Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Федосенко Л.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Виноградов В.Л.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении

Авторы:

Федосенко Л.И., Логутова Л.С., Виноградов В.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1): 31‑34

Просмотров: 284

Загрузок: 3

Как цитировать:

Федосенко Л.И., Логутова Л.С., Виноградов В.Л. Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1):31‑34.
Fedosenko LI, Logutova LS, Vinogradov VL. Regional blockades during abdominal delivery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(1):31‑34. (In Russ.).

?>

Анестезиологическое пособие в акушерской практике имеет свои особенности, которые заключаются в выборе оптимального метода обезболивания при абдоминальном родоразрешении в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода.

Недостаточная защита от операционной травмы и ощущения боли во время операции могут приводить к выраженным нарушениям физиологического состояния роженицы, так как неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациентки, а в худшем приводит к развитию шока той или иной степени выраженности, вызывая срыв всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге расстройства органного и системного характера и отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом [1, 3].

Негативные эффекты общей анестезии, а также совершенствование регионарных блокад привели к увеличению доли нейроаксиальных методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении [2, 4, 5].

Преимущества регионарной анестезии перед общей в акушерской практике не вызывают сомнений. В настоящее время для обезболивания самопроизвольных родов и кесарева сечения применяются такие ее разновидности, как спинальная (спинномозговая) и эпидуральная анестезия, каждая из которых не лишена преимуществ и недостатков.

Сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии демонстрирует простоту исполнения, быстроту развития блока, эффективность, минимальный риск токсического действия и экономическую выгоду спинальной анестезии (СА). Эпидуральная анестезия (ЭА) создает условия для управления блоком по глубине, уровню и продолжительности, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет расширить возможности обеих блокад. Ее преимущества заключаются как в оптимальном техническом решении (возможность из одного доступа выполнить субдуральную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства. По данным отечественной и зарубежной литературы, мнения об эффективности и приемлемости методов регионарной анестезии при кесаревом сечении в различных акушерских ситуациях до настоящего времени противоречивы, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

С целью оптимизация анестезиологического пособия при кесаревом сечении для улучшения исходов у матери и плода нами проведен сравнительный анализ применения различных способов регионарной анестезии.

Материал и методы

Обследованы 74 пациентки в возрасте от 21 года до 39 лет, которые были родоразрешены абдоминальным путем в плановом и экстренном порядке. Методом слепой выборки пациентки были разделены на 3 группы. Проведено 35 спинально-эпидуральных (группа А), 22 эпидуральных (группа Б) и 17 спинномозговых (группа В) анестезий.

Обследованные в группах были сопоставимы по возрасту и оценке физикального статуса.

Срок гестации, при котором пациентки были родоразрешены, частота гестационных осложнений также были сопоставимы.

У 70-80% пациенток беременность протекала на фоне соматических заболеваний. Наиболее часто встречались эндокринные заболевания, артериальная гипертензия, врожденные и хронические заболевания почек, нейрообменные нарушения (остеохондроз, сколиоз, кифосколиоз), что и определило выбор метода родоразрешения и метода анестезии.

Среди показаний к плановому кесареву сечению преобладали рубец на матке, гестоз и экстрагенитальная патология. При остром страдании плода преимущество было отдано КСЭА. Во всех группах среди показаний к операции встречались аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родозбуждения, дородовое излитие вод).

СА и ЭА были произведены по стандартным методикам. КСЭА проводили односегментарным методом на уровне III грудного сегмента (ThIII) с использованием специального набора, в который входят игла для эпидуральной анестезии («Tuohy») 18 G 105×1,6 мм, игла для спинальной анестезии («Pencil Point») 26 G с наружным диаметром 0,46 мм.

Методика исследования заключалась в динамической оценке функционального состояния главных жизненных систем организма перед операцией и на следующих этапах: I - исходно перед началом анестезии; II - в начале операции, которое совпадало с максимальным эффектом анестезии; III - сразу после извлечения плода; IV - в момент окончания операции.

Исследовали показатели центральной гемодинамики (ЦГД), проводили эхокардиографию с регистрацией ЭКГи показателей периферической гемодинамики (частота сердечных сокращений - ЧСС, АД, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови).

Для изучения функциональных изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую агрессию и выраженность антистрессового действия анестезиологического пособия исследовали изменения уровня кортизола в плазме крови пациенток (на тех же этапах) и их новорожденных радиоиммунным методом.

Результаты исследования подвергались математической обработке стандартным методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента для парного сравнения (пакет программ Microsoft Exel). Различие считалось достоверным при p≤0,05.

Результаты исследования

В группах А (КСЭА) и В в среднем через 6,2±0,12 мин после введения 0,5% раствора бупивакаина интратекально развивалась сенсорная блокада, достигающая уровня II грудного сегмента (ThII); в то время как в группе Б (ЭА) индукционный период был почти в 2 раза длиннее, а уровень блокады болевой чуствительности значительно ниже - до VI грудного сегмента (ThVI).

Расчет необходимой для адекватной анестезии дозы местного анестетика (МА) выявил, что в каждой группе было затрачено достоверно различающееся между собой количество МА: в группе А - 0,18±0,022 мг/кг, в группе Б - 1,2±0,057 мг/кг, в группе В - 0,23±0,09 мг/кг. Наибольшее количество МА использовано при ЭА и наименьшее - при КСЭА.

В результате исследования влияния регионарной анестезии (РА) на кровообращение установлено, что изменения гемодинамики имели сходный характер во всех трех группах. Результаты изменения основных показателей гемодинамики (ЧСС, среднего артериального давления - АДср.., ударного индекса - УИ, сердечного индекса - СИ, индекса общего периферического сосудистого сопротивления - ИОПСС) отражены на рис. 1-4.

Рисунок 1. Динамика АДср. в обследованных группах на принятых этапах исследования. Различие достоверно (p<0,05): * - по сравнению с уровнем на предыдущем этапе, ** - с исходным уровнем.
Рисунок 2. Динамика ИОПСС в обследованных группах на принятых этапах исследования. Различие достоверно (p<0,05): * - по сравнению с таковыми на предыдущем этапе; ** - на исходном этапе.
Рисунок 3. Динамика ЧСС в обследованных группах на принятых этапах исследования. Различие показателей достоверно (p<0,05): * - по сравнению с таковыми на предыдущем этапе. ▼▼ - между группами Б и В; ** - по сравнению с таковыми на исходном этапе. ▼▼▼ - между группами А и В.
Рисунок 4. Динамика СИ в обследованных группах на принятых этапах исследования. * - различие показателей достоверно (p<0,05) по сравнению с таковыми на предыдущем этапе.

Развитие сегментарной блокады у всех пациенток сопровождалось снижением АДср. и ИОПСС, но наименьшие значения этих показателей зарегистрированы при СА на этапе извлечения плода (снижение на 11 и 28,7% от исходных значений соответственно).

УИ практически не изменялся, в то время как СИ претерпевал более выраженные изменения, постепенно повышаясь на первых двух этапах исследования в группах А и Б. У пациенток со СА в момент максимального действия анестетика зарегистрированы низкие СИ, в дальнейшем - рост СИ за счет увеличения ЧСС, что не является благоприятным при оперативном родоразрешении.

Таким образом, изменения ЦГД на фоне РА при абдоминальном родоразрешении однонаправлены и заключаются в умеренном увеличении СИ с одновременным снижением ИОПСС и АДср., увеличением ЧСС при СА.

При подсчете количества израсходованного эфедрина для поддержания АД на оптимальных уровнях было отмечено, что оно было достоверно больше у пациенток со СА по сравнению с таковым в других группах. Наименьшее количество эфедрина гидрохлорида (0,15±0,024 мг/кг) в ходе операции было использовано в группе Б - ЭА, а наибольшее (0,38±0,032 мг/кг) в группе В - СА (p<0,05). В группе А расход эфедрина в среднем составил 0,21±0,015 мг/кг, что достоверно отличалось от его расхода в группах Б и В. Темп инфузионной терапии также был ожидаемо наиболее высоким в группе В (9,7±0,79 мл/кг/ч) по сравнению с таковым в группе А (p<0,05).

При изучении динамики уровня кортизола на этапах исследования (рис. 5)

Рисунок 5. Динамика изменения концентрации кортизола плазмы в обследованных группах на принятых этапах исследования. ** - различие показателей по сравнению с таковыми на исходном этапе достоверно (p<0,05).
отмечено, что хотя этот показатель и имел тенденцию к росту на всех этапах анестезии, достоверных различий по сравнению с исходными значениями он достиг только по окончании операции. Статистически достоверной разницы между группами не отмечено.

Проанализировав состояние детей по шкале Апгар (рис. 6),

Рисунок 6. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин в обследованных группах. * - различие балльной оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин достоверно (p<0,05).
мы не получили достоверных различий между группами новорожденных в зависимости от метода РА. Во всех трех группах родились дети, состояние которых в первые минуты жизни оценено по шкале Апгар на 7-8 баллов (23% в группе А, 18,2% в группе Б, 24,5% в группе В). Тяжесть состояния этих новорожденных определялась экстрагенитальной патологией матери, осложнениями беременности, определенными затруднениями во время извлечения плода при аномалиях развития матки. Чаще всего имело место хроническое страдание плода в течение беременности, связанное с тяжелой экстрагенитальной патологией, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью. Некоторые пациентки были родоразрешены в связи с нарастанием тяжести гестоза, ухудшением состояния плода.

Полученные нами результаты исследования уровня кортизола в крови новорожденных не различались при различных методах обезболивания операции: 218,0± 32,0 нмоль/л у новорожденных группы А, 166,4±12,17 нмоль/л - в группе Б, 200,4±32,30 нмоль/л - в группе В.

Обсуждение

Гемодинамический профиль имел сходные изменения на фоне РА во всех 3 группах. На этапах исследования отмечались однонаправленные изменения ЦГД. Эти изменения характеризовались умеренным увеличением СИ с одновременным снижением ИОПСС и АДср. К III этапу (извлечение плода) во всех группах отмечено достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходным. При этом наиболее значительные изменения произошли на III этапе в группе В (спинномозговая анестезия). Отмечалось достаточно выраженное снижение ИОПСС на 28,7% (p<0,05), что компенсировалось увеличением СИ на 9% (p<0,05), в основном за счет увеличения ЧСС на 10,8% (p<0,05). В этой же группе на III этапе отмечались и самые низкие уровни АДср., которые достоверно отличались как от исходных (11,1%), так и от значений предыдущего этапа (7%).

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что ни в одной из групп нами не зафиксированы критические изменения показателей гемодинамики. Данное обстоятельство вполне объяснимо эффектом инфузионного обеспечения и применением симпатомиметика эфедрина гидрохлорида.

Таким образом, сохранение стабильности основных показателей ЦГД на фоне сбалансированной инфузионной терапии и введения эфедрина гидрохлорида позволяет заключить, что КСЭА, ЭА и СА являются эффективными и безопасными методами анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении. Однако следует отметить, что при использовании СА происходит достаточно выраженное снижении ИОПСС и АДср. Это предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе пациенток, которым планируется проведение операции. Отсутствие учета указанных обстоятельств может привести к декомпенсации у пациенток со сниженными резервами кровообращения.

Следует отметить, что хотя КСЭА и ЭА по изменениям гемодинамического профиля проходили практически одинаково, тем не менее КСЭА дает существенные преимущества во времени развития адекватной анестезии (6,2±0,12 мин против 11,5±0,45 мин) при минимальном расходе анестетика, что позволяет рекомендовать методику КСЭА при экстренных операциях.

Адекватность проведенной анестезии во всех группах подтверждалась изучением динамики уровня кортизола на этапах операции. Уровень кортизола в плазме крови во время абдоминального родоразрешения характеризует хирургический стресс - ответ, индуцированный операционной травмой, и приспособительную реакцию организма, направленную на поддержание гомеостаза и компенсацию кровообращения после извлечения плода. Статистически достоверной разницы между группами по данному показателю не отмечено.

Объективная оценка состояния новорожденного на первых минутах жизни также является критерием адекватности способа родоразрешения и оказанного при этом анестезиологического пособия. Проанализировав состояние детей по шкале Апгар, мы не получили достоверных различий между группами новорожденных в зависимости от метода РА. В результате проведенного исследования не выявлено отрицательного влияния РА на состояние большинства новорожденных сразу после извлечения, что подтверждено высокой оценкой физикального статуса детей в первые минуты жизни неонатологом, исследованием стрессовых гормонов и неосложненным течением раннего неонательного периода, о чем свидетельствовала своевременная выписка детей из стационара. Полученные нами результаты исследования уровня кортизола не различались при различных методах обезболивания операции и свидетельствовали об отсутствии тяжелого интранатального стресса у плода.

Таким образом, основной постулат акушерской анестезиологии - обезболивание родоразрешения не должно увеличивать риск перинатальных осложнений - не был нарушен.

Выводы

1. Все проанализированные в данном исследовании методы регионарной анестезии обладают одинаковыми стресс-протекторными свойствами, о чем свидетельствует отсутствие выраженного повышения уровня кортизола.

2. Регионарная анестезия не оказывает негативного влияния на новорожденного.

3. Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной анестезии перед эпидуральной состоит в быстром развитии высокой блокады болевой чувствительности с использованием меньших доз анестетика, что снижает риск развития токсических реакций у матери и плода.

4. Преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии перед спинномозговой заключаются в возможности пролонгировать анестезию интраоперационно и в послеоперационном периоде. Для стабилизации кровообращения не требуется массивной инфузионной поддержки и применения большого количества симпатомиметиков.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail