Введение

Перианальный свищ — аномальное соединение между аноректальным каналом и кожей промежности, что часто наблюдается у пациентов с болезнью Крона (БК) [1]. Частота выявления перианальных свищей у пациентов с БК составляет около 35% [2], из которых 70—80% являются сложными [3]. Классическое лечение сложных перианальных свищей приводит к фекальному недержанию в 10—35% случаев [4], что становится причиной снижения качества жизни пациентов. При многоцентровом исследовании в Корее 35% пациентов с БК имели в анамнезе перианальную свищевую форму, в то время как у 28% — имелись активные свищи на момент первичной диагностики БК [5, 6].

Наличие перианальных свищей при БК отрицательно влияет на качество жизни пациента из-за наличия болевого синдрома, выделений из перианальной области, нарушения запирательной и сексуальной функций. Цель лечения перианальных проявлений БК — хирургическое устранение свищей, улучшение качества жизни пациентов и сохранение функций анального сфинктера [7].

В настоящее время оптимальной стратегией ведения перианальных свищей при БК является сочетание медикаментозного и хирургического лечения, что приводит к положительному исходу в 50% случаев [8]. Применение новых биологических препаратов и современных методов малоинвазивного хирургического лечения улучшает показатели ремиссии при лечении БК, но процент полного заживления перианальных свищей остается низким [9].

Классификация перианальных свищей у пациентов с БК

К традиционным методам классификации перианальных свищей относят классификации, предложенные Голлигером (1875), Миллиганом—Морганом (1934), Парксом (1976) и Айзенхаммером (1978) [10]. Наиболее широко используемая на сегодняшний день — классификация Паркса, разработанная на основе анализа 400 пациентов. Тем не менее она не охватывает информацию о сложности свищей, такую как наличие вторичных ответвлений, абсцессов или проктита [11]. Хотя классификация Паркса эффективна для определения типов простых перианальных свищей, она оказывается недостаточной при рассмотрении более сложных патологических процессов, возникающих на фоне воспалительных заболеваний кишечника.

Классификация AGA (Американская гастроэнтерологическая ассоциация), предложенная в 2003 г., разделяет перианальные свищи на две категории, учитывая топографическую анатомию свищевого хода, количество наружных отверстий, а также наличие абсцессов и/или проктита [12]. Эта классификация имеет прогностическое значение, так как у пациентов со сложными свищами отмечается меньшая вероятность достижения клинической ремиссии, чем у пациентов с простыми свищами. В свою очередь классификация больницы Святого Иакова (SJUH) от 1996 г., разработанная на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), предусматривает 5 степеней сложности. Она детализирует особенности первичного свищевого хода, включая наличие вторичных ответвлений и абсцессов, обеспечивая тем самым более полное понимание патологического состояния [13]. Классификация Хьюза—Кардиффа (1978) [14], которую используют реже, делит свищи на простые и сложные категории, но не содержит анатомического описания.

Тактика ведения пациентов

Перед хирургическим вмешательством колоректальные хирурги проводят тщательную оценку перианального свища, используя различные инструментальные методы исследования, включая трехмерное эндоректальное ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию (КТ) и МРТ. Это позволяет детально изучить анатомию свища и получить важную прогностическую информацию. Ранее проведенные колоректальные операции рассматриваются как неблагоприятный прогностический фактор, повышающий риск неудачного исхода предстоящей операции [15]. Таким образом, первичное хирургическое вмешательство представляет собой наилучшую возможность для достижения благоприятного результата в лечении перианального свища. Важно, чтобы решение о хирургическом лечении перианальных свищей у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), было принято на индивидуальной основе, с учетом степени активности заболевания и тяжести симптомов. Несмотря на прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, перианальные свищи у пациентов с ВЗК часто имеют неблагоприятный прогноз и могут потребовать повторных оперативных вмешательств, что в конечном итоге повышает риск возникновения недержания и инвалидизации [16].

Простой, бессимптомный перианальный свищ без поражения прямой кишки при БК

Американское общество колоректальных хирургов (ASCRS) не поддерживает проведение хирургических вмешательств у пациентов с анальными свищами, обнаруженными случайно в ходе стандартного физикального осмотра, если они протекают без симптомов [17]. Подобная позиция отражена в национальных рекомендациях Южной Кореи по лечению БК, где указывается, что асимптоматические свищи не требуют лечения [18]. Также не рекомендуется использование антибиотикотерапии, поскольку ее эффективность в лечении перианальных свищей на фоне БК не подтверждена. В то же время рекомендуется проведение пальцевого обследования колоректальным хирургом и выполнение инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование, КТ, МРТ и эндоскопию, у пациентов с БК.

Простой, симптоматический перианальный свищ без поражения прямой кишки при БК

Для простых симптоматических перианальных свищей без поражения прямой кишки у пациентов с БК следует рассматривать как хирургическое, так и медикаментозное лечение [17, 18]. В случае формирования поверхностных или ишиоректальных абсцессов рекомендуется их внешнее дренирование через разрез кожи для облегчения симптомов с последующим ректальным обследованием в условиях общей анестезии. Ципрофлоксацин и метронидазол являются антибиотиками выбора для лечения данного типа патологии, хотя доказательства их эффективности ограничены и использование антибактериальных препаратов как монотерапии редко приводит к стойкой ремиссии [19]. Ретроспективное исследование хирургического лечения показывает, что фистулотомия приводит к ремиссии у 85% пациентов [20], в то время как другие исследования отмечают полное выздоровление у 62—100% пациентов после фистулотомии, при этом риск развития недержания колеблется от 6 до 12% [21—23]. Лигирование свища в межсфинктерном пространстве (LIFT), описанное в 2007 г., также является эффективным методом для лечения этого типа свищей, с частотой заживления до 65% в зависимости от длительности послеоперационного наблюдения [24].

Сложные перианальные свищи у пациентов с БК

Сложные перианальные свищи, по данным классификации AGA, встречаются у 70— 80% пациентов с перианальными свищами на фоне БК [25]. У данных свищей высокое расположение внутреннего отверстия, несколько наружных отверстий, они часто ассоциированы с устойчивым болевым синдромом, гнойными скоплениями и/или со связью с соседними структурами (мочевым пузырем, влагалищем) [26]. Такой вид свищей требует осознанного подхода к тактике лечения, так как в отдельных случаях может привести к удалению пораженного отдела кишечника [27].

Установка сетона является широко распространенной методикой лечения перианальных свищей у пациентов с БК. Эта процедура обеспечивает эффективное дренирование свища и предотвращает накопление гнойного содержимого в мягких тканях, тем самым снижая риск абсцедирования и сепсиса, что дает возможность дальнейшего лечения свища современными методами [28]. Кроме того, минимизация повреждения сфинктера в ходе процедуры помогает уменьшить риск развития недержания. Процедура заключается в проведении силиконовой лигатуры через внутреннее и наружное отверстия свищевого хода. В случаях, когда планируется применение биологической терапии, целью колоректальных хирургов является достижение полного дренирования сложных перианальных свищей [29]. Это направлено на снижение риска гнойных осложнений и повышение шансов на успешный исход комбинированного лечения. Согласно недавним рекомендациям Европейской организации по изучению БК и колита (ECCO), основной хирургической задачей при лечении сложного перианального свища становится предотвращение перианальных септических осложнений [30]. Рекомендации по срокам удаления сетона отсутствуют, таким образом, дренажи могут оставаться на длительный срок (месяцы или годы) без негативных последствий, однако установка сетона на продолжительное время не способствует закрытию свищевого хода. Режущие сетоны не рекомендованы из-за риска развития у пациентов недостаточности анального сфинктера до 22% [31].

Процедура установки сетона характеризуется низким риском повторных хирургических вмешательств, образования абсцессов и формирования боковых ответвлений свищевого хода, при этом сохраняется дренирующая функция свищевого тракта [32]. Однако к важным недостаткам этой процедуры относятся вызываемый дискомфорт и потенциальное снижение качества жизни пациентов. Основная проблема, ассоциированная с использованием монотерапии препаратами против фактора некроза опухоли (анти-TNF-α), заключается в высокой вероятности рецидивов и необходимости повторных лечебных процедур. По этой причине рекомендуется сочетание установки сетона с терапией анти-TNF-α, что может ускорить процесс заживления или полного закрытия перианальных свищей у пациентов с БК [33].

Сложные рецидивирующие свищи на фоне БК

Иссечение свища с низведением лоскута ректальной стенки является разумным подходом к лечению сложных рецидивирующих свищей при отсутствии проктита или стеноза прямой кишки. Основными преимуществами данной процедуры считаются отсутствие наружного раневого дефекта и интактность запирательной системы прямой кишки. У пациентов с БК совокупный показатель успешности данной процедуры составил 66% [34]. Тем не менее отмечается более высокий процент (7,8%) фекальной инконтиненции после низведения анального лоскута по сравнению с показателем LIFT (1,6%). И при неудачном первичном вмешательстве возникает необходимость в повторной процедуре, что приводит к повышению частоты рецидивов и осложнений с каждой последующей попыткой [35].

Видеоассистированное лечение анального свища (VAAFT — videoassisted anal fistula treatment) является еще одним методом лечения сложных высоких перианальных свищей. По данным S. Adegbola и соавт., применение VAAFT привело к снижению болевого синдрома и отделяемого из свищей у 84% пациентов [36].

Применение свищевой пробки (fistula plug) — герметизирующих тампонов, которые устанавливаются в области внутреннего отверстия свища, и фибринового клея было исследовано у пациентов со сложными рецидивирующими перианальными свищами на фоне БК [37, 38]. По данным систематического обзора, совокупный показатель успешности применения свищевой пробки для лечения рецидивирующего перианального свища составляет 40% [39]. Применение фибринового клея имеет широкий диапазон показателей успешности с ограниченной эффективностью [30]. Однако фибриновый клей в сочетании с терапией стволовыми клетками показал хорошие результаты [40].

Еще одним современным методом лечения перианальных свищей является лазерная термооблитерация FiLaC. По результатам недавнего обзора литературы отмечено, что частота заживления свищей после использования метода лазерной термооблитерации в среднем составила 64,5% (40—83,5%). Проведенный статистический анализ показал, что пол пациентов, тип свищей (транссфинктерный/экстрасфинктерный) не оказывают существенного влияния на частоту их заживления после применения технологии FiLaC. Осложнения после лазерной термооблитерации свищей либо полностью отсутствовали, либо были представлены незначительными кровотечениями (4,7%) [41].

Для группы пациентов, не отвечающих на вышеперечисленные подходы к лечению, единственным возможным вариантом является выведение илеостомы или проктэктомия. Однако, несмотря на достижение эффективности выведением илеостомы, рецидив заболевания наблюдается в 80% случаев, что в конечном итоге приводит к выполнению данной группе пациентов проктэктомии [42].

Перспективным альтернативным лечением является стимуляция регенерации пораженных тканей. Возможность восстановления тканей без необходимости их иссечения открывает новые перспективы в лечении аноректальных свищей на фоне БК. Существует ряд экспериментальных работ, подтверждающих эффективность такого подхода [43—46]. В 2001 г. группой исследователей было показано присутствие мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в жировой ткани, забранной путем традиционной липосакции [47]. Также разработан протокол выделения из липоаспирата стромально-васкулярно-клеточной фракции с целью клинического применения [48, 49]. Данная находка открыла новые возможности в сфере клеточной терапии и сделала ее более доступной для практического использования в таких дисциплинах, как онкология [50, 51], колопроктология [52], реконструктивная и пластическая хирургия [53—56]. Юридический статус данного продукта в Российской Федерации [57].

Первое упоминание применения мультипотентных мезенхимальных стромальных (стволовых) клеток (ММСК) жировой ткани для лечения рефрактерных перианальных свищей при БК принадлежит Garcia—Olmoetal [58]. Авторы опубликовали клинический случай успешного лечения пациента с ректовагинальным свищом после введения аутологичных ММСК. Затем те же авторы провели исследование, где 4 пациентам с одним или несколькими рефрактерными сложными свищами на фоне БК исследователи вводили 1 инъекцию 3·10⁶ аутологичных ММСК [59]. Авторы наблюдали полное заживление у 3 из 4 пациентов через 8 нед после процедуры без зарегистрированных побочных эффектов. В более поздней работе 49 пациентов со сложными криптогландулярными свищами также на фоне БК были рандомизированны на 2 группы: 1-й группе вводили фибриновый клей в комбинации с 2·10⁶ аутологичных ММСК жировой ткани, контрольная группа получала инъекцию только фибринового клея [60]. У пациентов с БК полное заживление свища наблюдали в 71% случаев в группе ММСК по сравнению с 14% — в контрольной группе. Кроме того, независимо от отсутствия гнойного отделяемого из свищевого хода и полной эпителизации, качество жизни было достоверно выше также в группе введения ММСК [59].

На базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» и МАУЗ ОЗП «Городская клиническая больница №8» в период с 2016 по 2019 г. проводился сравнительный анализ эффективности лечения постлучевых ректовагинальных свищей традиционным хирургическим способом и с применением стромально-васкулярной фракции жировой ткани (СВФ) на 24 пациентках. Выявлено, что частота различных осложнений при применении хирургических методов лечения колеблется в пределах от 5,3 до 21,1%. Рецидивы заболевания наблюдались в 21,1% случаев. При введении аутологичных регенеративных клеток жировой ткани (СВФ) отмечалось уменьшение диаметра дефекта вплоть до его полного исчезновения (достижения полной эпителизации). Полная эпителизация достигалась через 1 год, в среднем требовалось от 3 до 5 инъекций. Рецидивов и осложнений за период наблюдения не отмечено [61].

Аллогенные ММСК жировой ткани также могут использоваться для лечения перианальных свищей. Третья фаза контролируемого рандомизированного исследования ADMIRE-CD («Адипозные мезенхимальные стволовые клетки для индукции ремиссии у пациентов с перианальным свищом на фоне БК») показала, что инъекции аллогенных стволовых клеток жировой ткани непосредственно в сложные перианальные свищи у 212 пациентов с БК привели к ремиссии у 51,5% пациентов на 24 нед и у 56,3% — на 52 нед, в группе плацебо: у 35,6% — на 24 нед и у 38,6% — на 52 нед [62].

Заключение

Лечение перианального свища у пациентов с БК начинается с детального обследования и оценки рисков. В случаях асимптоматических перианальных свищей у пациентов без поражения прямой кишки лечебное вмешательство не требуется. В то же время для симптоматических перианальных свищей рекомендуется комплексный подход, сочетающий медикаментозное и хирургическое лечение, целью которого является достижение полной ремиссии. При лечении простого симптоматического перианального свища без поражения прямой кишки основными методами являются фистулотомия и антибиотикотерапия, также может быть применена методика LIFT. В случае сложного перианального свища на фоне БК предпочтение отдается малоинвазивным методам, таким как установка сетона (дренирующей лигатуры). Для лечения сложных, рецидивирующих перианальных свищей могут применяться такие методы, как закрытие внутреннего свищевого отверстия с помощью низведения ректального лоскута, установка свищевой пробки, применение фибринового клея и методика VAAFT, хотя шансы на полную ремиссию остаются невысокими. Использование стволовых клеток для лечения сложных, рецидивирующих перианальных свищей показало обнадеживающие результаты, однако для внедрения этой терапии в широкую клиническую практику необходимы дополнительные исследования.

Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Source of funding: this study was not supported by any external sources of funding.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.