Введение

Паховые и лобковая области являются сложными анатомическими областями живота, в которых из-за расположенных в брюшной полости органов развиваются хирургические, гинекологические, урологические и онкологические заболевания [1]. Операции, проводимые через брюшную стенку в зоне этих областей, требуют особой тщательности выполнения, так как повторные вмешательства сложны, травматичны и сопровождаются потерями, в том числе органов. Особые проблемы возникают у пациентов, которые перенесли травму таза с установлением для стабилизации костей металлических конструкций [2]. Сочетанные операции по поводу паховых грыж с вмешательствами в лобковой области могут сопровождаться образованием новых грыж, требующих новых вмешательств [3, 4].

Клиническое наблюдение

Пациент К., 56 лет, госпитализирован 16.04.2024 с диагнозом «послеоперационная лобковая вентральная грыжа, спускающаяся в мошонку» (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К. Вид лобковой грыжи, опускающейся в мошонку.

Из анамнеза установлено, что в 2009 г. пациент был участником ДТП, в результате которого получил травму таза. В экстренном порядке была выполнена операция с фиксацией лонной кости металлической конструкцией (рис. 2).

Рис. 2. На рентгенограмме видна металлическая конструкция, установленная на лонной кости после ДТП.

Лечение перелома таза было эффективным, и пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Однако в 2011 г. в паховых областях справа и слева появились опухолевидные образования. При обследовании выставлен диагноз: двусторонняя паховая грыжа. Больному одновременно были выполнены операции грыжесечения с пластикой канала по способу Лихтенштейна с протезированием синтетической сеткой Линтекс.

В 2014 г. у пациента наступил рецидив заболевания справа и слева. Во время операции было установлено, что рецидив грыж произошел из-за отрыва протеза от паховой связки. Протезы не удалялись, были наложены дополнительные швы между протезами и паховыми связками. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, но в 2016 г. у больного наступил повторный рецидив заболевания. В 2018 г. грыжи стали постепенно увеличиваться в размерах, появились боли в паховых областях, усиливающиеся при ходьбе. При осмотре в проекции послеоперационных рубцов на коже определялись свищи с гнойным отделяемым. При ревизии их зондом обнаружены ходы, идущие под апоневроз. Выставлен диагноз «двусторонние рецидивные паховые грыжи, обусловленные нагноением протеза». Под эндотрахеальным наркозом пациенту выполнена операция. Дугообразным разрезом в лобковой с переходом на паховые области длиной 25 см рассечены кожа, подкожная клетчатка, обнажены истонченные и разволокненные передние стенки паховых каналов, под которыми определялись грыжевые мешки справа 10×10×10 см, слева 6×6×6 см и свищевые ходы, идущие вглубь от наружных отверстий пахового канала. Передние стенки паховых каналов рассечены, под апоневрозом располагались протезы и фиксирующие их нити, имплантированные во время предыдущих операций, покрытые фибринозно-гнойным налетом (рис 3, 4). Диагноз «нагноение протезов» был подтвержден. При выделении протезов установлено, что справа яичко, подтянутое к наружному отверстию пахового канала, атрофировано, а слева семенной канатик интегрирован в протез и отделение его от стенки невозможно. После консультации с урологом принято решение о выполнении двусторонней орхэктомии. Инфицированные синтетические протезы, фиксированные к тканям нерассасывающимися нитями Этибонд, выделены, семенные канатики перевязаны и пересечены на уровне глубоких паховых колец, а затем удалены вместе с яичками. Выполнен тщательный туалет ран 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Грыжевые мешки прямых паховых грыж не вскрывались, были погружены в предбрюшинное пространство. Для обеспечения большей прочности над грыжевыми воротами прямых паховых грыж был использован апоневроз внутренней косой мышцы живота, подходящий к спигелиевой линии. После его рассечения до апоневроза поперечной мышцы живота нижний лоскут развернули на 180° и подшили к паховой связке, прикрыв им грыжевые ворота. Только после этого на заднюю стенку пахового канала уложили синтетический протез, который подшили изнутри к верхнему и нижнему листкам апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенке пахового канала), а затем прикрыли протез, сшив края апоневроза. В подкожной клетчатке по всей длине раны установлен один сквозной дренаж, а второй — выведен через мошонку. Наложены матрацные швы и швы на кожу. Оба дренажа подключены через тройник к вакуумному аспиратору. Дренажи из раны были удалены на 4-е сутки, когда отделяемое по ним прекратилось. Послеоперационный период протекал без осложнений, и больной был выписан на амбулаторное лечение.

Рис. 3. Этап выделения грыжевого мешка размером 25×6 см.

Рис. 4. Этап вскрытия грыжевого мешка и оценка его содержимого.

На расстоянии 5 см от грыжевых ворот избыток грыжевого мешка резецирован (рис. 5), его культя ушита кисетным швом и погружена через грыжевые ворота в брюшную полость. Грыжевые ворота ушиты узловыми швами.

Рис. 5. Этап формирования культи грыжевого мешка размером 5×6 см.

Грыжевые ворота прикрыты полипропиленовым протезом размером 10×5 см, который подшит по верхнему контуру к апоневрозу, а по нижнему — к надкостнице лонной кости, а затем он частично прикрыт апоневрозом наружной косой мышцы и рубцово-измененными оболочками грыжевого мешка. Таким образом, протез расположен в позиции sublay (рис. 6). Половой член уложен по средней линии живота. В ране установлен один сквозной дренаж, расположенный в подкожной клетчатке, выведенный через правую половину мошонки и подключенный к вакуумному аспиратору (рис. 7). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на амбулаторное лечение на 8-е сутки после снятия швов с краев кожи.

Рис. 6. Вид после укрепления грыжевых ворот полипропиленовым протезом 10×5 см в позиции on lay — sublay.

Рис. 7. Окончательный вид лобковой области после завершения операции.

Динамическое наблюдение за пациентом в течение 10 мес после выполненных операций показало, что рецидива заболевания и жалоб на боли в гипогастральной области нет, а трудоспособность полностью восстановлена.

Обсуждение

При лечении пациентов с паховыми грыжами применяют протезирующие способы пластики открытыми (по Лихтенштейну) и лапароскопическими способами [5]. И хотя результаты этих операций у подавляющего большинства пациентов хорошие, но и после них возникают осложнения: нагноение послеоперационной раны развивается у 1,0–3,1%, атрофия яичка — у 0,03–0,46%, рецидивы заболевания — у 1,4–4,0% [6]. Лечение больных с осложнениями является сложной задачей, что обусловлено рубцовыми изменениями и инфицированием тканей, нарушениями анатомических взаимоотношений с окружающими органами. Особые проблемы лечения возникают при сочетании нескольких осложнений.

Клиническое наблюдение за пациентом, охватывающее период в 15 лет, показало, что ко внутренним причинам, приводящим к паховой грыже, могут присоединяться факторы внешнего воздействия, которые обусловливают развитие заболевания. Так, у пациента в результате автомобильной травмы был поврежден таз, что потребовало фиксации лонной кости металлической пластиной (см. рис. 2), уложенной в зоне прикрепления паховых связок к лонным бугоркам. Раздавливание и повреждение паховых связок у медиальных мест их фиксации стало причиной одновременного образования паховых грыж с двух сторон. А при выполнении грыжесечения по способу Лихтенштейна этот фактор явился причиной недостаточной фиксации и интеграции протеза в ткани, приведшей к отрыву его от паховой связки и рецидиву заболевания. Достоверность таких механизмов подтверждает развитие осложнений одновременно с двух сторон, что следует учитывать при динамическом наблюдении за пострадавшими, получившими травму таза, которым потребовалась фиксация костных фрагментов с использованием металлических конструкций. С учетом особенностей возможного рецидива паховой грыжи из-за расположения в паховом канале фиксирующих конструкций при выполнении повторной операции следует использовать не только протез, но собственные ткани, расположенные вокруг грыжевых ворот. Для этого может быть использован апоневроз внутренней косой мышцы живота, подходящий к спигелиевой линии, который после рассечения до апоневроза поперечной мышцы живота разворачивается на 180° и подшивается к паховой связке, прикрывая грыжевые ворота прямой паховой грыжи. Только потом на заднюю стенку пахового канала укладывается синтетический протез, который фиксируется к верхнему и нижнему листкам апоневроза наружной косой мышцы живота — передней стенке пахового канала.

Установка металлической конструкции является причиной образования надлобковой грыжи, так как доступ к лонной кости для ее установки обеспечивается путем рассечения апоневроза и прямых мышц живота над лоном. Восстановление тканей над металлической пластиной происходит путем рубцевания с образованием слабого участка в брюшной стенке, через который под действием внутрибрюшного давления смещаются поперечная фасция и брюшина, формируя грыжевой мешок. При выполнении операции по поводу надлобковой грыжи, одной из стенок грыжевых ворот которой является металлическая конструкция, использование окружающих тканей позволяет прикрыть ее и подшить к ним синтетический протез для укрепления пластики. С учетом травматичности повторных операций у пациентов с рецидивными грыжами важно дренирование ран. Наиболее эффективными являются сквозные дренажи, подключенные к вакуумному аспиратору, которые должны удаляться после прекращения по ним отделяемого.

У больных с грыжами при выполнении операций противоречивыми являются рекомендации по использованию нерассасывающихся шовных материалов для фиксации протеза к тканям [7]. Практика показывает, что на 10–12-е сутки после вмешательства протез в ране практически не виден. Следовательно, протез удерживается не за счет фиксирующих нитей, а за счет интеграции в окружающие ткани. Поэтому во время операции нужно использовать рассасывающийся шовный материал на основе полигликолида, который сохраняет 50% прочности до 3 нед и полностью рассасывается через 60–90 дней. При применении нерассасывающихся шовных монофиламентных нитей на основе полипропилена, а тем более плетеных нитей из полиэстера, покрытых полибутилатом, из-за постоянной нагрузки со стороны брюшной стенки нити прорезают ткани, что в отдаленные сроки сопровождается образованием вокруг них гематом с присоединением инфекции, ведет к воспалению в ране и рецидиву грыжи.

Заключение

В клиническом наблюдении, таким образом, описаны возможные причины и последовательность рецидивов паховых и развития лонной грыжи у пациента после ДТП с повреждениями костей таза. При этом использование в комбинации собственных тканей и синтетических протезов позволило добиться положительного результата лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.