Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Саркоидоз. (Клинические рекомендации. Краткая версия)
Журнал: Респираторная медицина. 2026;1(1): 28‑40
Прочитано: 151 раз
Как цитировать:
Список сокращений
АЗА — азатиоприн
АТР — аллерген туберкулезный рекомбинантный
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ГХХ — гидроксихлорохин
КТ — компьютерная томография
ЛЕФ — лефлуномид
МРТ — магнитно-резонансная томография
МТТ — метотрексат
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
РКТ — рентгеновская компьютерная томография
СГКС — системные глюкокортикостероиды
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФНО-α — фактор некроза опухоли-альфа
ЭКГ — электрокардиография
6MWT — тест 6-минутной ходьбы (6-minute walking test)
Термины и определения
Гранулема — очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, скопление клеток воспаления: мононуклеарных клеток (монобласты, промоноциты, моноциты, макрофаги-резиденты), часть из которых с незавершенным фагоцитозом, Т-хелперов, цитотоксических Т-супрессоров, при реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Гранулема саркоидная (g. sarcoideum) — гранулема, возникающая в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе; состоит преимущественно из эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных, гигантских многоядерных клеток Пирогова—Лангханса и «инородных тел». Различают некротические и ненекротические саркоидные гранулемы. Ненекротическая гранулема может состоять из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, клеток Пирогова—Лангханса и «инородных тел». В некротической гранулеме при саркоидозе отмечается небольшой фибриноидный некроз в центре, а вокруг — тот же состав клеток. Саркоидная гранулема, как правило, имеет штампованный вид.
Синдром Лефгрена — вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся внутригрудной лимфаденопатией, узловатой эритемой, суставным синдромом и лихорадкой.
Синдром Хеерфордта—Вальденстрема — вариант острого течения саркоидоза, проявляющийся увеитом, паротитом, лихорадкой, в ряде случаев сопровождается параличом лицевого нерва (паралич Белла).
Саркоидная реакция — образование в разных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулем саркоидного типа в ответ на экзогенные факторы различного происхождения. Отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии поражения других органов и систем.
Легочная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии 25 мм рт.ст. и выше в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца.
Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением разных органов и активацией T-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов. Часто наблюдаемыми иммунологическими признаками являются угнетение кожной гиперчувствительности замедленного типа и повышенный иммунный ответ Th1 в очагах заболевания. Кроме того, могут отмечаться циркулирующие иммунные комплексы, а также признаки гиперактивности B-клеток [1, 2].
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Решающую роль в развитии заболевания играет воздействие окружающей среды на генетически предрасположенный организм. Определены гены-кандидаты однонуклеотидного полиморфизма восприимчивости организма к развитию саркоидоза. К вероятным внешним факторам (триггерам) развития саркоидоза относят присутствие ряда бактерий — микобактерий туберкулеза, пропионовокислых бактерий (Propionibacterium acnes, P. granulosum), возбудителя болезни Лайма Borrelia burgdorferi. Фактором развития саркоидной реакции или саркоидоза является применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза. Применение таргетной биологической терапии может сопровождаться развитием саркоидных гранулем. Многие наблюдения показывают, что возникновению саркоидоза предшествовали стрессовые события (смерть близкого, развод, проблемы на работе и др.). В патогенез саркоидоза вовлечены факторы как врожденного, так и адаптивного иммунитета: NOD-подобные и Toll-подобные рецепторы, а также клеточные факторы, такие как дендритные клетки и макрофаги. Основными клетками-эффекторами адаптивного иммунитета в патогенезе саркоидоза являются лимфоциты Th1- и Th17-типов, регуляторные T-лимфоциты (Treg), а также B-лимфоциты. Отличительной чертой активного саркоидоза является преобладающая экспрессия интерферона-гамма в пораженных органах вследствие поляризации T-хелперов по пути Th1 при участии интерлейкина-12, вырабатываемого антигенпрезентирующими клетками. Гиперактивные реакции иммунной системы в очагах воспаления продолжаются даже после того, как потенциальный антиген/триггер исчез. Для саркоидоза характерно формирование компактных неказеифирующихся эпителиодноклеточных гранулем, которые являются стерильными, в легочной ткани они располагаются преимущественно по ходу путей лимфооттока [1, 2]. В цепи этих событий определенную роль может играть также оксидативный стресс как потенциальный объект для терапии [1—7].
Саркоидоз встречается во всем мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. Заболеваемость варьируется от 0,47 до 19,0 случая на 100 тыс. населения, а распространенность — от 3 до 51 на 100 тыс. населения. Чаще отмечается у афроамериканцев, на севере Европы, реже всего — в Южной Корее, Малайзии, на Тайване и в Японии. Но долю семейного саркоидоза в структуре этой патологии приходится 4,6—16,1%. Наиболее распространенными фенотипами саркоидоза являются саркоидоз легких (47,6%), глазно-сердечно-кожный саркоидоз, саркоидоз центральной нервной системы ( (21,6%) и скелетно-мышечно-кожный саркоидоз (20,9%) [1, 2].
D50—D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
— D86 Саркоидоз.
— D86.0 Саркоидоз легких.
— D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.
— D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов.
— D86.3 Саркоидоз кожи.
— D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций:
— Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1).
— Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2).
— Саркоидозная(ый):
– артропатия +(M14.8);
– миокардит +(I41.8);
– миозит +(M63.3).
— D86.9 Саркоидоз неуточненный.
Таблица 1. Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования
| Стадия | Рентгенологическая картина (первично определяется по рентгенограмме органов грудной клетки) | Частота встречаемости, % |
| 0 | Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки | 5 |
| I | Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима легких не изменена | 45 |
| II | Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы легких | 30 |
| III | Патология легочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов | 15 |
| IV | Выраженный фиброз легких как ведущий рентгенологический синдром | 5 |
Фенотипы (клинико-патогенетические варианты) саркоидоза
I. По локализации:
1. Классический, с преобладанием внутригрудных (легочных) поражений.
2. С преобладанием внелегочных поражений.
3. Генерализованный (клинически значимое поражение нескольких систем)
II. По особенностям течения:
1. С острым началом (синдромы Лефгрена, Хеерфордта—Вальденстрема и др.).
2. С изначально хроническим течением.
3. С фиброзированием.
4. Рецидив.
5. Саркоидоз детей в возрасте младше 5 лет.
6. Саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия.
Варианты течения саркоидоза
Варианты течения: спонтанная регрессия; регрессия в процессе лечения; стабилизация состояния (спонтанная, в процессе или после терапии); прогрессирование; волнообразное течение; обострение; рецидив; фиброзирование.
Обострение — это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося исчезновением признаков активности или регрессией процесса.
Рецидив — это возобновление проявлений саркоидоза через 1 год и более после окончания основного курса лечения, завершившегося разрешением процесса, или после спонтанной регрессии процесса [1].
Прогрессирование — ухудшение клинической симптоматики, нарастание изменений в легких на фоне увеличения или уменьшения размеров и количества внутригрудных лимфатических узлов по данным компьютерной томографии (КТ), появление/усиление внелегочных проявлений саркоидоза, снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 10% и более, снижение степени поглощения окиси углерода (DLco) на 15% в течение 1 года, формирование легочной гипертензии, повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гиперкальцийурия и/или гиперкальциемия [1].
Примеры построения диагноза
Пример 1
Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, стадия II (код по МКБ-10: D86.2), активный, прогрессирующее течение. Подтвержденный видеоторакоскопией с биопсией.
Пример 2
Саркоидоз генерализованный (код по МКБ-10: D86.8) с поражением легких (стадия III), глаз, кожи, гиперкальцийурией. Активный, прогрессирующий. Подтвержден биопсией кожи.
Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения — острого или хронического. Чаще всего при саркоидозе регистрируется малосимптомное хроническое течение заболевания. Выделяют общие симптомы, характерные для всех форм саркоидоза, и симптомы поражения отдельных органов и систем [1, 8—10].
Наиболее выражены и динамичны жалобы пациентов с синдромом Лефгрена (лихорадка, узловатая эритема, двусторонний периартрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней легких, длительность обычно не более 2 мес), и с «увеопаротидной лихорадкой» — синдромом Хеерфордта—Вальденстрема (увеличение околоушных слюнных желез, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла как факультативный симптом)) [11, 12].
Общие симптомы, характерные для всех локализаций саркоидоза
Неорганоспецифические проявления — усталость, тревога, депрессия, боль, когнитивная дисфункция и нейропатия мелких волокон.
Слабость, утомляемость варьируется от 30 до 80%, является самостоятельным признаком и может не иметь прямой корреляции с гранулематозным поражением тех или иных органов. Уровень слабости может быть объективизирован с помощью шкалы оценки слабости FAS (Fatigue Assessment Scale), которая валидирована в России [1, 8, 9, 11].
Лихорадка (20—60%) характерна для острого течения синдрома Лефгрена или синдрома Хеерфордта—Вальденстрема, но возможен и длительный субфебрилитет.
Симптомы саркоидоза, характерные для поражения отдельных органов и систем
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов:
— Боль и дискомфорт в грудной клетке, в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди, невозможность «вздохнуть полной грудью». Боли могут локализоваться в костях, мышцах, суставах и не имеют каких-либо характерных признаков.
— Одышка. Может быть легочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Объективную оценку степени выраженности одышки проводят с помощью модифицированной шкалы для количественной оценки тяжести одышки при физической нагрузке mMRC (Modified Medical Research Council).
— Кашель при саркоидозе обычно сухой и обусловлен увеличением внутригрудных лимфатических узлов. На поздних стадиях является следствием обширных интерстициальных изменений в [1, 2, 13].
Клинические проявления саркоидоза внелегочной локализации:
— Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10 до 56% (в России 10—15%). Специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio («ознобленная волчанка»), рубцовый саркоидоз.
— Узловатая эритема (erythema nodosum) представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. Саркоидных гранулем узловатая эритема не содержит, биопсия ее элементов не имеет диагностического значения. Узловатая эритема может сопровождать некоторые опухолевые процессы, поэтому при дифференциальной диагностике остается актуальным онкопоиск.
— Ознобленная волчанка (lupus pernio) — хроническое рецидивирующее поражение кожи носа, щек, ушных раковин и пальцев, реже — лба, конечностей и ягодиц, вызывает серьезные косметические дефекты [1, 2, 14].
— Поражение органа зрения при саркоидозе встречается примерно в 5—25% случаев, из них 70—75% приходится на передний увеит, 25—30% — на задний увеит, реже встречаются поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Увеит является составляющей синдрома Хеерфордта—Вальденстрема. Для детей до 5 лет характерна клиническая триада в виде увеита, поражения кожи и артрита без поражения легких [1, 2, 15].
— Саркоидоз периферических лимфатических узлов, доступных пальпации, встречается в 10—25% случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые [2, 16].
— Поражение селезенки при саркоидозе (от 10 до 40%) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1—5% случаев) [1, 2, 17].
— Саркоидоз кроветворной системы встречается редко, подтверждается наличием эпителиоидноклеточных гранулем в костном мозге. Чаще всего поражение кроветворной системы выявляют при полиорганном саркоидозе [1, 2].
— Поражение почек встречается у 5—30% пациентов с саркоидозом — от субклинической протеинурии до тяжелого нефротического синдрома и почечной недостаточности; может быть обусловлено формированием гранулем и неспецифическим воспалительным процессом (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), а также нарушениями электролитного баланса. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2—10% пациентов [1, 2, 8, 18].
— Поражение опорно-двигательного аппарата:
— поражение суставов (голеностопные, коленные, локтевые суставы) при саркоидозе наиболее часто встречается в составе синдрома Лефгрена и достигает 88% при остром течении саркоидоза. Наряду с артритом при саркоидозе описаны периартриты (опухание мягких тканей, прилежащих к суставу), тендосиновииты, дактилиты, поражения костей и миопатии;
— саркоидоз костей (от 1 до 39%) проявляется бессимптомным кистоидным остеитом малых костей рук и ног. Выделяют множественный кистоподобный остит Морозова—Юнглинга с типичной локализацией — фаланги пальцев кистей и стоп;
— поражения позвоночника проявляются болью в спине, литическими и деструктивными изменениями позвонков;
—саркоидоз мышц проявляется образованием узлов, гранулематозным миозитом и миопатией, подтверждают биопсией мышц [1, 2, 8, 19].
— Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза, расценивается как случайные находки. Различают синоназальный саркоидоз, саркоидоз миндалин, саркоидоз гортани, саркоидоз уха, саркоидоз полости рта и языка. Орофарингеальный саркоидоз может быть причиной ночного обструктивного апноэ как единственного проявления заболевания [1, 2, 20].
— Саркоидоз сердца (2—18%) является жизнеугрожающим проявлением саркоидоза. Выделяют три основных синдрома: болевой (кардиалгический), аритмический (проявления нарушений ритма и проводимости) и синдром недостаточности кровообращения. Исследования: электрокардиография (ЭКГ) по Холтеру, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [1, 2, 21].
— Поражение нервной системы при саркоидозе, нейросаркоидоз, встречается в 5—10% случаев. Выделяют гранулематозное поражение нервной системы, нейросаркоидоз центральной нервной системы, краниальную нейропатию, асептический менингит, внутричерепные паренхиматозные поражения, поражение спинного мозга, нейросаркоидоз периферической нервной системы, негранулематозные проявления поражения нервной системы [1, 2, 22].
— Поражение органов системы пищеварения включают в себя саркоидоз слюнных желез (6%) в составе синдрома Хеерфордта—Вальденстрема. Саркоидоз печени, по разным данным, встречается с частотой 10—80% и нередко протекает бессимптомно. Выявляют при ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), реже при фиброгастродуоденоскопии [1, 2, 23].
— Саркоидоз органов эндокринной системы: поражение гипоталамо-гипофизарной области возникает у 2—8% больных с нейросаркоидозом и сопровождается признаками нейроэндокринной дисфункции, гипопитуитаризма [1, 2].
— Саркоидоз мочеполовых органов у мужчин встречается крайне редко, включает саркоидоз семенника, саркоидоз предстательной железы. Диагностируются при биопсии [1, 24].
— Саркоидоз мочеполовых органов у женщин встречается крайне редко, включает саркоидоз наружных половых органов, саркоидоз матки и фаллопиевых труб. Выявляется при биопсии [1, 2, 24].
— Саркоидоз молочной железы диагностируют при биопсии плотного безболезненного образования в молочной железе [1, 2].
Саркоидоз и беременность. Саркоидоз нельзя рассматривать как состояние, которое часто и серьезно нарушает детородную функцию женщины. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести как врачи женской консультации, так и специалисты по саркоидозу. Основными проблемами являются тератогенность проводимой терапии и степень недостаточности органов и систем женщины.
Женщинам с тяжелыми рестриктивными/обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, саркоидозом детородных органов, почек целесообразно планирование беременности, наблюдение во время беременности и родов в специализированных многопрофильных учреждениях [1, 25].
Саркоидоз у детей и подростков. У детей старше 4 лет и у подростков в большинстве случаев проявления саркоидоза не отличаются от взрослых. В возрасте 4 лет и младше доминирует триада: артрит, увеит и поражения кожи [1, 2, 26].
Жалобы зависят от варианта течения болезни и локализации процесса и широко варьируются.
При осмотре обращают внимание на изменения кожи, особенно в области старых рубцов и татуировок. При пальпации могут быть выявлены безболезненные подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще над- и подключичные, шейные и паховые, реже — локтевые), а также подкожные уплотнения — саркоиды Дарье—Русси (иногда — довольно болезненные). Осмотр конъюнктивы и радужной оболочки глаза позволяет заподозрить увеит и эписклерит. При перкуссии и аускультации изменения встречаются примерно у 20%. Важно оценить размеры печени и селезенки [1, 2].
Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Кребса). Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезенки и костного мозга. Проводят оценку функции печени и почек. Активность АПФ отражает активность процесса. Общий кальций крови и кальций суточной мочи диагностически значимы. Исследование уровней иммуноглобулинов классов A, M, G в крови проводят для исключения иммунной недостаточности [1, 2, 8].
Рентгенография и КТ — ключевые методы выявления саркоидоза и наблюдения пациентов. С применением ПЭТ/КТ определяют локализацию активного процесса. МРТ проводят при поражении сердца и центральной нервной системы. УЗИ-диагностику печени, почек и селезенки выполняют при выявлении заболевания и наблюдении [1, 2].
Внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном (PPD-Л) и внутрикожную проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР, диаскинтест) проводят всем пациентам при первичной диагностике саркоидоза с целью исключения активной туберкулезной инфекции [1, 27].
Всем пациентам на этапе первичной диагностики саркоидоза и в динамике для оценки степени поражения легких рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков. Ключевыми показателями являются ФЖЕЛ и отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — ОФВ1/ФЖЕЛ%. При ОФВ1/ФЖЕЛ% <70% проводится проба с бронхолитиком короткого действия. Измерение диффузионной способности легких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (DLco) является одним из наиболее информативных показателей при определении тактики ведения пациентов с саркоидозом и его динамическом наблюдении.
Нарушения газообмена при саркоидозе оценивают на основании насыщения крови кислородом (сатурация, SpO2) посредством пульсоксиметрии в покое, а при необходимости уточнения развития дыхательной недостаточности во время теста 6-минутной ходьбы (6-minute walking test, 6MWT) рекомендуется на всех этапах выявления и наблюдения за пациентом. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендовано в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [1, 2, 28].
Регистрация электрокардиограммы рекомендуется в качестве обязательного компонента первичного обследования, а при выявлении нарушений ритма следует проводить Холтеровское мониторирование сердечного ритма [1, 2].
Бронхоскопические методы: проводится осмотр бронхиального дерева для выявления типичных эндоскопических признаков саркоидоза и забор биопсийного материала с использованием наиболее оптимального метода: прямая биопсия изменений в бронхах, чрезбронхиальная биопсия легкого, тонкоигольная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ, криобиопсия.
Хирургические диагностические операции рекомендуются всем пациентам (дети и взрослые) при невозможности трансбронхиальной диагностики для верификации диагноза, выбирают наименее инвазивные методики [1, 2].
Рекомендуемый объем лабораторного и инструментального исследования представлен в табл. 2.
Таблица 2. Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике саркоидоза в зависимости от локализации
| Локализация | Объем лабораторного обследования | Объем инструментального обследования | Осмотры врачей-специалистов |
| Обязательный объем обследования при первичной диагностике вне зависимости от локализации саркоидоза | Общий анализ крови с исследованием количества форменных элементов и скоростью оседания эритроцитов Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок) С-реактивный белок Исследование уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) Исследование уровней общего кальция в крови Общий анализ мочи, Исследование уровня кальция в суточной моче Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) или проведение IGRA-тестов на туберкулез Расчет скорости клубочковой фильтрации | Компьютерная томография (КТ) легких УЗИ органов брюшной полости и почек Электрокардиографическое исследование сердца УЗИ сердца Спирометрия При наличии показаний ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой | Пульмонолог Фтизиатр Офтальмолог Торакальный хирург для решения вопроса о выборе метода инвазивной диагностики Врач-рентгенолог Врач ультразвуковой диагностики |
| Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов | Исследование бронхоальвеолярного лаважа Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при любом инструментальном обследовании (прямая биопсия изменений в бронхах, чрезбронхиальная биопсия легкого, тонкоигольная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, биопсия под контролем УЗИ, криобиопсия, видеоторакоскопия с биопсией легкого и ВГЛУ, медиастиноскопия) | Пульсоксиметрия Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков Исследование диффузионной способности легких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (DLco) Тест 6-минутной ходьбы (6MWT) Бронхоскопические методы обследования с забором промывных вод, бронхоальвелярного лаважа, микробиологичским и гистологическим исследованием Хирургические диагностические операции рекомендуются всем пациентам (дети и взрослые) при невозможности малоинвазивной диагностики для верификации диагноза и при отсутствии противопоказаний | Пульмонолог Рентгенолог |
| Саркоидоз сердца | Исследование уровня тропонинов, натрийуретического пептида B-типа (BNP) При наличии показаний — гистология, приоритет экстракардиальной гистологии | Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов с контрастированием Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)/фтордезоксиглюкоза (сочетание двух методов) При наличии показаний: холтеровское мониторирование, по показаниям эхокардиография | Пульмонолог Кардиолог Кардиохирург (при решении вопроса о кардиальной биопсии) Аритмолог Врач-рентгенолог Врач ультразвуковой диагностики |
| Саркоидоз нервной системы: | Невролог Офтальмолог Нейрохирург при показаниях к биопсии | ||
| центральная нервная система | Люмбальная пункция с исследованием ликвора: белок, цитоз, глюкоза, CD4CD8, креатинкиназа При наличии показаний — биопсия | МРТ головного мозга с контрастированием | |
| периферическая нервная система | При наличии показаний — биопсия | МРТ спинного мозга с контрастированием Электромиография Диагностическое тестирование при нейропатии мелких волокон |
Таблица 2. Объем лабораторного и инструментального обследования при первичной диагностике саркоидоза в зависимости от локализации. (Окончание)
| Локализация | Объем лабораторного обследования | Объем инструментального обследования | Осмотры врачей-специалистов |
| Саркоидоз почек | Биопсия почек | Рентгеновская КТ (РКТ) почек | Нефролог Уролог |
| Саркоидоз кожи | Биопсия кожи | — | Дерматолог Хирург |
| Саркоидоз периферических лимфатических узлов | Биопсия периферического лимфатического узла | УЗИ периферических лимфатических узлов | Гематолог Иммунолог |
| Саркоидоз печени | Функциональные пробы печени (билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфатаза) Коагулограмма (при наличии признаков цирроза) Биопсия печени | УЗИ, КТ органов брюшной полости с контрастом/МРТ органов брюшной полости с контрастом Фиброэластография Фиброгастроскопия | Гастроэнтеролог Хирург |
| Саркоидоз органа зрения | — | Оптическая когерентная томография спектральной области Флуоресцентная ангиография По показаниям ангиография с индоцианиновым зеленым | Офтальмолог |
| Саркоидоз опорно-двигательной системы | — | РКТ пораженной части костного скелета и/или сустава МРТ мягких тканей и суставов (одна локализация) на пораженный сустав | Ревматолог Ортопед-травматолог |
Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях рекомендуется сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии. Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза: угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни, в остальных случаях рекомендуется активное наблюдение, альфа-токоферол, пентоксифиллин. Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берет на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания рекомендуется активное наблюдение [1, 2, 29].
Кортикостероиды системного действия. СГКС рекомендованы как препараты первого выбора у пациентов с прогрессирующим течением болезни (критерии прогрессирования см. выше) по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, только при выраженных симптомах или внелегочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии lupus pernio, угрозе жизни или резком снижении качества жизни. Риск нежелательных явлений высокий. Назначение взрослым преднизолона (или эквивалентной дозы другого СГКС) рекомендуется ежедневно утром per os в начальной дозе 20—40 мг в сутки в течение 4 нед (0,5 мг/кг), затем дозу снижают по 5 мг в месяц (ступенчато) до минимальной поддерживающей дозы (помогающей контролировать симптомы и препятствовать прогрессированию болезни), принимаемой в течение 12—24 мес. Через 3 мес от начала лечения необходимо оценить эффект СГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию [1, 2]. Для детей лечение состоит из перорального приема преднизолона (или эквивалентной дозы другого СГКС), первоначально 1—2 мг/кг массы тела/сут в течение 4—8 нед в стартовой терапии, после чего дозу преднизолона следует постепенно снижать в течение 2—3 мес (по 2,5—5 мг с интервалами в 3—5 сут) до соответствующей поддерживающей дозы, т.е. самой низкой дозы, которая контролирует активность заболевания (обычно 0,3—0,6 мг/кг массы тела в сутки), которая часто находится в диапазоне 10—15 мг/сут [1, 2]. Применявшиеся ранее интермиттирующие режимы не имеют преимуществ в эффективности и безопасности, поэтому не могут быть рекомендованы. У пациентов, получавших СГКС и закончивших их прием, чаще развиваются обострения (30—80%). Препараты СГКС следует применять не менее 10—12 мес, риск рецидива возрастает к 6—36-му месяцу после прекращения терапии. При рецидиве саркоидоза после полноценного курса СГКС рекомендованы препараты второго выбора, среди которых предпочтение отдается метотрексату [1, 2, 30, 31].
Ингаляционные глюкокортикоиды. Ингаляционные глюкокортикоиды в лечении саркоидоза не рекомендуются в качестве основной терапии и могут быть назначены при выраженном кашлевом синдроме, при саркоидозе гортани и при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях. Их влияние на течение саркоидоза не доказано, тогда как они сами могут вызывать нежелательные явления.
Метотрексат рекомендуется (детям и взрослым) как лечение второго выбора при рефрактерности к кортикостероидам системного действия, при побочных реакциях, вызванных кортикостероидами системного действия, как средство снижения дозы кортикостероидов системного действия и как лечение первого выбора в виде монотерапии или комбинации с кортикостероидами системного действия при верифицированном саркоидозе. Рекомендован прием внутрь в дозе 10—15 мг 1 раз в неделю. Обладает тератогенностью, противопоказан при беременности. Одновременно с приемом МТТ рекомендуют прием внутрь #фолиевой кислоты1 в дозе 5 мг 1 раз в неделю или 1 мг ежедневно (не ранее, чем через 24 ч после приема МТТ). Длительность терапии — от 6 мес и дольше [32].
Азатиоприн рекомендован для пациентов 3 лет и старше в качестве препарата второго выбора в дозе 100—200 мг в сутки в течение не менее 6 мес. Нежелательные явления проявляются гепатотоксичностью, лейкопенией, развитием инфекций, повышением риска развития лимфомы и лейкемии [1, 2].
Лефлуномид рекомендован лицам 18 лет и старше как препарат второго выбора в дозе 10—20 мг в сутки, эффект наступает не ранее 3 мес от начала приема. Обладает тератогенностью, противопоказан при беременности.
Микофенолата мофетил назначают лицам 12 лет и старше (площадь тела 1,25 м2), начиная с 500 мг 2 раза в сутки и затем увеличивают до 750—1000 мг 2 раза в сутки как препарат второго выбора при саркоидозе легких, а при саркоидозе кожи — в виде монотерапии и в сочетании с СГК. Может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций [1, 2].
Циклофосфамид — препарат второго выбора (детям и взрослым) при полиорганном поражении и рефрактерности к другим препаратам, назначают в дозе 500—1000 мг внутривенно каждые 3—4 нед [1, 2]. Среди всех иммунодепрессантов при саркоидозе наиболее часто сопровождается развитием инфекционных осложнений.
Гидроксихлорохин рекомендован как препарат второго выбора при кожном и неврологическом саркоидозе, гиперкальциемии, а также саркоидозе легких, в случаях, рефрактерных к другим видам терапии, с 6 лет и старше. Начинают с дозы в 400 мг, которая может быть снижена до 200 мг в сутки. Курс лечения — 6—12 мес. Из-за риска ретинопатии препарат не рекомендуется для лечения саркоидоза глаз. Риск ретинопатии зависит от суточной дозы и продолжительности применения. Относится к препаратам, удлиняющим интервал QT, рекомендуется регулярный ЭКГ-мониторинг интервала QT. Противопоказан при беременности [1, 2, 33].
Пентоксифиллин рекомендуется взрослым пациентам в качестве начальной терапии при малосимптомном течении саркоидоза и на завершающем этапе, при постепенной отмене СГКС. Рекомендуется в сочетании с витамином E и виде монотерапии в дозе 400—2000 мг в сутки (чаще 600 мг в сутки) [1, 34]. Нежелательные явления в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, слабости, головной боли, нарушении сна носят нетяжелый, иногда преходящий характер, чаще развиваются в первый месяц его применения.
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты назначают при наличии выраженного болевого синдрома в качестве симптоматических средств [1, 2].
Альфа-токоферола ацетат (витамин E) рекомендуется взрослым пациентам как препарат первого выбора при бессимптомном и малосимптомном течении саркоидоза без нарушений функции органов и систем, в дозе 200—400 мг в сутки [1, 35]. Препарат рекомендован одновременно с другими препаратами, в том числе с системными глюкокортикостероидами для снижения оксидативного стресса. Возможны аллергические реакции.
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) не рекомендуются для широкого клинического применения. Показаны при рефрактерности к другой терапии (инфликсимаб и адалимумаб) как препараты третьей линии. Препараты этой группы сами могут быть причиной развития саркоидной реакции [2, 36].
Антифибротическая терапия рекомендуется только взрослым при прогрессирующем фиброзе и ухудшении функциональных показателей в течение 1 года наблюдения. Доказательная база эффективности применения нитеданиба при фиброзирующем саркоидозе ограничена. Ограниченные легочные фиброзные изменения, не нарастающие с течением времени, не являются показанием для антифибротической терапии (табл. 3) [37].
Таблица 3. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза
| Фармакологический класс | Препараты |
| Кортикостероиды системного действия | Преднизолон Метилпреднизолон |
| Антиметаболиты | #Метотрексат |
| Иммунодепрессанты | #Азатиоприн #Гидроксихлорохин #Микофенолата мофетил #Лефлуномид #Циклофосфамид |
| Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) | #Пентоксифиллин #Инфликсимаб #Адалимумаб |
| Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (при наличии болевого синдрома, при синдроме Лефгрена) | Индометацин Диклофенак Ибупрофен Нимесулид Эторикоксиб |
| Ингибиторы протеинкиназы | Нинтеданиб |
| Витамины | #Альфа-токоферола ацетат (витамин E) |
Примечание. Лекарственные средства, помеченные знаком «#», применяются не в соответствии с инструкцией к препаратам [1].
Алгоритм лечения пациентов с саркоидозом.
СГКС — системные глюкокортикостероиды, МТТ — #метотрексат, АЗА — #азатиоприн, ЛЕФ — #лефлуномид, ГХХ — #гидроксихлорохин. Лекарственные средства, помеченные знаком «#», применяются не в соответствии с инструкцией к препаратам.
Эфферентные методы терапии — плазмаферез и экстраторакальная модификация лимфоцитов рекомендуются при хроническом, рефрактерном к СГКС саркоидозе, рецидивах [1].
Трансплантацию легких проводят при терминальных стадиях саркоидоза легких (стадия IV, легочный фиброз), при кардиосаркоидозе с поражением миокарда и/или рефрактерными нарушениями ритма, также назначают трансплантацию печени при тяжелом поражении органа [1, 2, 38].
Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии. Бронхолитическая терапия может быть рекомендована только при доказанном бронхообструктивном синдроме. При саркоидозе, осложненном дыхательной недостаточностью, наличии ограничительных нарушений вентиляции и десатурации рекомендуется низкопоточная оксигенация, а в тяжелых случаях — неинвазивная вентиляция легких до достижения SpO2 >90% [1, 2].
Легочная гипертензия. При саркоидозе, осложненном легочной гипертензией, не связанной с гипоксемией, рекомендуется назначение таких препаратов, как илопрост, бозентан и силденафил (с осторожностью с доказанной и предполагаемой окклюзионной венопатией) [1, 2] в соответствие с клиническими рекомендациями по легочной артериальной гипертензии.
Немедикаментозные методы лечения включают в себя программы повышения физической активности пациентов в залах и бассейнах, общие программы физической и психологической реабилитации, занятия в группах поддержки пациентов, мультидисциплинарные программы по лечению боли и нарушений сна, консультации и наблюдение психолога [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Разгрузочно-диетическая терапия показана пациентам на ранних стадиях саркоидоза при наличии ожирения.
Утвержденной и проверенной программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом не разработано. Пациентам, перенесшим саркоидоз, рекомендуются следующие компоненты реабилитации: лечебный режим, диетотерапия, физическая реабилитация (активная и пассивная), респираторная физиотерапия, психодиагностика и психокоррекция, профилактикя и коррекция сопутствующей патологии, обучение пациента (усиление мотивации к лечению и здоровому образу жизни). Рекомендуется сохранение максимально возможной физической активности [1, 2, 8].
Впервые выявленным пациентам в первый год болезни и при сохранении активности процесса рекомендовано наблюдение каждые 3 мес, при стабилизации процесса во 2-й год — каждые 6 мес, в последующий период — 1 раз в год.
При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 мес в течение 2 лет, в последующий период при стабилизации — 1 раз в год.
В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 мес в течение 2 лет, затем, при стабилизации процесса, — каждые 6 мес в течение 2 лет, далее — 1 раз в год.
Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений на фоне проведения лечения.
Пациенты с саркоидозом подлежат медицинскому наблюдению пожизненно [1, 2, 8].
1. Плановая госпитализация пациентов с саркоидозом показана на этапе первичной комплексной, в том числе инвазивной, диагностики, для подбора начальной терапии.
2. Экстренная и(или) неотложная госпитализация показана пациентам с острым прогрессирующим саркоидозом и развитием осложнений (дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца) и иных состояний больного, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий и (или) круглосуточного наблюдения для оказания неотложной помощи и проведения интенсивной терапии.
3. В большинстве случаев наблюдение и лечение пациентов саркоидозом проводится в амбулаторных условиях [1, 2].
1. Завершение диагностического процесса и установление клинического диагноза.
2. Назначение лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.
3. Достижение компенсации острого состояния и осложнений саркоидоза, которые были причиной госпитализации [1, 2].
В табл. 4 приведены критерии оценки качества медицинской помощи у пациентов с диагнозом «саркоидоз».
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
| Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1. Выполнен первичный осмотр, включая сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, общий физикальный осмотр | Да/Нет |
| 2. Выполнена пульсоксиметрия | Да/Нет |
| 3. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции | Да/Нет |
| 4. Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) | Да/Нет |
| 5. Выполнены: — общий (клинический) анализ крови развернутый; — определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови; — исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня кальция в моче; — исследование уровня креатинина в крови; — исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в крови | Да/Нет |
| 6. Выполнено ультразвуковое исследование селезенки и печени, периферических лимфоузлов с указанием их размеров, почек и щитовидной железы | Да/Нет |
| 7. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки | Да/Нет |
| 8. Проведена иммунодиагностика — внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным или IGRA-тест (квантифероновый тест или ELISPOT) | Да/Нет |
| 9. Проведена регистрация электрокардиограммы | Да/Нет |
| 10. Проведена оценка общих иммуноглобулинов A, M, G при выявлении (исключение общей вариабельной иммунной недостаточности) | Да/Нет |
| 11. Оформлено обоснование клинического (предварительного) диагноза, составлен план обследования и определена тактика ведения пациента (активное наблюдение или лечение) | Да/Нет |
| 12. При затруднении установления клинического диагноза и тактики ведения проведена врачебная комиссия (консилиум), для определения необходимости и метода получения биоптата и гистологического подтверждения, тактики лечения | Да/Нет |
| 13. Достигнуто улучшение или стабилизация состояния пациента | Да/Нет |
| 14. Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности и длительности диспансерного наблюдения | Да/Нет |
Пациенты с саркоидозом относятся к группе иммунокомпрометированных и с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций вакцинация плановая, экстренная, так же как и постконтактная, проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» и другими нормативными документами Минздрава России с учетом периода заболевания и получаемой терапии [39]).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Лекарственное средство, помеченное знаком «#», применяется не в соответствии с инструкцией к препарату.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
