Коронавирусная болезнь (COVID-19) — вирусное заболевание, вызываемое SARS-CoV-2. Распространенность этого вируса во всем мире и заинтересованность большого количества исследовательских групп позволили глубоко изучить эту инфекцию. Доказано участие COVID-19 в развитии ряда аутоиммунных заболеваний после перенесенного ковида, включая синдром Гийена–Барре, системную красную волчанку, аутоиммунную гемолитическую анемию, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и болезнь Кавасаки [1–4]. Некоторые штаммы COVID-19, особенно дикий тип SARS-CoV-2 и вариант Delta, были связаны со значительными легочными осложнениями [5]. Легочные осложнения после этих штаммов COVID-19 возникают у 10–35% лиц, проходящих лечение на дому, а также перенесших легкую форму заболевания, и до 80% у стационарных пациентов [6, 7]. Также описано участие COVID-19 в развитии саркоидоза. В системе Pubmed найдено описание 6 случаев возникновения легочной формы саркоидоза после перенесенной инфекции COVID-19 [8—13]. W. Shah и соавт. [14] исследовали легочные осложнения после COVID-19 и среди 121 пациента у 6% был поставлен первично-выявленный саркоидоз, развившийся более чем через 1 месяц после перенесенного COVID-19. О.В. Воробьева и соавт. [15] описали пациента, у которого прижизненно был поставлен диагноз саркоидоза легких и лимфатических узлов. Кроме того, выявлена саркоидная реакция в коже, подтвержденная гистологически, у пациентки с пневмонией, развившейся после COVID-19 [16]. В доступной литературе мы не встретили описания случаев саркоидоза легких с интерстициальным фиброзом после перенесенной COVID-19.

Приводим собственное наблюдение пациентки 26 лет, которая в феврале 2023 г. перенесла COVID-19 в легкой форме. Лечилась амбулаторно. Ранее бронхолегочный анамнез был не отягощен. В мае 2023 г. перенесла ОРВИ, после чего пациентка была направлена на флюорографию с последующей компьютерной томографией (КТ) органов грудной клетки (рис. 1). При обследовании в обоих легких выявлены единичные мелкие очажки до 2–3 мм преимущественно в субплевральных отделах с ограниченным участком плевральной тяжистости в нижней доле левого легкого.

Рис. 1. Компьютерная томограмма легких.

Фиброз (красная стрелка) и двусторонние узелки (синие стрелки).

После получения результатов КТ была проведена диагностическая бронхоскопия и трансбронхиальная биопсия (7 кусочков легочной ткани).

При морфологическом исследовании изучались фрагменты бронхов среднего и мелкого диаметра, бронхиолы, альвеолы. В бронхах установлены очаговая гиперплазия базальных клеток, склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стенок и перибронхиальной ткани. В бронхиолах картина бронхиолоэктазии со склерозом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенок и прилежащей интерстициальной ткани. В просвете одной из альвеол и в фиброзной ткани интерстиция располагались гранулемы саркоидного типа (рис. 2), респираторные отделы легких с фокусами интерстициального фиброза с миофибробластическими очагами.

Рис. 2. Гистологическое исследование легких с саркоидозом.

а — саркоидная гранулема; б — интерстициальный фиброз с миофибробластическими фокусами. Окраска гематоксилином и эозином.

По результатам морфологии был поставлен диагноз саркоидоза легких с интерстициальным фиброзом в сочетании с хроническим бронхитом.

Для уточнения диагноза была проведена иммуногистохимическая реакция на нуклеокапсидный белок Sars-Cov2 (Gene Tex, кроличьи поликлональные антитела) и спайк-белок Sars-Cov2 (Gene Tex, кроличьи поликлональные антитела). Серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм использовали для иммуногистохимического выявления антигенов иммунопероксидазным методом с двойными антителами по стандартной методике с первичными антителами к Sars-Cov2 (Gene Tex, кроличьи поликлональные антитела 1:500) и к спайк-белку Sars-Cov2 (Gene Tex, кроличьи поликлональные антитела 1:500). Ядра окрашивали гематоксилином. Ставили положительные и отрицательные контрольные реакции. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали как количество клеток с положительными реакциями.

По результатам морфологии и иммуногистохимического анализа был поставлен диагноз саркоидоза легких с интерстициальным фиброзом в сочетании с хроническим бронхитом.

При исследовании обнаружено накопление нуклеокапсидного и спайк-белков Sars-Cov2 в альвеолярных макрофагах, пневмоцитах второго порядка и эпителии бронхиол, также в клетках гранулемы — макрофагах, эпителиоидных и гигантских многоядерных клетках Пирогова–Лангханса, что говорит о персистенции вируса внутри гранулемы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование на нуклеокапсидный белок Sars-Cov2.

Накопление белка в альвеолярных макрофагах, пневмоцитах второго порядка и эпителии бронхиол, в клетках гранулемы – макрофагах, гигантских многоядерных клетках Пирогова–Лангханса.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование на спайк-белок Sars-Cov2.

Накопление белка в альвеолярных макрофагах, пневмоцитах второго порядка и эпителии бронхиол, в клетках гранулемы — макрофагах, гигантских многоядерных клетках Пирогова–Лангханса.

Обсуждение

Несмотря на то что в литературе представлены немногочисленные случаи саркоидоза после COVID-19, однако авторы описывают возможный патогенез таких легочных осложнений. Somayeh Sadeghi [17] высказал предположение, что так как саркоидоз может быть вызван различными как инфекционными, так неинфекционными частицами, то антиген спайк-белка Sars-Cov2 может быть причиной возникновения саркоидоза в описанных случаях.

Первой особенностью данного наблюдения является накопление белков вируса Sars-Cov2 в клетках гранулемы. Следовательно, патогенез саркоидных гранулем при таком заболевании является проявлением гиперчувствительности 4-го типа.

Вторая особенность — патогенетическое значение саркоидных гранулем. Можно также предположить, что развитие саркоидных гранулем может носить защитно-приспособительный характер. Установлено, что эпителиоидные клетки, образующие гранулемы, вырабатывают ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) при саркоидозе и саркоидно-подобных реакциях. В свою очередь, выработка АПФ приводит к подавлению АПФ-2-рецептора, через который происходит взаимодействие спайк-белка Sars-Cov2 и препятствует проникновению вируса в клетки [18].

Третьей особенностью данного наблюдения является развитие интерстициального фиброза легких, сочетающегося с наличием саркоидных гранулем. Развитие фиброза, по нашим данным, возможно за счет продукции клетками гранулемы просклеротических факторов и факторов роста MMP1, MMP2, MMP7, TIMP4, IGF1 которые приводят к тяжелому повреждению ткани и фиброзу легких.

Заключение

При иммуногистохимическом исследовании спайк-белок и нуклеокапсидный белок Sars-Cov2 обнаружены в альвеолярных макрофагах, пневмоцитах второго порядка и эпителии бронхиол, также в гранулеме — макрофагах, многоядерных клетках Пирогова–Лангханса, что свидетельствует о персистенции вируса Sars-Cov2. При этом персистенция вируса в легочной ткани поддерживает воспаление с выбросом провоспалительных цитокинов клетками гранулем и интерстициальными макрофагами, что приводит к повреждению ткани и фиброзу легких.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.