Введение

Согласно данным ВОЗ за 2018 г. рак желудка (РЖ) занимает четвертое место по распространенности среди злокачественных заболеваний и третье место среди причин смертности от рака во всем мире. При этом в рамках комбинированного подхода основным методом остается хирургическое лечение с лимфаденэктомией. Для улучшения онкологических результатов используются различные мультимодальные методы лечения и стандартизация хирургического вмешательства. Кроме того, внедрены лапароскопические и роботизированные технологии, которые обеспечивают лучшие краткосрочные результаты. Несмотря на современные тенденции к стандартизации хирургии РЖ, частота развития послеоперационных осложнений и летальность в разных лечебных учреждениях значительно различаются [1—5].

Данные по частоте развития послеоперационных осложнений при плановых операциях по поводу РЖ сильно варьируют и, по данным литературы, этот показатель составляет от 11 до 46% [6—8]. Так, T. Sano и соавт. [6] в своем исследовании JCOG 9501 по изучению осложнений после гастрэктомий с D2-лимфаденэктомии и парааортальной лимфаденэктомии предоставили данные о 23% осложнений в обеих группах пациентов. В свою очередь, H. Brenkman и соавт. [8] в исследовании по сравнению открытых и минимально инвазивных операций при РЖ отчитались о наличии послеоперационных осложнений в 37 и 40% случаев соответственно. Очевидно, что разница между показателями обусловлена неоднородностью методик отслеживания и сравнения осложнений.

Немногочисленные исследования в Российской Федерации доказывают, что течение послеоперационного периода заметно различается в зависимости от клиники. Послеоперационная 30-дневная летальность после хирургического лечения по поводу РЖ варьирует от 1 до 5%, а частота развития послеоперационных осложнений — от 10 до 40%.

Так, А.М. Карачун и соавт. [9] в своем исследовании по изучению непосредственных результатов радикальных вмешательств при РД на примере одного центра показали, что частота развития послеоперационных осложнений для дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ) составила 5,6%, для открытого и лапароскопического вариантов — 6%, а для гастрэктомии (ГЭ) — 11,1 и 8,6% соответственно [9]. И.Е. Хатьков и соавт. [10], анализируя опыт выполнения лапароскопических гастрэктомий, предоставили данные, согласно которым частота развития осложнений III—IV степени по Clavien—Dindo в течение 30 дней составила 20,6%. Общее количество осложнений IV степени по Clavien—Dindo достигло 37,7%. Эти различия также объясняются разницей методик оценки послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим становится очевидна необходимость внедрения единой системы оценки послеоперационных показателей.

Другой проблемой становится отсутствие единых принятых сроков наблюдения пациентов в послеоперационном периоде. При определении 90-дневных послеоперационных данных учитывается смертность от большего количества причин по сравнению с 30-дневными данными. Кроме того, более продолжительный срок наблюдения может представлять большую ценность для пациентов. B. Resio и соавт. [11] в 2021 г. решили поднять вопрос о необходимости более частого отслеживания 90-дневных послеоперационных данных у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований. Результатом работы стали несколько тезисов. Во-первых, необходимо учитывать, что риск развития послеоперационных осложнений сохраняется и по истечении 30 дней от момента хирургического вмешательства, а 30-дневные показатели недооценивают реальные риски, связанные с хирургическим лечением. Во-вторых, для дальнейшего улучшения качества оказания медицинской помощи необходимо больше данных об осложнениях и послеоперационной смертности в период с 31-го по 90-й день, чтобы уменьшить количество «предотвратимых смертей». A. Talsma и соавт. [12] оценивали 30- и 90-дневную смертность как показатели качества оказания медицинской помощи. По результатам исследования установлено, что 30-дневная летальность имела 33% чувствительность для выявления смертей, связанных с проведенной операцией и 100% специфичность, 90-дневная летальность — 74 и 96% соответственно [12]. В связи с этим отслеживание 90-дневных данных более оправдано для пациентов, перенесших плановое хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований.

Если летальность легче поддается количественной оценке, то для оценки частоты развития послеоперационных осложнений отсутствует единая подробная шкала, по которой можно сравнивать данные различных центров. Понимание частоты и структуры послеоперационных осложнений имеет определяющее значение, поскольку любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода могут оказывать большое влияние на конечный результат лечения. Однако различия по структуре послеоперационных осложнений в публикуемых данных разных клиник делают практически невозможным установление причинно-следственных связей между этими осложнениями и их влиянием на исход лечения. J. Bruce и соавт. [13] в 2001 г. предоставили результаты систематического обзора на основании 107 исследований по изучению послеоперационных осложнений после операций на органах желудочно-кишечного тракта. В результате авторы представили 41 вариант трактовок послеоперационных осложнений и 13 шкал для их оценки. Это свидетельствует о необходимости использования единого формата для выявления и отслеживания послеоперационных осложнений в целях не только создания стандартов оказания медицинской помощи, но и облегчения сравнения результатов различных центров. В 2019 г. G. Baiochi и соавт. [14] в рамках согласительной группы по осложнениям после гастрэктомии (GCCG) предложили использовать структуру из 27 осложнений, которые объединенны в систему GASTRODATA.

Для определения реальных статистических данных, разработки алгоритмов по стандартизации хирургического лечения больных РЖ и его осложнений, а также повышения качества дальнейших исследований необходимо исследовать особенности 90-дневных послеоперационных показателей в различных центрах Российской Федерации. С целью унификации оценки послеоперационных осложнений и их степени, включая летальность в рамках текущего исследования, авторами принято решение об использовании Международной стандартизированной системы GASTRODATA с дополнительной градацией по классификации Clavien—Dindo.

Цель статьи заключается в представлении дизайна многоцентрового исследования GASTROSTAT, который позволит проанализировать 90-дневные послеоперационные осложнения и летальность у пациентов, перенесших плановые радикальные операции по поводу РЖ.

Дизайн исследования: инициативное многоцентровое открытое проспективное обсервационное исследование. Такой дизайн является наиболее подходящим для изучения 90-дневных послеоперационных данных.

Цель исследования — оценка 90-дневных показателей послеоперационных осложнений и летальности у пациентов, перенесших плановую радикальную операцию по поводу рака желудка.

Задачи исследования:

1. Определить показатели 90-дневных послеоперационных осложнений и летальности в Российской Федерации после плановых операций по поводу РЖ.

2. Сравнить послеоперационные осложнения и летальность после плановых операций по поводу РЖ в зависимости от пациентопотока центров.

3. Сформировать унифицированную структуру послеоперационных общих и хирургических осложнений после плановых операций по поводу РЖ для последующего использования в подобных исследованиях в отдельных онкологических центрах.

4. Разработать рекомендации по профилактике и снижению частоты развития послеоперационных осложнений после плановых операций по поводу РЖ.

5. Выявить наиболее клинически значимые послеоперационные осложнения после плановых операций по поводу РЖ, влияющих на летальность.

6. Разработать алгоритмы тактики лечения при наиболее клинически значимых послеоперационных осложнениях после плановых операций по поводу РЖ.

Центры-участники исследования

Исследование инициировано МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Для участия в исследовании приглашены 45 федеральных центров и региональных онкологических диспансеров из 30 городов России и Республики Беларусь. Окончательный список центров будет опубликован после закрытия набора пациентов.

Протокол одобрен независимым советом по этике при МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России от 22.12.2023 г. Центры-участники также получили одобрение локального этического комитета (ЛЭК) на местах до начала исследования.

Утверждение протокола 988-110: Протокол зарегистрирован в международном реестре исследований на сайте Clinicaltrial.gov. Номер протокола: NCT06277908.

Набор пациентов был начат 18 марта 2024 г. В исследование были включены все последовательно поступавшие пациенты, оперированные в центрах-участниках и отвечающие следующим критериям:

Критерии включения:

— первичный рак (карцинома) желудка, включая кардиоэзофагеальный рак (Siewert III), перенесенная плановая радикальная операция (гастрэктомия, дистальная или проксимальная субтотальная резекция или др.) открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом в период с 18 марта 2024 г. по 18 сентября 2024 г., независимо от проведения дополнительной лекарственной (неоадьювантной, адьювантной, периоперационной, интраоперационной) или лучевой терапии;

— возраст пациента 18 лет и старше.

Критерии невключения:

— клинические признаки метастатического поражения, включая положительный результат цитологического исследования перитонеальных смывов при лапароскопии;

— установленное синхронное онкологическое заболевание, а также предшествующее метахронное ЗНО вне ремиссии;

— кардиоэзофагеальный рак (Siewert I и II);

— перенесенное неотложное или паллиативное хирургическое вмешательство.

Критерии исключения:

— добровольный отказ пациента от продолжения участия в исследовании.

Расчет размера выборки

Перед началом исследования и определения окончательного состава центров-участников проведен статистический анализ количества операций, ежегодно выполняемых в центрах, участвующих в исследовании, а также числа пациентов, соответствующих критериям включения. На основании полученных данных рассчитан минимальный ожидаемый размер выборки, который составил 700 пациентов.

Этические нормы

Во время исследования будут соблюдены этические нормы Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Участие в исследовании добровольное. Учитывая наблюдательный (обсервационный) дизайн исследования условия прекращения участия пациента в нем не предусмотрены. Исследование не угрожает жизни и законным интересам пациента и не влияет на характер и качество оказываемой медицинской помощи.

Оценка результатов

Первичные конечные точки:

— структура общих и хирургических послеоперационных осложнений в течение 90 дней после операций по поводу РЖ;

— частота развития общих и хирургических послеоперационных осложнений в течение 90 дней после операций по поводу РЖ.

Вторичные конечные точки:

— частота повторных госпитализаций;

— летальность пациентов от послеоперационных осложнений;

— летальность пациентов от всех причин.

Сбор данных и конфиденциальность

Для статистической обработки данных разработана унифицированная электронная таблица (Microsoft Excel), которая содержит все исследуемые показатели.

Условиями участия в исследовании предусмотрено, что в каждом центре будет назначен ответственный координатор, который является главным исполнителем исследования и ответственным за послеоперационное наблюдение и сбор соответствующих данных.

Все данные из истории болезни, содержащей результаты диагностических исследований, заполненные формы-опросники, протокол операции, а также дневники наблюдения после операции будут перенесены в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) пациента, за исключением его ФИО. Данные из регистрационной карты затем будут внесены в унифицированную электронную таблицу.

Электронная таблица после заполнения всех исследуемых данных, а также сканы индивидуальных регистрационных карт и информированных добровольных согласий должны быть отправлены исследовательской группе центра-организатора ответственными координаторами центров-участников по электронной почте в виде защищенного паролем файлов, а пароль должен быть передан исследовательской группе отдельно.

Прослеживаемость и наблюдение за пациентами

Каждые 30 дней будут осуществляться контрольные осмотры пациентов после операции. Необходимы наблюдение больных в послеоперационном периоде в течение 90 дней и получение данных о наличии послеоперационных осложнений и возникновении летального исхода.

Протокол ведения пациентов

Данные больных РЖ, перенесших плановое радикальное вмешательство, будут проанализированы согласно критериям включения и невключения. В случае соответствия данных пациента критериям включения он должен прочитать, обсудить с исследователем, понять, собственноручно подписать и датировать форму информированного добровольного согласия пациента в двух экземплярах. Один экземпляр хранится у исследователя, другой выдается на руки пациенту.

По факту подписания информированного согласия пациенту будет проведено стандартное радикальное хирургическое лечение основного заболевания в полном соответствии с клиническими рекомендациями, после которого пациент будет наблюдаться ответственным лицом в течение 90 дней. По истечении срока наблюдения и обработки данных центры-участники исследования предоставляют заполненные таблицы центру-организатору с целью дальнейшей статистической обработки.

Исследуемые данные

Паспортные данные:

— порядковый номер пациента, этническая принадлежность, пол, возраст на момент операции.

Клинические данные:

— индекс массы тела (ИМТ) на момент операции, индекс ASA, индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона, факт снижения массы тела >10% за последние 6 мес., статус ECOG, наличие осложнения основного заболевания (стеноз, кровотечение), наличие сопутствующих кардиологических (гипертоническая болезнь, нарушение проводимости сердца, периферический атеросклероз, аневризма аорты, хроническая сердечная недостаточность, пороки клапана, кардиомиопатия и др.), легочных (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, эмфизема легких, саркоидоз и другие фиброзы), эндокринных (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз), нефрологических (хроническая болезнь почек) и других заболеваний.

Онкологические данные:

— предоперационная морфология, стадирование по cTNM (8-е издание) до операции, неоадъювантная терапия и схема (химиотерапия, лучевая терапия).

Интраоперационные данные:

— доступ, объем операции, комбинированность операции, тип реконструкции, объем лимфаденэктомии, дополнительные виды интраоперационного лечения, варианты формирования анастомозов, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, число установленных дренажей, наличие назогастрального зонда, интраоперационные осложнения.

Патоморфологические данные:

— гистологический тип опухоли, стадирование (y) pTNM (8-е издание) после операции, оценка краев резекции, количество удаленных и пораженных лимфатических узлов.

90-дневные послеоперационные данные:

— адъювантное лечение, 90-дневная летальность, наличие послеоперационных общих и хирургических осложнений, оценка их тяжести по шкале Clavien—Dindo и указание сроков развития, повторные операции и их количество, длительность периода пребывания в стационаре, повторные госпитализации в течение 90 дней.

Послеоперационные осложнения

Общие и хирургические послеоперационные осложнения будут оцениваться по системе GASTRODATA с последующей классификацией каждого пункта по Clavien—Dindo.

К общим послеоперационным осложнениям относятся:

— пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (VAP);

— инфекции кровотока, ассоциированные с функционированием центрального катетера (CLABSI);

— катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (CAUTI);

— плевральный выпот, требующий дренирования;

— дыхательная недостаточность, требующая повторной интубации;

— острая почечная недостаточность с повышением уровня креатинина, требующая гемофильтрации или диализа;

— необходимость длительной интубации (> 24 ч после операции);

— необходимость трахеостомии;

— необходимость сердечно-легочной реанимации;

— ТЭЛА с симптомами и подтвержденная данными компьютерной томографии;

— пневмоторакс, требующий дренирования;

— острый инфаркт миокарда, потребовавший перевода пациента в отделение интенсивной терапии/другое учреждение интенсивной терапии;

— отек легких;

— нарушения ритма сердца, НЕ требующие инвазивного лечения;

— нарушения ритма сердца, требующие инвазивного лечения;

— нарушение мозгового кровообращения с признаками стойкого дефицита;

— острая печеночная недостаточность (Чайлд—Пью > 8 в течение 48 ч);

— другое.

К хирургическим послеоперационным осложнениям относятся:

— поверхностные инфекционные осложнения раны (Superficial SSI);

— глубокие инфекционные осложнения раны (Deep SSI);

— несостоятельность анастомоза, НЕ требующее оперативного лечения;

— несостоятельность анастомоза, требующее оперативного лечения;

— послеоперационное кровотечение, НЕ требующее оперативного лечения;

— послеоперационное кровотечение, требующее оперативного лечения;

— другие клинически значимые осложнения, требующие повторного вмешательства или другой инвазивной процедуры;

— послеоперационная кишечная непроходимость;

— послеоперационный панкреатический свищ;

— несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки;

— гастростаз (более 10 дней после операции);

— послеоперационный панкреатит;

— послеоперационная перфорация или некроз кишечника;

— другое.

Преимущества выбранного дизайна исследования

Исследование охватывает 45 медицинских центров из 30 городов России и Республики Беларусь. Это позволит получить широко представленные репрезентативные данные по различным регионам, а также обеспечит достоверность за счет проспективного дизайна. Ввиду того что немалое количество осложнений и смертельных исходов может наступить и после 30-дневного послеоперационного периода, оценка 90-дневных результатов позволит более точно оценить послеоперационные осложнения и летальность. При этом использование международной стандартизированной системы GASTRODATA и классификации Clavien—Dindo позволит стандартизировать оценку осложнений и облегчит сравнение данных между различными центрами. Кроме того, изучение пациентов, перенесших операции как открытым, так и лапароскопическим или робот-ассистированным доступом, позволит оценить влияние различных доступов на послеоперационные исходы.

Заключение

Хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости всегда связаны с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Несмотря на совершенствование протоколов лечения больных раком желудка и траекторию стандартизации хирургических вмешательств, частота развития послеоперационных осложнений и летальность варьируют в значительных диапазонах. Причиной этого может быть отсутствие единого подхода к систематизации осложнений. По данным литературы, существует более 40 вариантов трактовок послеоперационных осложнений и 13 шкал для их оценки, в связи с чем сложно проводить сравнительный анализ и получить среднестатистические данные.

Существует достаточное количество исследований, оценивающих 30-дневные послеоперационные показатели. Однако результаты 90-дневного периода наблюдения после плановых операций значительно отличаются от 30-дневных и являются более совершенными. Они позволяют нивелировать статистические погрешности и получить истинные значения послеоперационных показателей у больных, перенесших плановое хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний.

В Российской Федерации еще не проводились исследования, позволяющие оценить 90-дневные послеоперационные исходы. Предложенный нами дизайн исследования позволит получить эти данные при раке желудка. Результаты исследования позволят стандартизовать структуру послеоперационных осложнений и выявить наиболее важные из них, влияющих на летальность, а также разработать алгоритмы профилактики и лечения этих осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Абдулхакимов Н.М., Хомяков В.М.

Сбор и обработка материала — Рябов А.Б., Абдулхакимов Н.М, Хомяков В.М., Смирнов П.А.

Статистическая обработка данных — Абдулхакимов Н.М., Хомяков В.М.

Написание текста — Абдулхакимов Н.М., Хомяков В.М., Смирнов П.А.

Редактирование — Абдулхакимов Н.М., Хомяков В.М., Смирнов П.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Ryabov A.B., Abdulkhakimov N.M., Khomyakov V.M.

Data collection and processing — Ryabov A.B., Abdulkhakimov N.M., Khomyakov V.M., Smirnov P.A.

Text writing — Abdulkhakimov N.M., Khomyakov V.M., Smirnov P.A.

Editing — Ryabov A.B., Abdulkhakimov N.M., Khomyakov V.M.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.