) | 0,22 |
| IIв | 8 (7) | 4 (12) | 0,22 |
| Длительность заболевания, ч | 12,6±44,4 | 50,9±93,2 | 0,0001 |
| Поражение аорто-бедренного сегмента, n (%) | 27 (25) | 15 (44) | 0,02 |
| Поражение бедренно-дистального сегмента, n (%) | 80 (75) | 19 (56) | 0,02 |
| Креатинин до операции, мкмоль/л | 92,1±24,5 | 168,2±59,6 | <0,0001 |
| Мочевина до операции, ммоль/л | 6,3±3,1 | 12,9±9,8 | <0,0001 |
| КФК до операции, ммоль/л | 679,9±981,6 | 643,9±845,8 | 0,42 |
| Нарушение ритма сердца, n (%) | 65 (61) | 23 (68) | 0,23 |
| ИБС, n (%) | 91 (85) | 31 (91) | 0,18 |
| ХСН, n (%) | 48 (45) | 18 (53) | 0,21 |
| СД, n (%) | 37 (35) | 7 (21) | 0,06 |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 44 (41) | 15 (44) | 0,38 |
Примечание. КФК — креатинфосфокиназа, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СД — сахарный диабет, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Статистический анализ
Статистический анализ данных выполнен на платформе программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft, Inc, США). При создании выборки пациентов использовали методы описательной статистики. Среднее и стандартное отклонение использовали применительно к нормальному распределению данных. При ненормальном распределении данные представляли в виде медианы, первого и третьего квартилей. Различия между исследуемыми группами больных оценивали с помощью непараметрических критериев Манна—Уитни и Уилкоксона. Для оценки категориальных данных использовали таблицы сопряжения с применением точного теста Фишера. Различия между группами считали достоверными при p<0,05 соответственно критериям, признанным в медико-биологических исследованиях.
Результаты
Мы распределили пациентов по группам, основываясь на классификации RIFLE. Согласно последней, до хирургического лечения у 27 (19%) пациентов констатирована I ст. ОПП, у 6 (4%) — II ст., у 1 (1%) — III ст. При анализе исходного клинического статуса и клинико-лабораторных параметров было выявлено, что ни степень острой ишемии, ни уровень поражения анатомического артериального сегмента не влияли на тяжесть ОПП.
При анализе креатинина у послеоперационных больных мы обнаружили его повышение у 69 (49%) пациентов.
При оценке больных согласно классификации RIFLE в динамике, сопоставляя уровни креатинина в до- и послеоперационном периоде, мы отметили следующую динамику (см. рисунок).
Распространенность различных стадий RIFLE до и после хирургического лечения (на стрелках указан % пациентов от общего числа больных).
У 57% пациентов с нормальным исходным уровнем креатинина после операции функция почек не изменилась. У 43% больных отмечена дисфункция почек разной степени выраженности на фоне реперфузии конечности. При минимальной степени ОПП (RIFLE_1) функция почек улучшилась у 37% больных. У 15% пациентов мы диагностировали повышение уровня креатинина свыше 200 мкмоль /л. При исходном уровне креатинина свыше 200 мкмоль /л (RIFLE_2) в 50% случаев мы отметили улучшение функции почек после реперфузии, в 17% — ухудшение до 3 ст. ОПП.
Различия между группами отмечены уже на догоспитальном этапе. У больных без признаков ОПП длительность заболевания была меньше (12,6±44,4 против 50,9±93,2 ч, p<0,05).
При сравнении результатов лечения мы также выявили, что у больных с исходно высоким урвонем креатинина частота послеоперационных осложнений выше (табл. 2).
Таблица 2. Послеоперационные параметры в обеих группах
| Параметр | 1-я группа (n=107) | 2-я группа (n = 34) | p-критерий |
| Пациенты переведены в ОРИТ после операции, n (%) | 39 (36) | 23 (68) | 0,0009 |
| Средний койко-день в ОРИТ, сут | 2,6±3,1 | 4,0±4,1 | 0,04 |
| Продолжительность ИВЛ, ч | 38,9±38,0 | 8,3±11,6 | <0,0001 |
| Сердечно-сосудистая дисфункция, n (%) | 11 (10) | 10 (29) | 0,004 |
| Респираторная дисфункция, n (%) | 16 (15) | 12 (35) | 0,005 |
| Печеночная дисфункция, n (%) | 18 (17) | 2 (6) | 0,057 |
| Дисфункция ЦНС, n (%) | 7 (7) | 8 (24) | 0,003 |
| Полиорганная недостаточность, n (%) | 5 (5) | 4 (12) | 0,084 |
| Креатинин после операции, мкмоль/л | 128,6±71,8 | 149,8±77,7 | 0,072 |
| Пиковый креатинин после операции, мкмоль/л | 151,7±106,9 | 173,2±76,0 | 0,139 |
| Креатинфосфокиназа после операции, ммоль/л | 6977,8±34751,1 | 1404±1382,7 | 0,176 |
| Повторная операция, n (%) | 18 (17) | 5 (15) | 0,387 |
| Ампутация, n (%) | 11 (10) | 4 (12) | 0,403 |
| Средний койко-день в стационаре, сут | 12,3±11,4 | 11,7±10,2 | 0,392 |
| Летальный исход, n (%) | 8 (7) | 11 (33) | 0,0001 |
Количество пациентов, состояние которых потребовало в послеоперационном периоде наблюдения в услових отделения интенсивной терапии, было достоверно выше в группе 2 (39 (36%) против 23 (68%), p<0,05). Длительность нахождения в отделении интенсивной терапии была меньше в 1-й группе (p=0,034), но потребность в ИВЛ, наоборот, оказалась выше в этой группе. Вероятно, это связано с большим числом больных, которые потребовали длительного нахождения в отделении интенсивной терапии на ИВЛ в связи с церебральными осложнениями.
Также необходиомо отметить, что у больных 2-й группы летальность была в 4 раза выше при схожей потребности в поторных реконструкциях и ампутациях конечностей.
Таким образом, можно сделать вывод, что ОПП (или, как минимум, исходно высокий уровень креатинина крови) у больных с ОИНК оказывает существенное влияние на потребность пациентов в послеоперационной интенсивной терапии, достоверно увеличивает число послеоперационных органных дисфункций и летальность.
У пациентов с ОИНК кроме расстройств, связанных с реперфузионным синдромом, увеличение времени ишемии приводит к масштабному рабдомиолизу, следствием чего является активация креатинфосфокиназы и поступление в кровоток свободного миоглобина. Этот белок, осаждаясь, закупоривает восходящую часть петли Генле канальцевого аппарата нефронов. Помимо этого миоглобин, как токсин эндогенного происхождения, вместе с расстройствами на микроциркуляторном уровне является одним из главных факторов в механизме острого канальцевого некроза, следствием чего является ОПП [7, 9, 10].
Исходя из причин реперфузионного синдрома, послеоперационные осложнения, главным образом, обусловлены высвобождением в кровоток продуктов анаэробного метаболизма, миоглобина и других биологически активных компонентов. Часть токсинов не утилизируются почками, что и приводит к ОПП и ухудшению прогноза у данных пациентов [7, 11].
Ввиду того, что исходная почечная дисфункция является доминирующим фактором риска послеоперационных осложнений и летальности, справедливо заключить, что главным регулируемым фактором в патогенезе необратимых последствий при рассматриваемой патологии является время ишемии.
Обсуждение
По данным ряда исследователей ОПП у больных с ОИНК возникает нередко и представляет собой одно из грозных осложнений данного заболевания. Исходная острая дисфункция почек значительно ухудшает прогноз и увеличивает вероятность летального исхода и экономическую составляющую лечения больных [7, 12, 13]. Исходное ОПП является независимым предиктором ухудшения результатов хирургического лечения. Следовательно, комплекс мероприятий, направленных на своевременное выявление данной патологии, обнаружение и ликвидацию причины повреждения, дает возможность повысить результативность лечения и улучшить прогноз у пациентов с ОИНК.
Отрицательное воздействие на прогноз даже единственного случая острой почечной дисфункции остается актуальным и после выписки пациента на амбулаторный этап лечения, где в дальнейшем остается риск хронической болезни почек, что также является одной из причин сердечно-сосудистой летальности [14].
В настоящее время существуют общепринятые международные рекомендации, в которых раскрыты методы диагностики, профилактики и лечения ОПП. Последние должны быть на вооружении у ургентного сосудистого хирурга [15].
С учетом современных достижений в науке существуют различные диагностические алгоритмы, позволяющие определить присутствие и степень тяжести ОПП. Для этой цели могут быть рекомендованы как стандартные методики (определение уровня креатинина крови и диуреза), так и ряд новых высокочувствительных биологических маркеров. А. Ильина и соавт. [16] показывают наибольшую информативность последних и предлагают в качестве таких биомаркеров липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), и цистатин С. Не останавливаясь на эффективности данных методов оценки ОПП, необходимо учитывать, что стратегическая концепция при диагностике ОПП отличается от таковой, например, при остром инфаркте миокарда, когда степень повышения тропонина определяет дальнейшую терапию. При ОПП тактика лечения будет определяться, исходя из клинической картины. Маловероятно, что какие-либо биомаркеры смогут сместить стратегические акценты в этом отношении. Так или иначе, ранняя диагностика исходного ОПП расширяет возможности для прогнозирования и составления индивидуального лечения у пациентов с ОИНК.
Внедрение в практику методик ранней оценки степени тяжести ОПП, а также схем лечения, направленных на компенсацию острой почечной дисфункции, позволит достичь более качественных результатов в лечении больных с ОИНК.
Заключение
Лечение пациентов с ОИНК представляет собой одну из актуальных проблем современного здравоохранения. Хирургический подход к лечению ОИНК на сегодняшний день является основным в отношении реваскуляризации ишемизированной конечности. Тем не менее, у определенной части пациентов ввиду продолжительности воздействия ишемического фактора развивается реперфузионный синдром. У данных больных после хирургической реваскуляризации на фоне реперфузии и исходного ОПП возникает угроза прогрессирования ряда органных дисфункций и неблагоприятного исхода заболевания. Оценка тяжести ОПП у больных с ОИНК при госпитализации предоставит возможность спрогнозировать степень тяжести состояния пациентов на этапе послеоперационного наблюдения и лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.