Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) на сегодняшний день рассматривается не только как нефрологическая, но и как общемедицинская проблема [1]. Распространенность ХБП сопоставима с распространенностью таких социально значимых заболеваний, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Число подобных пациентов ежегодно растет [2—4]. Признаки ХБП отмечаются более чем у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев [5, 6]. Заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ) выявляются более чем у половины пациентов с ХБП III и IV стадии и у 40—90% больных с терминальной стадией почечной недостаточности [7]. При ХБП снижение числа работающих нефронов вызывает цепочку осложнений: дефицит витамина D, гиперфосфатемию, изменение функции кальция, увеличение синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ) и гипертрофию клеток ОЩЖ. При этом развивается вторичный и третичный гиперпаратиреоз и формируется группа пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении — удалении патологически измененных ОЩЖ. Как правило, это пациенты с ХБП V стадии и тяжелым гиперпаратиреозом [8—10].

Тотальная паратиреоидэктомия является эффективным методом лечения [11], однако достаточно часто наблюдается атипичное расположение аденом ОЩЖ в переднем верхнем средостении, которое является причиной рецидива заболевания и повторных операций. При этом достаточно большой проблемой является топическая диагностика и выбор оперативного доступа. В связи с этим представляет интерес следующее клиническое наблюдение пациентки с гиперпаратиреозом, находящейся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) методом программного гемодиализа.

Клинический случай

Пациентка Д., 51 год, 17.01.17 с диагнозом «Третичный гиперпаратиреоз. Аденомы паращитовидных желез. Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. ХБП VD стадии» поступила в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Самара», являющееся клинической базой кафедры общей хирургии и хирургических болезней. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость, боль в костях и крупных суставах, мышцах.

Считает себя больной в течение нескольких лет, с момента, когда впервые был поставлен диагноз «хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз». В 2014 г. больная направлена на гемодиализ в связи с развитием хронической почечной недостаточности, терминальной стадией почечной недостаточности. С начала 2016 г. отметила появление болей в костях, крупных суставах, мышцах нижних конечностей, поясничного и грудного отделах позвоночника. Была направлена на консультацию к эндокринологу и хирургу. На момент осмотра в результате лабораторных исследований выявлено повышение неорганического фосфора в цельной крови до 2,35 мкмоль/л (референсные значения 0,81—1,45 мкмоль/л), повышение щелочной фосфатазы в сыворотке крови до 1536 ед/л (референсные значения 40—220 ед/л), повышение ПТГ крови до 2012,6 пг/мл (референсные значения 15,0—65,0 пг/мл) при уровне ионизированного кальция 1,15 ммоль/л (референсные значения 1,05—1,38 ммоль/л).

При ультразвуковом исследовании шеи (щитовидной железы (ЩЖ) и ОЩЖ) объем правой доли ЩЖ 4,5 см³, левой доли ЩЖ 5,76 см³, суммарный объем 10,26 см³, эхоструктура с незначительной неоднородностью. Эхогенность обычная, однородная. По задней стенке левой доли выявлены два образования с пониженной эхогенностью: 10×6×5,5 мм и 14×10×8 мм, ближе к нижнему полюсу, расположенные за капсулой ЩЖ. Заключение: гипертрофия паращитовидных желез слева; справа данных за наличие аденом или гиперплазированных ОЩЖ не выявлено.

Пациентке выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, ЩЖ и ОЩЖ (рис. 1). Справа от трахеи найдены три образования: 1) в проекции средней трети правой доли ЩЖ, ориентировочно C_VII—Th_I, между задним контуром ЩЖ, пищеводом и телом позвонка, размерами 7×11×11 мм; 2) на уровне нижнего полюса ЩЖ (Th_I—Th_II) и кпереди от него размерами 13×9×14 мм, в капсуле, негомогенного строения; 3) на уровне Th_I, латерально, на уровне сосудисто-нервного пучка, размерами 8×9,5×8,5 мм. Слева найдены два образования: 1) по заднему контуру ЩЖ, интимно примыкающее к доле, на уровне С₆, овальной формы, размерами 9×8×12 мм; 2) на уровне нижнего полюса ЩЖ, примыкающее к доле (Th_I—Th_II), размерами 12×8×15,5 мм. Заключение: аденомы ОЩЖ.

Рис. 1. Результаты предоперационной МРТ шеи.

Представлены выявленные аденомы паращитовидных желез на фронтальных справа (а, в) и слева (б, г) и сагиттальных справа (д) и слева (е) срезах.

При денситометрии скелета выявлено снижение (по Т-критерию) минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника (L_I—L_IV) до –3,3, в проксимальном отделе бедренной кости до –5,0, в шейке бедренной кости до –2,0. Заключение: при денситометрии поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости выявлен остеопороз; в шейке бедренной кости — остеопения (рис. 2).

Рис. 2. Результаты денситометрии скелета пациентки Д. в возрасте 51 года.

Представлена денситометрия поясничного отдела позвоночника (а), проксимального отдела бедренной кости (б), шейки бедренной кости (в).

18.01.17 проведена операция тотальной паратиреоидэктомии продолжительностью 2 ч. Разрезом по нижней складке шеи по Кохеру до 9 см вскрыта кожа, подкожная клетчатка, m. platisma. С использованием ультразвукового гармонического скальпеля пересечены претиреоидные мышцы, обнажена ЩЖ. При ревизии правая и левая доли ЩЖ мягкоэластической консистенции, 5,0×2,5×2,0 см, без патологических изменений. Справа, ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ, найдена нижняя аденома ОЩЖ размерами до 1,8×1,5×1,2 см, в плотной капсуле, с участками кальцификации. Аденома удалена. Между средней и нижней третью правой доли ЩЖ, по задней поверхности ЩЖ, у трахеи, обнаружена верхняя аденома ОЩЖ размерами 2,2×0,8×0,4 см. Аденома удалена. Слева, по задней поверхности доли ЩЖ, между средней и нижней третью, обнаружена верхняя аденома ОЩЖ размерами 1,5×1,4×1,0 см, плотная, в капсуле. При дальнейшей ревизии возле нижнего полюса ЩЖ найдена нижняя аденома ОЩЖ, в плотной капсуле, таких же размеров — 1,5×1,4×1,0 см. Все аденомы удалены под визуальным контролем возвратных гортанных нервов. При дальнейшей ревизии околощитовидного пространства справа и слева, области тиреотимической связки, сонных артерий других патологических изменений не найдено. Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром в костях и суставах купирован на следующий день после операции, швы сняты на 6-е сутки, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 7-е сутки после операции. При патолого-гистологическом исследовании верифицированы четыре онкоцитарные аденомы ОЩЖ.

Уровень ионизированного кальция через 2 дня после операции 0,72 ммоль/л, ПТГ 384,7 ммоль/л. После проведенной тотальной паратиреоидэктомии пациентке не было назначено никаких препаратов.

С 2019 г. пациентка стала вновь отмечать появление боли в костях, суставах, кожный зуд. В 2020 г. уровень ПТГ повысился до 800 пг/мл. Симптоматика нарастала постепенно, ухудшалось качество жизни. В 2023 г. лабораторные показатели следующие: уровень ПТГ увеличился до 2104 пг/мл, общий кальций 1,86 ммоль/л, фосфор 2,03 ммоль/л, тиреотропный гормон 2,594 мкМЕ/мл (референсные значения 0,55—4,78 мкМЕ/мл), сТ₃ 2,90 пг/мл (референсные значения 2,3—4,2 пг/мл), сТ₄ 11,73 пмоль/л (референсные значения 9,00—19,05 пмоль/л).

По результатам ультразвукового исследования ЩЖ патологических изменений в области ЩЖ и на шее в целом не выявлено.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) шеи, грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием (йогексол 350—80,0) выявлено объемное образование передневерхнего средостения мягкотканной плотности с четкими неровными контурами размерами 18,5×15×15,5 мм неоднородной структуры с мелкими кальцинатами, с незначительным накоплением контрастного вещества (рис. 3).

Рис. 3. Результаты предоперационной МСКТ грудной клетки.

Стрелкой показана аденома ОЩЖ в передневерхнем средостении.

Выполнена сцинтиграфия области ЩЖ с увеличением на гамма-камере МВ-9200 Gamma Müvek (Dyna V, Picker Co), в/в введено 0,5 ГБк (13,5 мКи) ^99mTc-пертехнетата; сцинтиграфия грудной клетки на гамма-камере (эмиссионном томографе) Forte фирмы Philips-ADAC, в/в введено 0,5 ГБк (13,5 мКи) ^99mTc-технетрила. Заключение: гиперфункционирующая увеличенная эктопированная паращитовидная железа за грудиной на 3—4 см выше ушка левого предсердия (рис. 4).

Рис. 4. Сцинтиграммы области шеи и грудной клетки пациентки Д. в возрасте 57 лет в левой (а), правой (в) сагиттальной и фронтальной (б) проекциях.

С учетом результатов обследования принято решение об оперативном вмешательстве. 27 марта 2023 г. пациентка поступила в торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». 3 апреля 2023 г. выполнена торакоскопия справа, удаление аденомы паращитовидной железы. После рассечения медиастинальной плевры в передневерхнем средостении над дугой аорты было визуализировано округлое образование с нечеткими контурами 2×3 см. С помощью ультразвукового гармонического скальпеля образование было выделено (рис. 5), удалено. Продолжительность операции составила 50 мин.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии этапов торакоскопического выделения (а) и удаления (б) аденомы ОЩЖ.

Макроскопически удаленная аденома паращитовидной железы 2×3 см, с неровными контурами, на разрезе серого цвета (рис. 6). Послеоперационный период проходил без осложнений. Дренаж из плевральной полости удален на 3-и сутки. Швы сняты на 7-е сутки. По данным гистологического исследования: аденома из главных темных клеток паращитовидной железы.

Рис. 6. Удаленная аденома ОЩЖ из верхнего средостения (послеоперационная фотография).

В послеоперационном периоде через 7 сут уровень ПТГ снизился до 38,6 пг/мл (референсные значения 1,00—84,00 пг/мл), кальций в сыворотке крови составил 1,56 ммоль/л (референсные значения 2,15—2,50 ммоль/л). Пациентка перорально получает препараты витамина D. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после оперативного вмешательства.

В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно. Уровни ПТГ, кальция и фосфора в пределах референсных значений.

Обсуждение

Лечение пациентов с ХБП и гиперпаратиреозом, находящихся на ЗПТ, — одна из самых непростых и сложных задач современной медицины, поскольку пациенты данной категории помимо того, что у них отсутствует функция почек, имеют, как правило, много сопутствующих заболеваний со стороны сердца, органов желудочно-кишечного тракта, легких. До сих пор не выработаны тактика хирургического лечения и лечебно-диагностический алгоритм ведения этих больных [8, 12]. Кроме того, топическая диагностика измененных ОЩЖ — сама по себе отдельная проблема, что является причиной частых повторных безуспешных операций, специфических осложнений и неблагоприятных исходов. Единственный радикальный метод лечения вторичного и третичного гиперпаратиреоза — хирургический [12, 13]. Но из-за особенностей эмбриологической закладки ОЩЖ они могут располагаться на достаточно большом анатомическом промежутке от подъязычной кости до верхнего средостения. Поэтому точное нахождение измененных ОЩЖ — один из основных факторов на дооперационном этапе. Ввиду возможного рецидива заболевания пациентам с ХБП и гиперпаратиреозом необходимо периодически исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и ПТГ в сыворотке крови, выполнять денситометрию скелета, ультразвуковое исследование, сцинтиграфию ОЩЖ и при необходимости компьютерную томографию или МРТ органов шеи и грудной клетки.

Заключение

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует необходимость постоянного динамического наблюдения за пациентами с ХБП и гиперпаратиреозом, находящимися на ЗПТ: контроля уровня общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора и ПТГ в сыворотке крови, периодического выполнения денситометрии скелета, ультразвукового исследования, сцинтиграфии ЩЖ и ОЩЖ, компьютерной томографии или МРТ органов шеи и грудной клетки. При возвращении клинико-лабораторных симптомов гиперпаратиреоза необходимо выполнять поиск патологически измененных ОЩЖ и удалять их, используя оптимальный способ и доступ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Макаров И.В., Пушкин С.Ю.

Сбор и обработка материала — Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А.

Статистическая обработка данных — Дмитриева М.А.

Написание текста — Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А.

Редактирование — Макаров И.В., Пушкин С.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.