Введение

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) с литоэкстракцией — метод выбора лечения пациентов с холедохолитиазом. У этой процедуры есть осложнения, частота которых не снижается с момента внедрения способа [1, 2]. К наиболее частым ранним осложнениям относят послеоперационный острый панкреатит (3,5—24,4%), холангит (0,5—3,0%), острый обтурационный холецистит (0,5—5,2%), кровотечение из папиллотомной зоны (1,3%), перфорацию двенадцатиперстной кишки или желчных протоков (0,6%) [2—4]. В 25—75% случаев регистрируют бессимптомную транзиторную гиперамилаземию, дифференциация которой от начала панкреатита на ранних этапах остается спорной проблемой [5—7].

Проведение профилактических мер во многом зависит от наличия у пациента факторов риска, сопряженных с развитием осложнений [8, 9]. Для каждого из осложнений выявлено несколько таких факторов, однако достоверное прогнозирование исхода до конца не установлено. Кроме того, ограничено количество информации, касающейся изучения влияния повышения активности печеночных ферментов, характеристик общего желчного протока (ОЖП) и его содержимого на развитие послеоперационных осложнений [10—12].

Цель исследования: выявление и оценка значимости одиночных и сочетанных факторов риска развития ранних осложнений ЭРХГ с литоэкстракцией.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы данные историй болезни 768 пациентов старше 18 лет с желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом, которым всего выполнено 876 ЭРХГ с литоэкстракцией с 2018 по 2023 г. Из них у мужчин было 302 процедуры (34,5%), у женщин — 574 (65,5%). Средний возраст составил 64±17 лет.

Критерии невключения: 1) стриктуры вне- и внутрипеченочных желчных протоков любого генеза; 2) реконструктивные хирургические вмешательства на желчных протоках в анамнезе; 3) возраст младше 18 лет.

Случаи ЭРХГ с литоэкстракцией (n=876) были разделены на 7 групп: 1) без послеоперационных осложнений (n=718); 2) с послеоперационной транзиторной гиперамилаземией (n=51); 3) с послеоперационным острым панкреатитом (n=48); 4) с послеоперационным холангитом (n=21); 5) с послеоперационным острым холециститом (n=19); 6) с травмой ретродуоденальной или желчных протоков (n=14); 7) с кровотечением из зоны ЭПСТ в отсроченном периоде (n=5).

В настоящей работе случаи с транзиторной гиперамилаземией отнесены к осложнениям (1-я степень по Clavien—Dindo [13] и AGREE [14]).

Эндоскопические вмешательства. Ретроградную литоэкстракцию из желчных протоков выполняли с использованием видеодуоденоскопов Olympus TJF—Q180V («Olympus Medical Systems Corp.», Япония). Рентгеновское сопровождение вмешательств проходило на рентгенхирургических аппаратах, оснащенных «С-дугой» — Siemens Arcadis Varic («Siemens Healthineers»), OEC Elite («GE OEC Medical Systems», США). Для визуализации протоков использовали контрастное вещество Omnipaque 240 или Ultravist 370 в концентрации 33,3%.

В анализ включены следующие клинико-инструментальные критерии:

— клинико-лабораторные: пол, возраст, анамнез; уровень общего билирубина, амилазы крови, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ) — до вмешательства; продолжительность пребывания в стационаре; летальность;

— рентгенэндоскопические: характеристика ОЖП и дефектов его наполнения (по данным ЭРХГ) и визуальная оценка извлеченного материала;

— особенности литоэкстракции: метод канюляции, факт выполнения ЭПСТ, выбор инструментария и техники для литоэкстракции, иные манипуляции (билиарное или панкреатическое стентирование, постановка назобилиарной трубки), кровотечение при ЭПСТ, длительность операции.

Статистическая обработка полученных данных. Все данные о пациентах с послеоперационными осложнениями сравнивали с данными пациентов без осложнений и проверяли на нормальное распределение с применением критерия Шапиро—Уилка. Для категориальных величин вычисляли отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) с применением критерия Фишера. Для количественных параметров просчитывали среднее значение, стандартное отклонение, критерий Манна—Уитни, а также пороговые значения. Определяли чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов теста (ПЦПР и ПЦОР соответственно). Строили многофакторную логистическую регрессию и определяли вероятность развития осложнений. Данные считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В 718 (82%) случаев ранний послеоперационный период протекал без особенностей, в 158 (18%) выявлены различные осложнения. Чаще других встречались бессимптомная транзиторная гиперамилаземия — 51 (5,8%) и острый панкреатит — 48 (5,5%). Холангит и острый обтурационный холецистит составили примерно одинаковое число случаев — 21 (2,4%) и 19 (2,2%) соответственно. Реже наблюдались перфорация —14 (1,6%) и кровотечение — 5 (0,6%).

У пациентов с осложнениями длительность пребывания в стационаре и продолжительность манипуляций (16±15,8 дня и 74±48 мин соответственно) превышали таковые у пациентов без осложнений (11±8,2 дня и 62±43,5 мин соответственно). Соотношение полов, доля диагностических ЭРХГ, количество билиодуоденальных стентирований и назобилиарных дренирований статистически значимо не различались между двумя группами. Летальность среди пациентов без осложнений составила 2,8% (n=20), с осложнениями — 8,8% (n=14).

Транзиторная гиперамилаземия — бессимптомное повышение активности альфа-амилазы крови более 100 ед/л в послеоперационный период выявлена у 51 (5,8%) больного, из которых умер 1 (2%). В табл. 1 отображены статистические значимые (p<0,005) факторы риска: ЭПСТ (ОШ 7,85), сочетанное использование корзины Дормиа и баллона (ОШ 2), методика «двух струн» (ОШ 9), панкреатодуоденальное стентирование (ОШ 4), интраоперационное кровотечение после ЭПСТ (ОШ 3,2). Наиболее точный из них — методика «двух струн» (чувствительность 94,5%, специфичность 34,5%). Сочетание ЭПСТ, методики «двух струн» и совместного применения корзины и баллона увеличивало вероятность развития амилаземии с 0,22 до 35,3%.

Таблица 1. Факторы риска развития транзиторной гиперамилаземии

Примечание. Здесь и в табл. 2—5: I — строка соответствует показателям n (число наблюдений), ОШ 95% ДИ (отношение шансов с 95% доверительным интервалом) и p; II — строка соответствует чувствительности, специфичности, прогностическая ценности положительного и отрицательного результатов соответственно; СОШ — скорректированное отношение шансов; * — статистически значимое сочетание факторов риска; Вероятность — вероятность развития осложнения; ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Послеоперационный острый панкреатит диагностировали в соответствии с пересмотренными критериями Атланты [15] у 48 (5,5%) пациентов, среди которых отечный панкреатит был у 37 (77%), панкреонекроз у 11 (23%), а умерли 4 (8,3%). Получены три достоверных параметра, влияющие на его развитие (табл. 2): ЭПСТ (ОШ 7,32), канюляция по методике «двух струн» (ОШ 3,3) и панкреатодуоденальное стентирование (ОШ 3,75). Повышенный риск развития панкреатита достоверно соотносился с нормальными дооперационными уровнями общего билирубина (ОШ 2; 95% ДИ 1,02—3,68; p=0,036), АлАТ (ОШ 2,23; 95% ДИ 1,58—6,46; p=0,02), АсАТ (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,36—5,3; p=0,005), ГГТ (ОШ 9; 95% ДИ 1,53—43,75; p=0,016) и ЩФ (ОШ 3,8; 95% ДИ 1,52—9,14; p=0,004). Статистически значимого взаимного усиления при сочетании указанных факторов не выявлено.

Таблица 2. Факторы риска развития острого послеоперационного панкреатита

Острый послеоперационный холангит диагностирован у 21 (2,4%) пациента, из них холангиогенные абсцессы печени — у 6 (28,6%), умер 1 (4,8%). В табл. 3 представлены достоверные фактора развития холангита: возраст моложе вычисленного порогового значения в 51,5 года (ОШ 3,4), холецистэктомия в анамнезе (ОШ 3,2), литотрипсия (ОШ 2,8) и наличие сладжа в протоках (ОШ 3,4). При сочетании трех факторов риск развития холангита достоверно возрастал до максимального 34,2% (см. табл. 3): возраст менее 51,5 лет (скорректированный ОШ — СОШ 4,1 [1,6; 10,4]), литотрипсия (СОШ 4 [1,6; 10]) и сладж в протоках (СОШ 4,7 [16,6; 13,5]).

Таблица 3. Факторы риска развития послеоперационного холангита

Послеоперационный острый обтурационный холецистит выявлен у 19 (2,2%) пациентов, из них умерли 2 (10,5%).

Согласно данным, приведенным в табл. 4, риск развития холецистита достоверно усиливался при наличии конкрементов меньше пороговых размеров 6,5 мм. Повышенный риск развития холецистита также соотносится с нормальным дооперационным уровнем АлАТ (ОШ 3,2; p=0,025).

Таблица 4. Факторы риска развития послеоперационного острого обтурационного холецистита

Примечание. АлАТ — аланиаминотрансфераза.

Перфорация зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) или желчных протоков с повреждением капсулы печени произошла у 14 (1,6%) пациентов, из которых умерли 6 (43%).

Перфорации I типа (по классификации Stapfer [16]) не встречались, перфорации II типа отмечены в 4 (28,6%) случаях, III типа — в 7 (50%), IV типа — в 3 (21,4%). Из них интраоперационно диагностированы 4 (28,6%), в основном II типа, остальные обнаружены в послеоперационном периоде.

В табл. 5 представлены статистически значимые факторы риска: интраоперационное кровотечение и литотрипсия. Однако статистически значимого взаимного усиления при их сочетании не выявлено (p>0,05 для СОШ).

Таблица 5. Достоверные факторы риска возникновения перфораций

У пациентов с послеоперационным кровотечением средний диаметр извлеченных конкрементов составил 8,2±5,3 мм, при этом не встречались конкременты менее 5 мм. Среднее число конкрементов чуть более чем в 2 раза превышало таковое у пациентов без осложнений.

Обсуждение

По изучению проблемы осложнений после эндоскопических манипуляций проведено большое количество исследований. Патофизиологические основы этих процессов достоверно не изучены, однако выявлены многочисленные клинически значимые предикторы постманипуляционных осложнений. В нашей работе некоторые из известных факторов риска подтверждены, некоторые им противоречили или выделены впервые.

Так, для транзиторной гиперамилаземии только один параметр совпал с данными других авторов — это методика «двух струн» при сложной канюляции БСДК [17]. Впервые отмечено, что при сочетании ЭПСТ, методики «двух струн» и сочетанного применения корзины и баллона риск развития гиперамилаземии увеличивался на 35,08%.

Для послеоперационного панкреатита некоторые из выявленных нами прогностических факторов подтвердили ранее обнаруженные (дооперационный уровень общего билирубина в норме [3, 11], ЭПСТ [4, 17] и методика «двух струн» [4, 11]). Некоторые не оказывали достоверного влияния, выявленного другими: женский пол [3, 4, 16, 18], более молодой возраст [9, 11, 12, 18] и нерасширенный ОЖП [3, 9, 12]. Общепринято, что панкреатическое стентирование снижает заболеваемость острым панкреатитом [3, 4, 19, 20], однако в нашем исследовании, наоборот, эта процедура явилась фактором риска. Сопоставимые результаты получены у С.В. Новикова и соавт. [21] — панкреатическое стентирование при остром асептическом панкреатите не улучшало результатов его лечения. В дополнении Z. Dubravcsik и соавт. [22] выявили, что развитие панкреатита после профилактического стентирования наблюдалось преимущественно в случаях преобладания факторов риска зависимых от пациента. Повышенные дооперационные уровни печеночных ферментов не были связаны с риском развития панкреатита, тогда как по данным A. Ghasemzadeh и соавт. АлАТ и АсАТ были статистически значимо повышены [23]. Достоверного синергического эффекта сочетания нескольких факторов риска, как в других работах, не выявлено [4, 9].

Описанные нами предикторы послеоперационного холангита мало соответствовали найденным в литературе. Так, развитию холангита по нашим данным способствовал возраст моложе 51,5 года, а в других исследованиях — старше 60 лет [4, 24]. Впервые показаны как факторы риска литотрипсия, холецистэктомия в анамнезе и сладж в ОЖП, а также достоверный кумулятивный эффект при сочетании возраста моложе 51,5 года, литотрипсии и сладжа. Мы предполагаем, что из-за неполной санации на фоне реактивного отека слизистой оболочки протоков после литоэкстракции «сладжевая текстура» может обтурировать протоки и вызвать холестаз с присоединением инфекционного компонента из-за рефлюкса кишечного содержимого после ЭПСТ. Эти предположения соответствуют рекомендациям полной санации протоков с целью предотвращения холангита [8], однако требуют проведения дальнейших исследований.

Прогностическими факторами острого послеоперационного обтурационного холецистита называют стентирование и назобилиарное дренирование желчных протоков, ЭПСТ, хронический холецистит в анамнезе и контрастирование желчного пузыря в процессе ЭРХГ [25, 26]. Перечисленные предикторы мы не смогли подтвердить, но выявили ранее не упомянутый показатель: размеры конкрементов в ОЖП менее 6,5 мм. Кроме того, обнаружена связь нормального уровня АлАТ до манипуляции (ОШ 3,2) с возрастанием риска развития холецистита.

Самый распространенный тип перфорации по Stapfer [16] — II (перипапиллярная перфорация), которую только в 27% случаев диагностируют интраоперационно [1, 9]. В нашем исследовании наиболее частым был III тип (травма желчных протоков) — 50% (n=7). Интраоперационно перфорация диагностирована примерно с такой же частотой — в 28,6% (n=4) случаев. Известные предикторы перфорации — это хирургически измененная анатомия и петлеобразование эндоскопа, атипичная ЭПСТ, формирование ложного хода при трудной канюляции, длительные манипуляции, наличие патологических изменений БСДК [4, 10]. Мы выявили также ранее не упомянутые факторы: интраоперационное кровотечение (ОШ 8,160; 95% ДИ 2,1—26,3) и литотрипсия (ОШ 3,680; 95% ДИ 1,2—11).

К предикторам послеоперационного кровотечения из папиллотомной зоны относят возраст старше 90 лет, прием антикоагулянтов, дооперационный холангит, желчную гипертензию, парапапиллярный дивертикул, атипичную ЭПСТ и холедохолитиаз [4, 10]. Мы отметили большее количество конкрементов и отсутствие микролитиаза у пациентов.

Заключение

Выявлены одиночные и сочетанные факторы, достоверно повышающие риск развития постманипуляционных осложнений. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, методика «двух струн» и панкреатическое стентирование способствовали развитию и гиперамилаземии и панкреатита, дополнительно для первого выявлены ранее не упоминавшиеся факторы — применение корзины Дормиа и баллона в одну сессию и интраоперационное кровотечение. Часто описываемая в литературе взаимозависимость послеоперационного панкреатита и более молодого возраста, женского пола и нерасширенного общего желчного протока в нашем исследовании не подтверждена. Для инфекционных осложнений определены новые предикторы: литотрипсия, сладж в общем желчном протоке, возраст моложе 51,5 года, холецистэктомия в анамнезе — для холангита, и конкременты общего желчного протока менее 6,5 мм — для холецистита. Впервые показаны достоверная связь интраоперационного кровотечения и литотрипсии с перфорациями, а также кумулятивное влияние сочетания факторов на гиперамилаземию и холангит. Такие предпосылки, как панкреатическое стентирование и возраст моложе 51,5 года, противоречили данным других исследований, в которых стентирование достоверно снижало риск возникновения панкреатита, а к развитию холангита располагал более старший возраст. Кроме того, не обнаружено связи повышенных дооперационных уровней печеночных ферментов с частотой развития осложнений.

Таким образом, из всех выявленных предикторов повлиять возможно только на некоторые технические аспекты проведения литоэкстракции. Остальные необходимо иметь в виду на всех этапах лечения, чтобы вовремя скорректировать тактику ведения пациента, минимизируя частоту и тяжесть нежелательных исходов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коков Л.С., Ярцев П.А.

Сбор и обработка материала — Киселевская-Бабинина В.Я., Елецкая Е.С.

Написание текста — Елецкая Е.С.

Редактирование — Коков Л.С., Тетерин Ю.С., Байрамов Р.Ш., Хамидова Л.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.