Анестезиологическое пособие в акушерской практике имеет свои особенности, которые заключаются в выборе оптимального метода обезболивания при абдоминальном родоразрешении в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода.

Недостаточная защита от операционной травмы и ощущения боли во время операции могут приводить к выраженным нарушениям физиологического состояния роженицы, так как неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациентки, а в худшем приводит к развитию шока той или иной степени выраженности, вызывая срыв всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге расстройства органного и системного характера и отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом [1, 3].

Негативные эффекты общей анестезии, а также совершенствование регионарных блокад привели к увеличению доли нейроаксиальных методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении [2, 4, 5].

Преимущества регионарной анестезии перед общей в акушерской практике не вызывают сомнений. В настоящее время для обезболивания самопроизвольных родов и кесарева сечения применяются такие ее разновидности, как спинальная (спинномозговая) и эпидуральная анестезия, каждая из которых не лишена преимуществ и недостатков.

Сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии демонстрирует простоту исполнения, быстроту развития блока, эффективность, минимальный риск токсического действия и экономическую выгоду спинальной анестезии (СА). Эпидуральная анестезия (ЭА) создает условия для управления блоком по глубине, уровню и продолжительности, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет расширить возможности обеих блокад. Ее преимущества заключаются как в оптимальном техническом решении (возможность из одного доступа выполнить субдуральную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства. По данным отечественной и зарубежной литературы, мнения об эффективности и приемлемости методов регионарной анестезии при кесаревом сечении в различных акушерских ситуациях до настоящего времени противоречивы, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

С целью оптимизация анестезиологического пособия при кесаревом сечении для улучшения исходов у матери и плода нами проведен сравнительный анализ применения различных способов регионарной анестезии.

Обследованы 74 пациентки в возрасте от 21 года до 39 лет, которые были родоразрешены абдоминальным путем в плановом и экстренном порядке. Методом слепой выборки пациентки были разделены на 3 группы. Проведено 35 спинально-эпидуральных (группа А), 22 эпидуральных (группа Б) и 17 спинномозговых (группа В) анестезий.

Обследованные в группах были сопоставимы по возрасту и оценке физикального статуса.

Срок гестации, при котором пациентки были родоразрешены, частота гестационных осложнений также были сопоставимы.

У 70-80% пациенток беременность протекала на фоне соматических заболеваний. Наиболее часто встречались эндокринные заболевания, артериальная гипертензия, врожденные и хронические заболевания почек, нейрообменные нарушения (остеохондроз, сколиоз, кифосколиоз), что и определило выбор метода родоразрешения и метода анестезии.

Среди показаний к плановому кесареву сечению преобладали рубец на матке, гестоз и экстрагенитальная патология. При остром страдании плода преимущество было отдано КСЭА. Во всех группах среди показаний к операции встречались аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родозбуждения, дородовое излитие вод).

СА и ЭА были произведены по стандартным методикам. КСЭА проводили односегментарным методом на уровне III грудного сегмента (Th_III) с использованием специального набора, в который входят игла для эпидуральной анестезии («Tuohy») 18 G 105×1,6 мм, игла для спинальной анестезии («Pencil Point») 26 G с наружным диаметром 0,46 мм.

Методика исследования заключалась в динамической оценке функционального состояния главных жизненных систем организма перед операцией и на следующих этапах: I - исходно перед началом анестезии; II - в начале операции, которое совпадало с максимальным эффектом анестезии; III - сразу после извлечения плода; IV - в момент окончания операции.

Исследовали показатели центральной гемодинамики (ЦГД), проводили эхокардиографию с регистрацией ЭКГи показателей периферической гемодинамики (частота сердечных сокращений - ЧСС, АД, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови).

Для изучения функциональных изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую агрессию и выраженность антистрессового действия анестезиологического пособия исследовали изменения уровня кортизола в плазме крови пациенток (на тех же этапах) и их новорожденных радиоиммунным методом.

Результаты исследования подвергались математической обработке стандартным методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента для парного сравнения (пакет программ Microsoft Exel). Различие считалось достоверным при p≤0,05.

В группах А (КСЭА) и В в среднем через 6,2±0,12 мин после введения 0,5% раствора бупивакаина интратекально развивалась сенсорная блокада, достигающая уровня II грудного сегмента (Th_II); в то время как в группе Б (ЭА) индукционный период был почти в 2 раза длиннее, а уровень блокады болевой чуствительности значительно ниже - до VI грудного сегмента (Th_VI).

Расчет необходимой для адекватной анестезии дозы местного анестетика (МА) выявил, что в каждой группе было затрачено достоверно различающееся между собой количество МА: в группе А - 0,18±0,022 мг/кг, в группе Б - 1,2±0,057 мг/кг, в группе В - 0,23±0,09 мг/кг. Наибольшее количество МА использовано при ЭА и наименьшее - при КСЭА.

В результате исследования влияния регионарной анестезии (РА) на кровообращение установлено, что изменения гемодинамики имели сходный характер во всех трех группах. Результаты изменения основных показателей гемодинамики (ЧСС, среднего артериального давления - АД_ср.., ударного индекса - УИ, сердечного индекса - СИ, индекса общего периферического сосудистого сопротивления - ИОПСС) отражены на рис. 1-4.

Развитие сегментарной блокады у всех пациенток сопровождалось снижением АД_ср. и ИОПСС, но наименьшие значения этих показателей зарегистрированы при СА на этапе извлечения плода (снижение на 11 и 28,7% от исходных значений соответственно).

УИ практически не изменялся, в то время как СИ претерпевал более выраженные изменения, постепенно повышаясь на первых двух этапах исследования в группах А и Б. У пациенток со СА в момент максимального действия анестетика зарегистрированы низкие СИ, в дальнейшем - рост СИ за счет увеличения ЧСС, что не является благоприятным при оперативном родоразрешении.

Таким образом, изменения ЦГД на фоне РА при абдоминальном родоразрешении однонаправлены и заключаются в умеренном увеличении СИ с одновременным снижением ИОПСС и АД_ср., увеличением ЧСС при СА.

При подсчете количества израсходованного эфедрина для поддержания АД на оптимальных уровнях было отмечено, что оно было достоверно больше у пациенток со СА по сравнению с таковым в других группах. Наименьшее количество эфедрина гидрохлорида (0,15±0,024 мг/кг) в ходе операции было использовано в группе Б - ЭА, а наибольшее (0,38±0,032 мг/кг) в группе В - СА (p<0,05). В группе А расход эфедрина в среднем составил 0,21±0,015 мг/кг, что достоверно отличалось от его расхода в группах Б и В. Темп инфузионной терапии также был ожидаемо наиболее высоким в группе В (9,7±0,79 мл/кг/ч) по сравнению с таковым в группе А (p<0,05).

При изучении динамики уровня кортизола на этапах исследования (рис. 5)

Проанализировав состояние детей по шкале Апгар (рис. 6),

Полученные нами результаты исследования уровня кортизола в крови новорожденных не различались при различных методах обезболивания операции: 218,0± 32,0 нмоль/л у новорожденных группы А, 166,4±12,17 нмоль/л - в группе Б, 200,4±32,30 нмоль/л - в группе В.

Гемодинамический профиль имел сходные изменения на фоне РА во всех 3 группах. На этапах исследования отмечались однонаправленные изменения ЦГД. Эти изменения характеризовались умеренным увеличением СИ с одновременным снижением ИОПСС и АД_ср. К III этапу (извлечение плода) во всех группах отмечено достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходным. При этом наиболее значительные изменения произошли на III этапе в группе В (спинномозговая анестезия). Отмечалось достаточно выраженное снижение ИОПСС на 28,7% (p<0,05), что компенсировалось увеличением СИ на 9% (p<0,05), в основном за счет увеличения ЧСС на 10,8% (p<0,05). В этой же группе на III этапе отмечались и самые низкие уровни АД_ср., которые достоверно отличались как от исходных (11,1%), так и от значений предыдущего этапа (7%).

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что ни в одной из групп нами не зафиксированы критические изменения показателей гемодинамики. Данное обстоятельство вполне объяснимо эффектом инфузионного обеспечения и применением симпатомиметика эфедрина гидрохлорида.

Таким образом, сохранение стабильности основных показателей ЦГД на фоне сбалансированной инфузионной терапии и введения эфедрина гидрохлорида позволяет заключить, что КСЭА, ЭА и СА являются эффективными и безопасными методами анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении. Однако следует отметить, что при использовании СА происходит достаточно выраженное снижении ИОПСС и АД_ср. Это предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе пациенток, которым планируется проведение операции. Отсутствие учета указанных обстоятельств может привести к декомпенсации у пациенток со сниженными резервами кровообращения.

Следует отметить, что хотя КСЭА и ЭА по изменениям гемодинамического профиля проходили практически одинаково, тем не менее КСЭА дает существенные преимущества во времени развития адекватной анестезии (6,2±0,12 мин против 11,5±0,45 мин) при минимальном расходе анестетика, что позволяет рекомендовать методику КСЭА при экстренных операциях.

Адекватность проведенной анестезии во всех группах подтверждалась изучением динамики уровня кортизола на этапах операции. Уровень кортизола в плазме крови во время абдоминального родоразрешения характеризует хирургический стресс - ответ, индуцированный операционной травмой, и приспособительную реакцию организма, направленную на поддержание гомеостаза и компенсацию кровообращения после извлечения плода. Статистически достоверной разницы между группами по данному показателю не отмечено.

Объективная оценка состояния новорожденного на первых минутах жизни также является критерием адекватности способа родоразрешения и оказанного при этом анестезиологического пособия. Проанализировав состояние детей по шкале Апгар, мы не получили достоверных различий между группами новорожденных в зависимости от метода РА. В результате проведенного исследования не выявлено отрицательного влияния РА на состояние большинства новорожденных сразу после извлечения, что подтверждено высокой оценкой физикального статуса детей в первые минуты жизни неонатологом, исследованием стрессовых гормонов и неосложненным течением раннего неонательного периода, о чем свидетельствовала своевременная выписка детей из стационара. Полученные нами результаты исследования уровня кортизола не различались при различных методах обезболивания операции и свидетельствовали об отсутствии тяжелого интранатального стресса у плода.

Таким образом, основной постулат акушерской анестезиологии - обезболивание родоразрешения не должно увеличивать риск перинатальных осложнений - не был нарушен.

1. Все проанализированные в данном исследовании методы регионарной анестезии обладают одинаковыми стресс-протекторными свойствами, о чем свидетельствует отсутствие выраженного повышения уровня кортизола.

2. Регионарная анестезия не оказывает негативного влияния на новорожденного.

3. Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной анестезии перед эпидуральной состоит в быстром развитии высокой блокады болевой чувствительности с использованием меньших доз анестетика, что снижает риск развития токсических реакций у матери и плода.

4. Преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии перед спинномозговой заключаются в возможности пролонгировать анестезию интраоперационно и в послеоперационном периоде. Для стабилизации кровообращения не требуется массивной инфузионной поддержки и применения большого количества симпатомиметиков.