Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Макаров И.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина»

Пушкин С.Ю.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Дмитриева М.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Торакоскопическое удаление рецидивной атипично расположенной аденомы околощитовидной железы переднего средостения у пациентки с гиперпаратиреозом, находящейся на заместительной почечной терапии

Авторы:

Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1034

Загрузок: 6


Как цитировать:

Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А. Торакоскопическое удаление рецидивной атипично расположенной аденомы околощитовидной железы переднего средостения у пациентки с гиперпаратиреозом, находящейся на заместительной почечной терапии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(6):81‑87.
Makarov IV, Pushkin SYu, Dmitrieva MA. Thoracoscopic resection of recurrent atypically located parathyroid adenoma of anterior mediastinum in a patient with hyperparathyroidism undergoing renal replacement therapy. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(6):81‑87. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202406181

Рекомендуем статьи по данной теме:
Собствен­ный опыт ис­поль­зо­ва­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в НМИЦ он­ко­ло­гии им. Н.Н. Пет­ро­ва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):111-114
Опыт при­ме­не­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):52-56
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ле­че­ние вы­па­де­ния пря­мой киш­ки пос­ле прок­топ­лас­ти­ки у ре­бен­ка с ат­ре­зи­ей пря­мой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):106-109
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56
За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек — две сто­ро­ны гло­баль­ной проб­ле­мы здра­во­ох­ра­не­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):108-113
Вы­бор так­ти­ки хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ре­ци­ди­вов грыж дис­ков по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка на ос­но­ва­нии ана­ли­за фак­то­ров рис­ка их раз­ви­тия. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):31-37
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние по­чеч­нок­ле­точ­но­го ра­ка с на­ли­чи­ем тром­бо­за ниж­ней по­лой ве­ны опу­хо­ле­вой эти­оло­гии. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):207-213
Мес­то и роль ком­прес­си­он­ной те­ра­пии при сов­ре­мен­ном ма­ло­ин­ва­зив­ном ле­че­нии ва­ри­коз­ной бо­лез­ни. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):246-257

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) на сегодняшний день рассматривается не только как нефрологическая, но и как общемедицинская проблема [1]. Распространенность ХБП сопоставима с распространенностью таких социально значимых заболеваний, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Число подобных пациентов ежегодно растет [2—4]. Признаки ХБП отмечаются более чем у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев [5, 6]. Заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ) выявляются более чем у половины пациентов с ХБП III и IV стадии и у 40—90% больных с терминальной стадией почечной недостаточности [7]. При ХБП снижение числа работающих нефронов вызывает цепочку осложнений: дефицит витамина D, гиперфосфатемию, изменение функции кальция, увеличение синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ) и гипертрофию клеток ОЩЖ. При этом развивается вторичный и третичный гиперпаратиреоз и формируется группа пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении — удалении патологически измененных ОЩЖ. Как правило, это пациенты с ХБП V стадии и тяжелым гиперпаратиреозом [8—10].

Тотальная паратиреоидэктомия является эффективным методом лечения [11], однако достаточно часто наблюдается атипичное расположение аденом ОЩЖ в переднем верхнем средостении, которое является причиной рецидива заболевания и повторных операций. При этом достаточно большой проблемой является топическая диагностика и выбор оперативного доступа. В связи с этим представляет интерес следующее клиническое наблюдение пациентки с гиперпаратиреозом, находящейся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) методом программного гемодиализа.

Клинический случай

Пациентка Д., 51 год, 17.01.17 с диагнозом «Третичный гиперпаратиреоз. Аденомы паращитовидных желез. Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. ХБП VD стадии» поступила в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Самара», являющееся клинической базой кафедры общей хирургии и хирургических болезней. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость, боль в костях и крупных суставах, мышцах.

Считает себя больной в течение нескольких лет, с момента, когда впервые был поставлен диагноз «хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз». В 2014 г. больная направлена на гемодиализ в связи с развитием хронической почечной недостаточности, терминальной стадией почечной недостаточности. С начала 2016 г. отметила появление болей в костях, крупных суставах, мышцах нижних конечностей, поясничного и грудного отделах позвоночника. Была направлена на консультацию к эндокринологу и хирургу. На момент осмотра в результате лабораторных исследований выявлено повышение неорганического фосфора в цельной крови до 2,35 мкмоль/л (референсные значения 0,81—1,45 мкмоль/л), повышение щелочной фосфатазы в сыворотке крови до 1536 ед/л (референсные значения 40—220 ед/л), повышение ПТГ крови до 2012,6 пг/мл (референсные значения 15,0—65,0 пг/мл) при уровне ионизированного кальция 1,15 ммоль/л (референсные значения 1,05—1,38 ммоль/л).

При ультразвуковом исследовании шеи (щитовидной железы (ЩЖ) и ОЩЖ) объем правой доли ЩЖ 4,5 см3, левой доли ЩЖ 5,76 см3, суммарный объем 10,26 см3, эхоструктура с незначительной неоднородностью. Эхогенность обычная, однородная. По задней стенке левой доли выявлены два образования с пониженной эхогенностью: 10×6×5,5 мм и 14×10×8 мм, ближе к нижнему полюсу, расположенные за капсулой ЩЖ. Заключение: гипертрофия паращитовидных желез слева; справа данных за наличие аденом или гиперплазированных ОЩЖ не выявлено.

Пациентке выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, ЩЖ и ОЩЖ (рис. 1). Справа от трахеи найдены три образования: 1) в проекции средней трети правой доли ЩЖ, ориентировочно CVII—ThI, между задним контуром ЩЖ, пищеводом и телом позвонка, размерами 7×11×11 мм; 2) на уровне нижнего полюса ЩЖ (ThI—ThII) и кпереди от него размерами 13×9×14 мм, в капсуле, негомогенного строения; 3) на уровне ThI, латерально, на уровне сосудисто-нервного пучка, размерами 8×9,5×8,5 мм. Слева найдены два образования: 1) по заднему контуру ЩЖ, интимно примыкающее к доле, на уровне С6, овальной формы, размерами 9×8×12 мм; 2) на уровне нижнего полюса ЩЖ, примыкающее к доле (ThI—ThII), размерами 12×8×15,5 мм. Заключение: аденомы ОЩЖ.

Рис. 1. Результаты предоперационной МРТ шеи.

Представлены выявленные аденомы паращитовидных желез на фронтальных справа (а, в) и слева (б, г) и сагиттальных справа (д) и слева (е) срезах.

При денситометрии скелета выявлено снижение (по Т-критерию) минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника (LI—LIV) до –3,3, в проксимальном отделе бедренной кости до –5,0, в шейке бедренной кости до –2,0. Заключение: при денситометрии поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости выявлен остеопороз; в шейке бедренной кости — остеопения (рис. 2).

Рис. 2. Результаты денситометрии скелета пациентки Д. в возрасте 51 года.

Представлена денситометрия поясничного отдела позвоночника (а), проксимального отдела бедренной кости (б), шейки бедренной кости (в).

18.01.17 проведена операция тотальной паратиреоидэктомии продолжительностью 2 ч. Разрезом по нижней складке шеи по Кохеру до 9 см вскрыта кожа, подкожная клетчатка, m. platisma. С использованием ультразвукового гармонического скальпеля пересечены претиреоидные мышцы, обнажена ЩЖ. При ревизии правая и левая доли ЩЖ мягкоэластической консистенции, 5,0×2,5×2,0 см, без патологических изменений. Справа, ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ, найдена нижняя аденома ОЩЖ размерами до 1,8×1,5×1,2 см, в плотной капсуле, с участками кальцификации. Аденома удалена. Между средней и нижней третью правой доли ЩЖ, по задней поверхности ЩЖ, у трахеи, обнаружена верхняя аденома ОЩЖ размерами 2,2×0,8×0,4 см. Аденома удалена. Слева, по задней поверхности доли ЩЖ, между средней и нижней третью, обнаружена верхняя аденома ОЩЖ размерами 1,5×1,4×1,0 см, плотная, в капсуле. При дальнейшей ревизии возле нижнего полюса ЩЖ найдена нижняя аденома ОЩЖ, в плотной капсуле, таких же размеров — 1,5×1,4×1,0 см. Все аденомы удалены под визуальным контролем возвратных гортанных нервов. При дальнейшей ревизии околощитовидного пространства справа и слева, области тиреотимической связки, сонных артерий других патологических изменений не найдено. Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром в костях и суставах купирован на следующий день после операции, швы сняты на 6-е сутки, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 7-е сутки после операции. При патолого-гистологическом исследовании верифицированы четыре онкоцитарные аденомы ОЩЖ.

Уровень ионизированного кальция через 2 дня после операции 0,72 ммоль/л, ПТГ 384,7 ммоль/л. После проведенной тотальной паратиреоидэктомии пациентке не было назначено никаких препаратов.

С 2019 г. пациентка стала вновь отмечать появление боли в костях, суставах, кожный зуд. В 2020 г. уровень ПТГ повысился до 800 пг/мл. Симптоматика нарастала постепенно, ухудшалось качество жизни. В 2023 г. лабораторные показатели следующие: уровень ПТГ увеличился до 2104 пг/мл, общий кальций 1,86 ммоль/л, фосфор 2,03 ммоль/л, тиреотропный гормон 2,594 мкМЕ/мл (референсные значения 0,55—4,78 мкМЕ/мл), сТ3 2,90 пг/мл (референсные значения 2,3—4,2 пг/мл), сТ4 11,73 пмоль/л (референсные значения 9,00—19,05 пмоль/л).

По результатам ультразвукового исследования ЩЖ патологических изменений в области ЩЖ и на шее в целом не выявлено.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) шеи, грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием (йогексол 350—80,0) выявлено объемное образование передневерхнего средостения мягкотканной плотности с четкими неровными контурами размерами 18,5×15×15,5 мм неоднородной структуры с мелкими кальцинатами, с незначительным накоплением контрастного вещества (рис. 3).

Рис. 3. Результаты предоперационной МСКТ грудной клетки.

Стрелкой показана аденома ОЩЖ в передневерхнем средостении.

Выполнена сцинтиграфия области ЩЖ с увеличением на гамма-камере МВ-9200 Gamma Müvek (Dyna V, Picker Co), в/в введено 0,5 ГБк (13,5 мКи) 99mTc-пертехнетата; сцинтиграфия грудной клетки на гамма-камере (эмиссионном томографе) Forte фирмы Philips-ADAC, в/в введено 0,5 ГБк (13,5 мКи) 99mTc-технетрила. Заключение: гиперфункционирующая увеличенная эктопированная паращитовидная железа за грудиной на 3—4 см выше ушка левого предсердия (рис. 4).

Рис. 4. Сцинтиграммы области шеи и грудной клетки пациентки Д. в возрасте 57 лет в левой (а), правой (в) сагиттальной и фронтальной (б) проекциях.

С учетом результатов обследования принято решение об оперативном вмешательстве. 27 марта 2023 г. пациентка поступила в торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». 3 апреля 2023 г. выполнена торакоскопия справа, удаление аденомы паращитовидной железы. После рассечения медиастинальной плевры в передневерхнем средостении над дугой аорты было визуализировано округлое образование с нечеткими контурами 2×3 см. С помощью ультразвукового гармонического скальпеля образование было выделено (рис. 5), удалено. Продолжительность операции составила 50 мин.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии этапов торакоскопического выделения (а) и удаления (б) аденомы ОЩЖ.

Макроскопически удаленная аденома паращитовидной железы 2×3 см, с неровными контурами, на разрезе серого цвета (рис. 6). Послеоперационный период проходил без осложнений. Дренаж из плевральной полости удален на 3-и сутки. Швы сняты на 7-е сутки. По данным гистологического исследования: аденома из главных темных клеток паращитовидной железы.

Рис. 6. Удаленная аденома ОЩЖ из верхнего средостения (послеоперационная фотография).

В послеоперационном периоде через 7 сут уровень ПТГ снизился до 38,6 пг/мл (референсные значения 1,00—84,00 пг/мл), кальций в сыворотке крови составил 1,56 ммоль/л (референсные значения 2,15—2,50 ммоль/л). Пациентка перорально получает препараты витамина D. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после оперативного вмешательства.

В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно. Уровни ПТГ, кальция и фосфора в пределах референсных значений.

Обсуждение

Лечение пациентов с ХБП и гиперпаратиреозом, находящихся на ЗПТ, — одна из самых непростых и сложных задач современной медицины, поскольку пациенты данной категории помимо того, что у них отсутствует функция почек, имеют, как правило, много сопутствующих заболеваний со стороны сердца, органов желудочно-кишечного тракта, легких. До сих пор не выработаны тактика хирургического лечения и лечебно-диагностический алгоритм ведения этих больных [8, 12]. Кроме того, топическая диагностика измененных ОЩЖ — сама по себе отдельная проблема, что является причиной частых повторных безуспешных операций, специфических осложнений и неблагоприятных исходов. Единственный радикальный метод лечения вторичного и третичного гиперпаратиреоза — хирургический [12, 13]. Но из-за особенностей эмбриологической закладки ОЩЖ они могут располагаться на достаточно большом анатомическом промежутке от подъязычной кости до верхнего средостения. Поэтому точное нахождение измененных ОЩЖ — один из основных факторов на дооперационном этапе. Ввиду возможного рецидива заболевания пациентам с ХБП и гиперпаратиреозом необходимо периодически исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и ПТГ в сыворотке крови, выполнять денситометрию скелета, ультразвуковое исследование, сцинтиграфию ОЩЖ и при необходимости компьютерную томографию или МРТ органов шеи и грудной клетки.

Заключение

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует необходимость постоянного динамического наблюдения за пациентами с ХБП и гиперпаратиреозом, находящимися на ЗПТ: контроля уровня общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора и ПТГ в сыворотке крови, периодического выполнения денситометрии скелета, ультразвукового исследования, сцинтиграфии ЩЖ и ОЩЖ, компьютерной томографии или МРТ органов шеи и грудной клетки. При возвращении клинико-лабораторных симптомов гиперпаратиреоза необходимо выполнять поиск патологически измененных ОЩЖ и удалять их, используя оптимальный способ и доступ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Макаров И.В., Пушкин С.Ю.

Сбор и обработка материала — Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А.

Статистическая обработка данных — Дмитриева М.А.

Написание текста — Макаров И.В., Пушкин С.Ю., Дмитриева М.А.

Редактирование — Макаров И.В., Пушкин С.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.