Введение

В последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с повреждением магистральных сосудов в связи с эскалацией вооруженных конфликтов, ростом бытового травматизма, а также верификации видов и типов этих повреждений ввиду развития новых визуализирующих технологий в медицине, расширяющих возможности диагностики.

Повреждение сосудов составляет 3% среди общих травматических повреждений [1], а частота их ранений в период боевых действий увеличивается до 15—17% общего числа пациентов [2]. Постоянный рост числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибки диагностики, возникающие в 30% случаев, высокий (27—75%) процент неудовлетворительных результатов лечения выводит эту проблему в разряд важных социальных задач [2—4].

Ранение магистральных артерий относится к числу тяжелой травмы из-за высокой летальности, сопровождается местными и общими осложнениями в 15,4—48,4% наблюдений [5—8].

Большинство знаний, составляющих предмет ангиохирургии, было накоплено на полях сражений, т. к. проблема лечения ранений сосудов имеет особую значимость именно на войне, и ее история заслуживает рассмотрения в неразрывной связи с военно-полевой хирургией. Даже с появлением еще в XVII в. огнестрельного оружия число учтенных ранений сосудов в войнах было небольшим: значительная часть раненых погибали на поле боя от кровопотери, да и по своему характеру ранения круглыми низкоскоростными пулями (300—400 м/с) редко сопровождались ранениями сосудов [9, 10].

Проблема лечения повреждений сосудов на войне имеет специальное значение для хирургии, а ее история заслуживает отдельного рассмотрения. Редкий исследователь истории вопроса не приводит пример преимущественно лигатурного лечения ранений сосудов в двух мировых войнах, сменившихся эрой реконструктивной ангиохирургии в локальных вооруженных конфликтах последних 10-летий, поэтому история восстановительного лечения боевых ранений сосудов едва ли превышает столетие.

Возглавлявший в начале XVIII в. «военную гошпиталь» в Москве (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) и Медицинскую хирургическую школу для подготовки военных врачей Н.Л. Бидлоо впервые в России начал читать «лекцион» практической хирургии. В «Наставлениях для изучающих хирургию...» Н.Л. Бидлоо в 1710 г. впервые в русской литературе описал лигатуру сосудов, действия хирурга при рассечении артерии, признаки и прогноз истинной и ложной (травматической) аневризм, технику операции перевязки аневризмы и инструменты, необходимые для производства этой операции, основным из которых являлись: турникет (жгут), специальные компрессоры из дерева, металла и кожаных ремней, ланцет и серповидная игла с наводящей нитью. В случаях возникновения «кровотечения на такой части, на которой оно никаким способом не может быть остановлено», автор рекомендовал производить ампутацию [11].

В первом вооруженном конфликте в Чеченской Республике (1994—1996) вдвое уменьшилось количество лигатурных вмешательств (15,9%) по сравнению с таковыми в Афганистане (1979—1989) — 31,0%, что объективно отражало стремление хирургов к восстановительным операциям при сосудистой травме. Достаточно высокой была доля окончательного восстановления артерий (22,7%), в структуре которой превалировал боковой шов (43,8%), реже использовали циркулярный шов (31,2%) и аутовенозную пластику (25,0%) [12].

В ходе анализа структуры ранений у пострадавших при выполнении задач специальной военной операции на новых территориях Российской Федерации — Донецкой народной республики, Луганской народной республики, — а также, характера ранящих снарядов, вида повреждений у раненых, поступающих на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи был сделан вывод о росте частоты повреждения магистральных сосудов. Прежде всего, это связано с применением снарядов, обладающих большей кинетической энергией, чем использовались ранее, а также изменением характера ведения боевых действий и используемого вооружения — активное использование артиллерийских боеприпасов, частое применение ракетных ударов, повсеместное использование ударных беспилотных летательных аппаратов (БПЛА).

Современные огнестрельные ранения конечностей, как правило, сложные — с обширным разрушением тканей и одновременным повреждением нервов (47,7%), вен (50,3%) и костей (55,0%) [13]. Несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего времени остается актуальной, окончательно нерешенной проблемой. В 48,9—68,7% случаев исходом травмы сосудов является формирование периферических аневризм и артериовенозных фистул (АВФ). Наиболее частой локализацией травматических АВФ являются нижние конечности ― 17% [14].

Патологические сообщения между артериальной и венозной системами остаются в центре внимания хирургов с XVIII в. Несмотря на достижения современной медицины, диагностика и лечение артерио-венозных фистул остается до сих пор достаточно сложной задачей. Особенности клинических проявлений и строения травматических АВФ определяют то, что, как правило, они диагностируются не сразу, а спустя некоторое время после травмы. Ошибки в диагностике достигают 30%, а неудовлетворительные результаты оперативного лечения встречаются с частотой от 30 до 70% наблюдений [15].

Разнообразие осложнений, развивающихся при длительном существовании АВФ, диктует необходимость своевременной и исчерпывающей диагностики для дальнейшего выбора оптимального метода лечения АВФ и предотвращения каскада гемодинамических и трофических нарушений.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения у пациентов с верифицированными травматическими (огнестрельными) АВФ конечностей.

Материал и методы

В исследование включены 45 пациентов с верифицированными травматическими АВФ конечностей, проходивших лечение в Центре сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Главный военный клинический орденов Александра Невского, Ленина и Трудового Красного Знамени госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны России за период с марта 2022 по июль 2023 г.

Пациенты, вошедшие в группу исследования, — лица мужского пола, участвовавшие в боевых действиях в анамнезе, получившие огнестрельное (осколочное/пулевое) ранение конечности с повреждением сосудов и последующим формированием АВФ.

Критерии включения пациентов в анализ:

— изолированные огнестрельные повреждения конечностей;

— отсутствие документированных хронических сопутствующих заболеваний на момент участия в боевых действиях.

Критерии исключения:

— сочетанные повреждения головы, груди, живота;

— терминальные состояния на момент поступления;

— наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы на момент участия в боевых действиях.

Из 45 случаев верифицированных травматических АВФ конечностей в 30 (67%) наблюдениях методикой выбора стало «открытое» хирургическое вмешательство. В 14 (31%) случаях было выполнено эндоваскулярное вмешательство и в 1-м (2%) зарегистрировано спонтанное закрытие травматической АВФ голени. В данное исследование вошли только случаи выполнения «открытого» хирургического вмешательства.

Больные проходили обследование, включавшее стандартный комплекс лабораторных исследований, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен конечностей, ангиографию артерий конечностей, компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. Всем пациентам выполняли электрокардиографию (ЭхоКГ) в предоперационном периоде с целью оценки негативного влияния на центральную гемодинамику в виде перегрузки правых отделов сердца, оценки наличия легочной гипертензии, также ЭхоКГ выполнялась в раннем послеоперационном периоде (1—3 сут) для оценки гемодинамических изменений после выполненного разобщения артериальной и венозной систем.

Все больные получали консервативную медикаментозную терапию, направленную на профилактику инфекционных осложнений, коррекцию метаболических нарушений, инфузионную терапию, ориентированную на коррекцию волемических нарушений, анальгезию.

Исследование гистологических микропрепаратов (окрашивание гематоксилином Карацци в комбинации с эозином на водной основе) выполняли при ×10-, ×20-, ×40-кратном увеличении с помощью прямого светового исследовательского лабораторного микроскопа Leica DM3000 (США).

В исследовании предложена методология выполнения открытой хирургической интервенции с целью минимизации кровопотери и сокращения времени вмешательства.

Важной особенностью представленного материала является комплексный анализ результатов хирургического лечения большого количества травматических (огнестрельных) АВФ конечностей. В представленной на сегодняшний день литературе описываются преимущественно единичные клинические случаи, а метаанализы травматических АВФ обобщают ножевые ранения, огнестрельные, механические, ятрогенные.

Кинетическая энергия, передаваемая ранящим агентом тканям, оказывает существенное влияние на морфологию зоны повреждения. Представленные ранее травматические АВФ в результате огнестрельных ранений и сходные по механизму получения проанализированы западными коллегами после Вьетнамского конфликта — во Вьетнамском сосудистом регистре. Предыдущие вооруженные конфликты осуществлялись менее совершенным оружием с применением менее высокоэнергетических боеприпасов в совершенно других условиях ведения боевых действий. Во время операции в Афганистане и Чечне не было таких визуализирующих возможностей диагностики и алгоритмов обследования, зачастую травматические АВФ диагностировались в отдаленном периоде или оставались и вовсе не распознанными. В настоящий момент используется вооружение с высокоэнергетическими боеприпасами. Получаемые в настоящее время ранения отличаются по морфологии, течению раневого процесса и структуре от ранений в вооруженных конфликтах, предшествующих настоящему.

Возможные варианты хирургического лечения травматических АВФ включают:

— пересечение артерии в зоне АВФ, боковой шов вены;

— анастомоз «конец-в-конец» артерии и боковой шов вены;

— аутовенозное протезирование сегмента артерии и боковой шов вены [16].

В настоящее время основным методом открытого хирургического лечения является методика разобщения травматических АВФ по сформированному рубцу в ущерб стенке вены — трансвенозное разобщение. Визуализируют дефект стенки артерии, который ушивают боковым швом, затем боковым швом с зачастую вынужденным стенозированием ушивают дефект стенки вены. Стандартная методика операции представляет собой следующие последовательные действия: проксимальный и дистальный контроль артерии и вены → максимальное приближение к зоне соустья → пережатие проксимально и дистально → выделение зоны соустья → разобщение в ущерб стенке вены (трансвенозный доступ к соустью) → боковой шов/перевязка вены → анастомоз «конец-в-конец» артерии/протезирование диастаза артерии аутовеной.

Предлагаемая методика: выделение зоны [предварительная УЗДАС-разметка (УЗДАС — ультразвуковое дуплексное ангиосканирование)] в неизмененных тканях до рубцово измененных → проксимальный и дистальный контроль артерии и вены → пережатие (после системной гепаринизации) → отсечение артерии в пределах здоровых неизмененных тканей (до рубца), не выделяя до зоны соустья из рубца — дефект (диастаз) подлежит аутовенозному протезированию → зону соустья зажать тупфером (блок венозного потока через соустье) → рассечение артерии вдоль — по кровопроводящему каналу до зоны соустья → ушивание дефекта вены изнутри артерии в перпендикулярном направлении к оси сосуда → протезирование артерии аутовеной.

Клинический случай 1

Пациент М., 24 года, получил огнестрельное осколочное ранение правого бедра. На рис. 1 демонстрируем предоперационные компьютерные томограммы с контрастированием артерий нижних конечностей, а на рис. 2 — ультразвуковую разметку основных ориентиров перед оперативным вмешательством.

Рис. 1. Компьютерные томограммы с контрастированием артерий нижних конечностей.

Рис. 2. Разметка под УЗ-наведением перед оперативным вмешательством.

Окружность – зона соустья; продольные линии – проекция на кожу хода поверхностной бедренной артерии (ПБА), поверхностной бедренной вены (ПБВ); перпендикулярные линии – зона артерии не вовлеченная в рубцовые изменения; т-образная разметка в паховой складке – зона сафено-феморального соустья (для удобства выделения БПВ в качестве протеза, при невозможности забора аутотрансплантата из раны зоны АВФ) (предоперационная фотография).

Окружность — зона соустья; продольные линии — проекция на кожу хода поверхностной бедренной артерии (ПБА), поверхностной бедренной вены (ПБВ); перпендикулярные линии — зона артерии не вовлеченная в рубцовые изменения; Т-образная разметка в паховой складке — зона сафено-феморального соустья (для удобства выделения БПВ в качестве протеза, при невозможности забора аутотрансплантата из раны зоны АВФ) (предоперационная фотография).

На рис. 3 и 4 представлены этапы хирургического вмешательства — трансартериальный способ разобщения травматической АВФ.

Рис. 3. Интраоперационная фотография — зона травматической АВФ (под кончиком пинцета); проксимальный и дистальный контроль ПБА, ПБВ (на резиновых обтяжках); рубцовые изменения в зоне травматической АВФ.

Рис. 4. Этапы операции (интраоперационные фотографии).

Этапы хирургического лечения: 1 — отсечение артерии; 2 — продольная артериотомия; 3 — полная артериотомия — видно непосредственно АВ-соустье; 4 —трансартериальное ушивание отверстия ПБВ.

На рис. 5 отражен итог операции.

Рис. 5. Интраоперационная фотография — трансартериально ушитый дефект вены без стенозирования просвета ПБВ (в браншах пинцета). Аутовенозное протезирование ПБА.

Клинический случай 2

Пациент Б., 28 лет, получил огнестрельное осколочное ранение левого бедра (рис. 6—9).

Рис. 6. Компьютерные томограммы с контрастированием артерий нижних конечностей.

Рис. 7. Разметка под УЗ-наведением перед оперативным вмешательством.

Окружность — зона соустья; верхняя продольная линия — проекция на кожу хода ПБА; перпендикулярные линии — зона артерии, не вовлеченная в рубцовые изменения; нижняя продольная линия — проекция БПВ с притоками (для удобства выделения в качестве протеза) (предоперационная фотография).

Рис. 8. Интраоперационная фотография — зона травматической АВФ (под кончиком пинцета); проксимальный и дистальный контроль ПБА, ПБВ (на тканевых «атласных» обтяжках); рубцовые изменения в зоне травматической АВФ.

Рис. 9. Интраоперационная фотография. Итог операции — трансартериально ушитый дефект вены без стенозирования просвета ПБВ (под кончиком нижнего пинцета). Аутовенозное протезирование ПБА. Невролиз и периневральный шов бедренного нерва (в браншах верхнего пинцета).

По нашему мнению, на результаты хирургического лечения травматических АВФ конечностей могут повлиять следующие факторы.

1. Выраженная артериализация венозного кровотока зоны вмешательства, так и мобилизация сосудов в зоне АВФ сопровождаются выраженной кровоточивостью массива тканей.

2. Измененная анатомия сосудистого сегмента за счет выраженного рубцового процесса после ранения данной зоны и кровотечения в ткани с последующим замещением рубцом. Структуры сосудисто-нервного пучка зачастую «склеены» между собой, плохо дифференцируются ввиду первоначального распространения крови после ранения сосудов по сосудисто-нервному пучку на протяжении.

3. Пульсация артерии за зоной травматической АВФ резко ослаблена, что усложняет дифференциацию и выделение из тканей, и без того измененных рубцом. Учитывая то обстоятельство, что чаще всего это молодые люди, артерии крайне реактивны и практически сразу спазмируются после механического воздействия на них — пульсация афферентного ствола артерии снижается, пульсация артерии за зоной травматической АВФ практически неразличима.

В 30 случаях «открытого» хирургического лечения травматических АВФ конечностей трансвенозным доступом разобщение было выполнено в 19 (63%) случаях, был проанализирован опыт зарубежных коллег, имеющиеся сообщения в отечественных изданиях, а также полученный клинический опыт уже выполненных операций. В 11 (37%) случаях разобщение выполнено трансартериальным доступом с протезированием артериального морфологически измененного сегмента аутовеной (см. таблицу).

Сравнительная оценка лечения двух групп больных АВФ

Примечание. ТГВ — тромбоз глубоких вен.

Данные группы были сравнены по объему кровопотери, времени оперативного вмешательства, а также по количеству послеоперационных венозных тромбозов (за счет стенозирования вены в зоне операции). Артериальных тромбозов в послеоперационном периоде наблюдения зарегистрировано не было ни в одной группе.

Отмечено, что при разобщении травматической АВФ трансартериальным доступом средняя кровопотеря была ниже, а продолжительность времени, потребовавшегося для выполнения вмешательства, было меньше, чем в случае выполнения трансвенозного доступа к зоне соустья (рис. 10).

Рис. 10. Гистограмма средней продолжительности операции и кровопотери в зависимости от методики операции.

Количество тромбозов глубоких вен в послеоперационном периоде при выполнении разобщения травматической АВФ трансвенозным доступом составило 7 случаев, при выполнении трансартериального доступа ТГВ зафиксирован в 1 случае (рис. 11).

Рис. 11. Количество ТГВ в зависимости от методики операции.

Стоит отметить, что данная методика выполнения вмешательства пригодна в случае повреждения артерии на прямолинейном сегменте (не в области бифуркаций), отсутствия артериальных ветвей в зоне соустья (отходящих от артерии в зоне повреждения) по данным КТ-ангиографии.

Резецированный сегмент артерии зоны травматической АВФ подвергнут гистологическому исследованию. Выполнено окрашивание гематоксилином Карацци в комбинации с эозином на водной основе.

При микроскопии отмечались разрывы и расслоения элементов стенки артерии (рис. 12—14).

Рис. 12. Разрыв медии и адвентиции стенки артерии — указан стрелкой (×20).

Рис. 13. Отслоение интимы от медии — указано стрелкой (×20).

Рис. 14. Расслоение медии и разрыв адвентиции стенки артерии с кровоизлиянием и наложением нитей фибрина — указаны стрелками (×20).

Отмечены многочисленные кровоизлияния в стенку артерии в зоне травматической АВФ, а также воспалительные изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации (рис. 15).

Рис. 15. Кровоизлияние и мононуклеарная воспалительная инфильтрация медии — указаны стрелками (×20).

Предложенный нами вариант хирургического лечения травматических АВФ конечностей представляет собой трансартериальное разобщение — в ущерб стенке артерии, учитывая гистологические данные о том, что в области сформированного АВ-соустья артериальная стенка претерпевает выраженные морфологические изменения, истончается, морфологически деградирует.

В связи с этим нами предложено отсекать сегмент артерии, вовлеченный в АВФ до уровня неизмененной артериальной стенки, не вовлеченной в соединительнотканный рубец. Дефект стенки вены ушивается боковым швом трансартериально с минимальным стенозированием, а диастаз артерии подлежит аутовенозному протезированию. При выполнении открытого разобщения по данному алгоритму удается добиться минимальной кровопотери за счет минимизации потери крови на этапе выделения зоны АВФ из рубцово-измененных тканей, также снижается время выполнения вмешательства, и, стоит отметить, что из кровотока исключается подверженный посттравматической деградации сегмент артериальной стенки, вовлеченный в зону АВФ и рубцовых изменений.

Описываемые способы трансартериального подхода к открытому хирургическому лечению не применимы в случаях локализации травматической АВФ в зоне бифуркации общей бедренной артерии. Так же методика неприменима при наличии более одного АВ-соустья в одной зоне ранения.

К плюсам выполнения трансартериального способа разобщения АВ-соустья с последующим аутовенозным протезированием можно отнести минимизацию объема кровопотери, снижение времени выполнения вмешательства (достигается за счет сокращения времени при выделении артерии и вены из рубцов), снижение частоты послеоперационных венозных тромбозов (за счет отсутствия стенозирования вены в зоне операции).

Обсуждение

Методики выполнения вмешательства разобщения АВ-соустий конечностей широко представлены в руководствах по сосудистой хирургии, но в данных источниках не приводится анализ и сравнение данных методик по критериям эффективности.

В метаанализах, проведенных зарубежными коллегами, описываются используемые методики лечения травматических АВФ в зависимости от их анатомической локализации, но сравнение методик между собой не выполняется.

S. Orrapin, S. Arworn и K. Rerkasem в 2016 г. доложили о 2 клинических случаях травматических АВФ (1 случай — колотая рана, 2 случай — огнестрельное ранение) после долгого периода (ранение было получено 20 и 30 лет назад соответственно) безуспешного лечения хронической сердечной недостаточности. Оба пациента были подвергнуты «открытому» хирургическому лечению, поскольку, как отмечают авторы, зачастую проксимальный и дистальный сегменты артерии относительно зоны АВФ (при длительном существовании фистулы) претерпевают морфологические изменения. Диаметры проксимального сегмента артерии перед АВФ больше, чем диаметр артерии за зоной АВФ, в связи с чем эндоваскулярное лечение — имплантация стент-графта в зону АВФ может быть проблематичной. В первом случае была выполнена резекция артерии в зоне АВФ с анастомозом «конец-в-конец» и боковой шов вены (травматическая АВФ ПБА и ПБВ в средней трети бедра), во втором случае — резекция артерии и вены в зоне АВФ на протяжении до 5—7 см и протезирование артерии и вены синтетическим протезом из Дакрона. Первый случай в послеоперационном периоде осложнился тромбозом глубоких вен ипсилатеральной нижней конечности. Авторы рекомендуют выполнять оперативное лечение травматических АВФ как можно раньше, не дожидаясь пока произойдут расширение вен в зоне АВФ, морфологические изменения артерии в зоне соустья. Кроме того, авторы подчеркивают необходимость антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики тромбоза глубоких вен [17].

M.J. Ramdass в 2019 г. описал клинический случай лечения травматической АВФ, возникшей после тупой травмы в средней трети плеча. Общий хирург, оказывающий помощь после травмы, не описал повреждение артерии и вены в протоколе. Через 6 мес пациент отметил локальные проявления АВФ — отек, боль, систолическое дрожание в области плеча. Автор отмечает, что у пациента развился выраженный стил-синдром при физической нагрузке предплечья и кисти. Выполнена «открытая» операция — перевязка артерии перед зоной АВФ и за зоной АВФ с последующим шунтированием артерии аутовеной из проксимальной зоны (до АВФ) в дистальную зону — за зону АВФ. Автор отмечает, что клиническое проявление синдрома обкрадывания не часто развивается у пациентов и редко описывается в литературе. Такую методику хирургического лечения автор сравнивает с хирургическим лечением при АВФ для диализа — distal revascularization interval ligation (DRIL) [18].

В 2021 г. группой ученых из Австрии и Англии опубликован метаанализ случаев развития сердечной недостаточности на фоне травматических АВФ. В исследование включены 628 статей из PubMed/MEDLINE (Ovid), CINAHL и других источников, найденных по состоянию на июнь 2019 г. и опубликованных с 1950 по 2019 г.

Метаанализ выполнен по критериям PRISMA. В итоге в анализ всего включено 192 исследования (статьи). Из 192 публикаций 15 — серии клинических случаев и 177 — сообщения (case-report) о клинических случаях. 274 пациента с АВФ суммарно из 15 серий клинических наблюдений и 177 клинических случаев. Средний возраст составил 32 года (интерквартильный размах 24—43 года), 90% — мужчины. Наиболее частыми механизмами травмы были ножевые ранения (43%) и огнестрельные ранения (32%). Локализацией АВФ были живот (n=86; 31%), нижняя конечность (n=79; 29%), шея (n=61; 22%), грудная клетка (n=38; 14%) и верхняя конечность (n=10; 4%). Из 274 пациентов лишь у 35 (13%) зарегистрирована сердечная недостаточность, у 239 (87%) — другие симптомы проявления травматических АВФ.

Авторы работы делают вывод, что риск сердечной недостаточности значительно растет при увеличении диаметра артерии, где сформировалась АВФ. Чем больше диаметр поврежденной артерии, тем выше вероятность сердечной недостаточности.

Говоря о травматических АВФ конечностей из данного метаанализа получены следующие выводы: из 4 случаев (274 случаев всего) травматических АВФ общей бедренной артерии в 1 (25%) наблюдении зафиксирована сердечная недостаточность, из 5 случаев травматических АВФ глубокой артерии бедра — 1 (20%) случай сердечной недостаточности, из 30 случаев травматических АВФ ПБА — 6 (20%) случаев сердечной недостаточности, из 33 случаев травматических АВФ подколенной артерии — 5 (15,2%) наблюдений сердечной недостаточности. При травматической АВФ подмышечной, плечевой артерии, а также артерий голени сердечная недостаточность зафиксирована не была ни в одном случае [19].

Заключение

Таким образом, оперативное лечение травматических АВФ должно выполняться as soon as possible («настолько рано, насколько возможно»), как считают наши коллеги за рубежом. После ранения состояние пациента должно быть стабилизировано, его жизни не должно ничего угрожать, необходимо, чтобы зажили раны и отсутствовал продолжающийся некроз, рана не должная быть открытой. Разобщение травматической АВФ подразумевает выполнение реконструктивного ангиохирургического вмешательства — это «чистая» операция, риск аррозивного кровотечения в открытой ране велик, поэтому не нужно торопиться с выполнением данного этапа хирургического лечения, но и откладывать «в долгий ящик» тоже не стоит. С течением времени происходят морфологические изменения стенки артерии и вены — на фоне артериализации венозного кровотока вена локально растягивается, образуется аневризма, как отмечают многие авторы, даже после разобщения, расширенная локально вена может быть тромбогенна — происходят изменения пристеночного локального кровотока в зоне измененной вены, повышается вероятность образования тромба. Артерия также претерпевает изменения — перед зоной АВФ расширяется, за зоной АВФ спазмируется из-за нехватки пульсового давления (значительный объем крови сбрасывается в вену), происходят локальные морфологические изменения стенки артерии в зоне ранения и формирования АВФ. В связи с этим целесообразно хирургическое лечение проводить сразу после появления первой возможности — после заживления ран, компенсации общего состояния организма.

Риск сердечной недостаточности тем выше, чем больше диаметр поврежденной артерии, в которой сформировалась травматическая АВФ. Выполнение УЗДАС артерий и вен рутинно всем пациентам, имеющим ранение конечностей в анамнезе, является обязательным. Описаны случаи длительного лечения пациентов у врачей-терапевтов, кардиологов по поводу прогрессирующей сердечной недостаточности. Больным подбирали терапию, проводили длительное динамическое наблюдение, по данным ЭхоКГ верифицировали ремоделирование, перегрузку правых отделов сердца. И только после того, как пациент начинал предъявлять какие-то жалобы по поводу периодического локального отека конечности или дискомфорта, ощущения пульсации, ему выполняли углубленное обследование (УЗДАС артерий и вен конечности, КТ с контрастированием), верифицировали травматическую АВФ и проводили хирургическое лечение, направленное на разобщение АВФ. После чего в динамике отмечали компенсацию явлений сердечной недостаточности, обратное ремоделирование сердца — либо полное, либо частичное, в зависимости от длительности существования травматической АВФ конечности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.