Осложнения, встречающееся после коррекции пролапса гениталий с помощью экстраперитонеальной кольпопексии с использованием сетчатых протезов (mesh^[*]-технологий), очень широко обсуждаются хирургами. Для изучения структуры осложнений проводятся многоцентровые ретроспективные исследования по оценке безопасности и эффективности использования mеsh-технологий [1-4, 6, 9]. По мнению B. Jacquetin и M. Cosson [7], зачастую тяжесть таких осложнений преувеличивается. Только в июне 2009 г. была предложена на утверждение в IUGA (International Urogynecological Association Terminolgy Committee) единая классификация mesh-осложнений [7].

J. DeLancey и соавт. [5, 8] в последних своих публикациях детально описывают осложнения, обусловливающие необходимость полного удаления протеза, число которых непреклонно возрастает. Это заставляет хирургов усерднее работать над созданием единого международного регистра mesh-осложнений.

Проведен анализ осложнений, возникших у женщин, которые были оперированы по поводу пролапса гениталий по стандартной методике с применением системы и наборов инструментов Prolift, на базе 7 крупных клиник Москвы и Московской области с 2005 по 2008 г. Всего выполнена 421 операция у пациенток с опущением и выпадением матки и стенок влагалища II-IV степени, из которых у 216 с применением Prolift anterior при выпадении передней стенки влагалища, у 33 - Prolift posterior при выпадении задней стенки влагалища, у 142 - Prolift total при выпадении стенок и купола влагалища, у 30 - Prolift anterior и posterior при выпадении стенок влагалища с маткой или шейкой матки. Для оценки степени опущения и выпадения матки и стенок влагалища была использована классификация POP-Q (pelvic organ prolapse quontification).

Осложнения нами были разделены на 3 основные группы: интраоперационные, послеоперационные, mesh-ассоциированные.

Структура интраоперационно выявленных осложнений представлена в табл. 1.

Интраоперационно диагностировано и зашито ранение мочевого пузыря в 6 случаях, причем в 2 случаях решено было отказаться от установки протеза и операция была ограничена пластикой собственными тканями. В одном случае ранение диагностировано на 7-е сутки, когда усилилась гематурия. При цистоскопии обнаружены дефект мочевого пузыря и ткань протеза (рис. 1).

Следует отметить, что цистоскопия, владение навыками стентирования и катетеризации мочеточников явились бесценными методами диагностики и профилактики осложнений.

Ранение стенки прямой кишки во всех 4 случаях произошло при диссекции тканей между стенкой органа и фасцией. После зашивания дефекта протез был установлен в 2 случаях. В остальных операция закончена пластикой собственными тканями после восстановления целостности прямой кишки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Вопрос об использовании синтетического протеза после ликвидации осложнения решается хирургами неоднозначно. В настоящее время нет четких критериев необходимости отказа от установки имплантата.

Практически во всех случаях значительных кровотечений (n=12) источники были найдены и лигированы интраоперационно вагинальным доступом. В одном наблюдении при объеме кровопотери 1000 мл источником кровотечения явилась ягодичная артерия слева. Кроме того, отмечено одно кровотечение из парауретрального венозного сплетения с образованием гематом в ретциевом и забрюшинном пространствах. Были выполнены экстренная лапаротомия, удаление протеза, mesh-сакровагинопексия. Массивное кровотечение в послеоперационном периоде еще в одном случае обусловило необходимость экстренной лапаротомии с перевязкой внутренних подвздошных артерий, имел место летальный исход.

Послеоперационные осложнения встретились в 59 наблюдениях (табл. 2).

Задержка мочеиспускания у больных разрешалась чаще на 3-5-е сутки. В этот период проводилась интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

Более подробно следует остановиться на гематомах влагалища и промежности, которые наблюдались практически у всех больных, перенесших операцию с применением Prolift (рис. 2, 3).

Mesh-ассоциированные осложнения отмечены в 40 случаях (табл. 3).

Были проанализированы наблюдения пациенток с эрозиями, которые лечились хирургически. Эрозии малого диаметра (<1 см²) велись консервативно с локальным применением эстрогенов с полным заживлением.

Большего диаметра эрозии (рис. 4)

Только в 2 случаях произошел рецидив эрозии, что потребовало полного удаления протеза в связи с его инфицированием.

Инфицирование протеза с формированием абсцессов происходило вследствие длительно существующих эрозий (входные ворота инфекции). В 2 случаях женщины жаловались на выраженные боли во влагалище и гнойные выделения через 4 и 6 нед после операции. При осмотре и ультразвуковом исследовании выявлен абсцесс задней стенки влагалища, протезы были полностью удалены, процесс заживления и восстановления у этих пациенток протекал гладко.

Ниже приводится клинический пример формирования флегмоны малого таза у пациентки 37 лет после операции с применением Prolift anterior и Prolift posterior, трансобтураторной уретропексии по технологии TVT-O (tension-free vaginal tape - obturator) по поводу опущения стенок влагалища II степени и недержания мочи при напряжении (рис. 5).

К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии использования mesh на передней брюшной стенке крыс, сокращение протеза может достигать почти 40% от его первоначальных размеров [5]. Чаще протез уменьшается в размерах бессимптомно. Однако в 5 случаях в нашем исследовании сморщивание протеза сопровождалось постоянными или периодическими болями, существенным укорочением влагалища (в одном из случаев до 2 см; рис. 6).

Следует отметить, что операция полного удаления протеза является операцией повышенной сложности с высоким риском повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Подобные операции должны выполняться только в высокоспециализированных клиниках, являющимися коллекторами данных осложнений.

На основании накопленного опыта нами выделены приоритетные показания к операции (больные старческого и пожилого возраста с полным выпадением матки и стенок влагалища, рецидивные формы пролапса гениталий) и противопоказания (пациентки, активно живущие половой жизнью с опущением стенок влагалища II-IV степени по классификации POP-QТ). Основанием к этому послужило, что в нашей группе эрозии формировались преимущественно у пациенток в возрасте от 37 до 50 лет. Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий и местное периоперационное применение эстрогенов существенно улучшают исходы операций. Следует отметить, что операция не должна выполняться лишь с косметической целью.

В дальнейшем планируется продолжать детальное изучение осложнений после mesh-экстраперитонеальной кольпопексии, конечной целью чего, возможно, станет создание регистра осложнений, который позволит бороться с возникающими проблемами и значительно улучшить исходы операций.

1. Нельзя расценивать экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift как малоинвазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода.

2. Успех операции напрямую зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к применению системы Prolift у больных с пролапсом гениталий.

3. Пациенток, у которых возникают различного вида осложнения после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием mesh, следует направлять на лечение только в высокоспециализированные учреждения, углубленно занимающихся данной проблемой.