Введение

В предыдущих частях обзора нами обобщены данные о потреблении алкоголя как факторе риска заболеваемости и смертности населения Российской Федерации. Особое внимание было уделено анализу данных о метаболической дисфункции и поражении органов-мишеней: печени, кишечника, мозга, а также развитию саркопенического ожирения и метаболического синдрома у лиц, потребляющих алкоголь. Рассмотрены патогенетически обоснованные диетологические подходы к структуре основных пищевых веществ: белков, жиров, углеводов в их питании. Однако известно, что вследствие сопровождающих алкоголизм метаболических нарушений, саркопенического ожирения и патологии со стороны различных таргетных органов и систем, в том числе алкогольной болезни печени (АБП), хронического панкреатита, гастрита, дисбиоза кишечника с нарушением всасывания [1—3], разбалансированность питания прогрессивно нарастает. В результате нарушается надлежащее соотношение потребления не только макро-, но и микронутриентов с уменьшением потребления необходимых пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, фитосоединений, полифенолов, флавоноидов и других биологически активных веществ (БАВ), «минорных» компонентов питания [4, 5].

Цель обзора — выполнить анализ роли и значения микронутриентов при диетологическом вмешательстве у лиц, чрезмерно потребляющих алкоголь.

Материалы и методы

Для достижения цели нами проведены поиск и обобщение научной литературы, опубликованной с 2014 по 2025 г. в базах данных PubMed, eLibrary, Scopus. Поиск данных выполнен 9 января 2025 г. с использованием ключевых слов: «алкоголь», «диета», «микронутриенты», «биологически активные вещества», «витамины», «минеральные вещества», «полифенолы», «синбиотики», «микробиота кишечника».

Результаты и обсуждение

В результате анализа отобрано 57 публикаций. В обзоре представлены также 10 первоисточников, датируемых ранее 2014 г., так как в них имелась ценная информация о фундаментальных исследованиях по вопросам диетотерапии при потреблении алкоголя.

Алиментарная профилактика и коррекция ожирения биологически активными веществами у лиц, неумеренно потребляющих алкоголь

Хроническое употребление алкоголя изменяет метаболизм жировой ткани, включая неадекватную стимуляцию липолиза, перекисного окисления липидов, продукцию и экспрессию адипокинов, создавая тем самым условия для развития воспалительной среды. Исследования в эксперименте на клетках животных и человека дают убедительные доказательства того, что пищевые биоактивные соединения действуют как антиоксиданты и противовоспалительные агенты, повышая при одновременном снижении окислительного стресса термогенез и расход энергии, что еще больше способствует нарастающей потере массы тела (МТ). Результаты показывают, что пищевые полифенолы улучшают жизнеспособность адипоцитов и пролиферацию преадипоцитов, подавляют дифференцировку адипоцитов и снижают накопление триглицеридов, стимулируя липолиз и β-окисление жирных кислот. Кроме того, пищевые полифенолы, обладая противовоспалительным действием, уменьшают воспалительные процессы в жировой ткани и печени. Одновременно полифенолы модулируют сигнальные пути, включая активируемую аденозинмонофосфатом протеинкиназу, а также рецептор γ, активируемый пролифераторами пероксисом [6].

Исследования на животных убедительно продемонстрировали, что часто употребляемые полифенолы (катехины зеленого чая, особенно галлаты эпигаллокатехина, ресвератрол и куркумин) за счет увеличения расхода энергии, утилизации жира и модулирования глюкозного гемостаза оказывают выраженное влияние на жировой обмен, о чем свидетельствует снижение МТ, жировой массы и уровня триглицеридов [7]. В настоящее время в научной литературе продолжается обсуждение возможных механизмов ингибирующего действия на МТ наиболее употребляемых диетических антиоксидантов: эпигаллокатехингаллата (ЭГКГ) экстракта зеленого чая, ресвератрола и куркумина [8]. Считается, что это может быть связано со способностью полифенолов взаимодействовать прямо или косвенно с жировыми тканями (преадипоцитами, жировыми стволовыми клетками и иммунными клетками). Более того, ЭГКГ могут уменьшать потребление пищи за счет увеличения выработки и высвобождения холецистокинина с эффектами подавления голода. А ресвератрол и куркумин могут уменьшать накопление жира в адипоцитах посредством активации аденозинмонофосфата, играющего важную роль в процессах метаболизма, ингибирования ацетил-КоА-карбоксилазы (ACC) и понижающей регуляции экспрессии липогенных генов FAS, SCD1 и SREBP-1c [8].

Данные клинических исследований менее обнадеживающие. Так, результаты ограниченных исследований в отношении воздействия пищевых полифенолов на МТ у пациентов оказались противоречивыми. Вероятно, это связано с разными схемами и продолжительностью исследований, различиями субъектов (возраст, пол, этническая принадлежность), неоднородностью химических форм используемых пищевых полифенолов и других средств для снижения веса [6—8]. Авторы выражают надежду на то, что в дальнейшем рандомизированные контролируемые исследования смогут устранить имеющиеся расхождения между доклинической эффективностью и неубедительными клиническими результатами применения полифенолов [6—9].

Тем не менее подтверждено, что потребление продуктов, богатых биологически активными противовоспалительными соединениями, такими как омега-3 жирные кислоты и полифенолы, уменьшает в организме человека воспалительные процессы [6, 9]. Доказано также, что ежедневное потребление фруктово-овощных добавок значительно повышает уровень антиоксидантов, провитаминов, витаминов (β-каротина, витаминов C и E) и фолиевой кислоты, а также снижает уровень гомоцистеина и маркеров окислительного стресса [1, 9]. Именно наличием большого количества БАВ с установленными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами обосновано положительное влияние средиземноморской диеты на МТ и обменные процессы в организме у здоровых и больных людей [10].

Таким образом, результаты многих как экспериментальных, так и клинических исследований показывают, что пищевые полифенолы предотвращают развитие ожирения посредством следующих возможных механизмов: а) снижения потребления пищи, б) снижения липогенеза, в) усиления липолиза, г) стимуляции β-окисления жирных кислот, е) ингибирования дифференцировки и роста адипоцитов, д) ослабления воспалительных реакций и ж) подавления окислительного стресса.

Такие БАВ, как синбиотики, в свою очередь интенсифицируют эффект, модулируя регуляцию гена PPAR-γ, повышая уровень адипонектина и ингибируя высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как резистин, лептин, CYP2E1, TNF-α, iNOS и IL6. Они, наряду с полифенолами, могут предотвратить воспаление жировой ткани и, что особенно важно, прогрессирование печеночной патологии [11]. На основании этого делается вывод о том, что дальнейшие исследования дадут возможность более детального анализа влияния не только полифенолов, но и жирных кислот и синбиотиков на белковые маркеры, которые играют решающую роль в возникновении не только ожирения, но и патологии печени и кишечника [12, 13].

Алиментарная профилактика и коррекция патологии печени и кишечника биологически активными веществами у лиц, неумеренно потребляющих алкоголь

Окислительный стресс является важным фактором развития этанол-индуцированного повреждения печени [13—15]. Поэтому регуляция окислительного стресса рассматривается как стратегия защиты печени от повреждения и болезней, им вызванных.

В настоящее время омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются перспективными микронутриентами в лечении АБП, так как снижают липогенез и мобилизуют липиды из жировой ткани благодаря усиленному β-окислению в митохондриях жирных кислот, подавлению воспаления и окислительного стресса в печени. Стимулируется также гомеостаз кишечника [9]. Как показали J. Chen и соавт. (2021), омега-3 ПНЖК обладают мощной антиоксидантной активностью, поглощая внутриклеточные активные формы кислорода, простимулированные введением перекиси водорода в гепатоциты в эксперименте in vitro в клетках AML (alpha mouse liver) 12, и налаживая митохондриальную дисфункцию [16].

E. Wahyuni и соавт. (2021) оценили влияние и другого вещества, прополиса, на обмен в клетках печени человека. Прополис эффективно снижал окислительное повреждение ДНК за счет снижения внутриклеточных уровней активных форм кислорода [17].

Соединения, полученные из морских водорослей (фенолы, каротиноиды, жирные кислоты, пищевые волокна, белки, полисахариды и стерины), также проявляют мощную антиоксидантную активность. Установлено, что содержащаяся в них альгиновая кислота гидрофильна и при гидратации образует вязкую камедь — пищевое волокно, очень важное для пищеварения, особенно в кишечнике [11, 14].

Микробиота кишечника вырабатывает различные соединения, которые играют важную роль в регуляции взаимоотношений жировой ткани и печени. Известно, что дисбиоз повышает проницаемость стенок кишечника, создает условия для бактериемии, подавления иммунитета. Эти изменения кишечника еще более усугубляет вызванный алкоголем окислительный стресс [2, 3, 18]. В поисках благоприятного воздействия на другое звено патологического процесса, кроме печень — кишечник, во многих работах изучалось влияние пробиотиков, синбиотиков и пребиотиков на микробную среду на моделях алкоголизма как у грызунов, так и у людей [1, 2, 19]. Доказано, что их использование, так же как полифенолов, улучшает состав кишечной микробиоты, что при АБП полезно с профилактической и лечебной целью [1]. Установлено положительное влияние лактобациллы Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), ее пробиотических штаммов на состав кишечной микрофлоры, повышение барьерной функции кишечника и усиление иммунитета [19].

Таким образом, микробная терапия с назначением пробиотиков, восстанавливая кишечную микробиоту, а также укрепляя кишечный барьер, улучшает состояние организма при АБП [1, 19, 20].

Еще одним фактором поражения печени является активация клеток Купфера липосахаридами кишечного происхождения. Липосахарид распознается рецепторами, которые экспрессируются на иммунных клетках и клетках паренхимы и индуцируют активацию воспалительных цитокинов. Таким образом, хроническое воздействие алкоголя повышает возможности клеток Купфера к продукции воспалительных цитокинов [21]. По мнению L. Zhao и соавт. (2021), БАВ из овощей, фруктов, зеленого чая и специи могут подавлять эти процессы, поэтому достаточно эффективны [22]. Необходимо при этом учитывать тот факт, что продукт окисления этанола в печени ацетальдегид подавляет в гепатоцитах еще и уреагенез, основной метаболический путь элиминации цитотоксического аммиака из организма. Доказано, что в дополнение к эндотоксемии и цитокиновым изменениям при АБП развивается гипераммониемия [23].

В то же время алкоголь, который нарушает проницаемость кишечного барьера и изменяет кишечную микробиоту, при приеме пищи, т.е. экзогенно, усугубляет нарушенное всасывание и транспортировку не только основных пищевых веществ, но и витаминов и минеральных веществ [24]. Таким образом, диетологический подход к профилактике и лечению пациентов с алкогольным поражением печени вплоть до цирроза должен быть сосредоточен на модификации минорными компонентами питания оси жировая ткань — печень — кишечник. В связи с этим коррекция витаминного и микроэлементного статуса пациента, употребляющего алкоголь, должна стать частью обычной клинической практики [22—24].

Алиментарная коррекция рациона лиц, потребляющих алкоголь, витаминами и минеральными веществами

Поваренная соль. При появлении отеков и асцита у больных циррозом необходимо ограничить содержание в пище поваренной соли до 3 г в день и принимаемой жидкости до 1—1,5 л. Пациенту рекомендуется подсчет количества натрия согласно записям в пищевом дневнике и справочным таблицам по содержанию поваренной соли, так как важен учет и «скрытой» соли. Известно, что во многих продуктах содержится большое количество «скрытого» натрия. К ним относятся консервированные продукты, соусы, майонез, кетчуп, фастфуд, колбаса, сосиски, сыр, окорок, сало, икра, сельдь, соленья и даже выпечка, имеющая в составе пекарский порошок и питьевую соду, и пр. [1, 4, 24].

Витамины. Витамин A. Сведения об обмене и влиянии витамина A у лиц, хронически потребляющих алкоголь, в научной литературе противоречивы. При алиментарной и/или фармакологической коррекции содержания витамина A необходимо ориентироваться на клиническую картину гиповитаминоза у человека: наличие куриной слепоты, сухости кожи. Необходимо учесть, что при его дефиците у лиц с АБП нарастает асцит и возможно развитие гепаторенального синдрома [25, 26]. В то же время имеется высокая вероятность преобразования провитамина A, β-каротина, в токсические вещества, обусловливающие возникновение и развитие фибротических изменений в организме, в частности фиброза печени [26].

Витамин D. Установлено, по разным данным, что у лиц, потребляющих алкоголь, недостаточность витамина D встречается с частотой от 64 до 92% [27—29]. А его дефицит вследствие окислительного стресса ведет к развитию алкоголь-индуцированных заболеваний печени и саркопении [29, 30]. Вот почему всем пациентам с хроническими заболеваниями печени, согласно рекомендациям European Association for the Study of the Liver (2018), необходимо поднимать уровень витамина D до 30 мг/мл и выше [31].

Витамин E. Этот витамин является мощным антиоксидантом. Он улучшает работу медиаторных систем в печени, баланс трансмиттерных систем в мышцах и нейротрофические процессы в головном мозге. В то же время возможно угнетение им свободнорадикальных реакций в фагоцитах и прямое токсическое действие на эпителий кишечника, клетки печени и почек. Рекомендуется его назначение строго по показаниям и только при развитии цирроза и печеночной энцефалопатии с когнитивными нарушениями [32, 33].

Витамин B₁ (тиамин). У пациентов, потребляющих алкоголь, очень часто наблюдается дефицит тиамина с соответствующими нарушениями в той или иной степени в сердечно-сосудистой, нервной и иммунной сферах [34, 35]. В связи с тем, что B₁ — витамин водорастворимый и не имеет способности накапливаться в организме, длительный прием тиамина в виде добавок оправдан без лабораторных исследований практически у всех лиц, потребляющих алкоголь [1]. Более того, при патологии печени резкое падение уровня витамина B₁ и развитие неврологического синдрома Вернике—Корсакова с когнитивными нарушениями могут стать показанием к ранней госпитализации и парентеральному введению тиамина [34, 35].

Витамин B₉ (фолиевая кислота). У лиц, хронически потребляющих алкоголь, уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови значительно ниже, чем у здоровых людей [36]. Приводя к аномальным паттернам метилирования ДНК и нарушениям в экспрессии генов [37], дефицит фолиевой кислоты может обусловить развитие макроцитарной анемии. Более того, установлено, что низкий уровень фолиевой кислоты связан с окислительным стрессом, повреждением печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы [38]. У лиц, регулярно потребляющих алкоголь, особенно у женщин, систематическое увеличение потребления фолиевой кислоты с пищей до уровней выше рекомендуемых (>400 мкг/сут) может иметь существенные преимущества в снижении общего риска хронических заболеваний [1].

Минеральные вещества. Цинк (Zn⁺⁺). Часто выявляемый недостаток цинка в организме лиц, хронически потребляющих алкоголь, вызывает, помимо нарушений вкуса, повышения резистентности тканей к инсулину, еще и ряд серьезных метаболических нарушений с развитием стеатоза, гемохроматоза печени, печеночной энцефалопатии и др. [39, 40]. Однако назначение Zn нужно строго контролировать, так как он может привести к дефициту в организме меди и в результате — к анемии [41]. В случае немедикаментозной превентивной коррекции витаминно-минерального баланса пациента без явной манифестации его нарушений и клинических симптомов АБП нужно принять во внимание, что цинк содержится в основном в морепродуктах, а также в орехах, семечках, проросших зернах и др. [42]. Дефицит витаминов группы B встречается практически у всех, пациентам можно назначать препараты цинка и поливитаминные препараты группы B (без B₁₂) эмпирически, без назначения дорогих лабораторных исследований. В особых случаях: а) при анемии назначают дополнительно препараты железа и фолиевой кислоты [1, 42]; б) при кровотечениях наряду с B₁(тиамином), B₆ (пиридоксином) и B₉ (фолиевой кислотой) назначают также жирорастворимые витамины D, K [43, 44]; в) в случае развития печеночной недостаточности нужно иметь в виду, что у пациентов еще больше снижается уровень цинка, жирорастворимых витаминов A и E и в то же время повышается содержание цианкобаламина (B₁₂) и ферритина [1, 42].

Медь (Cu⁺⁺). Сведения о взаимосвязи обмена цинка и меди в научной литературе противоречивы и даже подчас диаметрально противоположны. Уровни меди у лиц, потребляющих алкоголь, могут снижаться или, что особенно опасно, повышаться [45]. Вследствие увеличения внутриклеточной концентрации меди повреждается множество внутриклеточных систем. На ранних стадиях печеночно-клеточного повреждения вовлечение в процесс эндоплазматического ретикулума и митохондрий в сочетании со снижением активности митохондриальных ферментов ведет к перекисному окислению липидов, накоплению триглицеридов, а далее — к некрозу гепатоцитов. Образующийся в результате перекисного окисления липидов малоновый диальдегид усиливает фиброгенез. Лизис перегруженных медью гепатоцитов приводит к повышению уровня свободной меди в сыворотке крови и, следовательно, к компенсаторному повышению ее суточной экскреции с мочой и накоплению в органах-мишенях [45]. Дефицит же меди у пациентов с алкогольной зависимостью также негативно отражается на здоровье: вызывает дислипидемию и усиливает окислительный стресс, что часто приводит к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, кроветворной и центральной нервной систем.

В то же время данные об эффективности пищевых добавок, содержащих медь, у этих пациентов крайне неубедительны [1, 42, 45], при этом следует помнить, что медь содержится в достаточном количестве для восполнения суточной потребности даже при ее дефиците в печени, свежем мясе животных, рыбе, морепродуктах, какао, чае и др. [42].

Для контроля уровня меди в организме рекомендуется проводить биохимический анализ крови. Нормальное содержание меди в крови у женщин составляет 800—1550 мкг/л, а у мужчин — 700—1400 мкг/л. Показаниями к проведению обследования в данном случае являются подозрение на интоксикацию медью, контроль метаболизма микроэлемента при хронических заболеваниях печени и тонкой кишки с нарушением функции всасывания, а также определение эффективности терапии, направленной на устранение нарушений метаболизма меди.

Магний (Mg⁺⁺). Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя, является частым инвалидизирующим заболеванием, которое нередко приводит к электролитным нарушениям, метаболическому ацидозу, алкалозу за счет сбоя в обмене основных минералов и развития гипокалиемии, гипокальциемии, гипофосфатемии и очень часто гипомагниемии [46—48]. Пациентам рекомендуется периодически определять уровень магния в сыворотке крови [1]. Показаны пищевые добавки с магнием, их лучше назначать вместе с тиамином и/или витамином B₆ [42].

Железо (Fe⁺⁺). Более чем у 50% пациентов с высоким потреблением алкоголя выявляется перегрузка железом печени с повышением уровня ферритина в сыворотке крови и коэффициента насыщения трансферрином [49—51], что сопровождается появлением свободных ионов железа в плазме крови, внеклеточном пространстве и внутри клеток и окислительным повреждением белков и клеточных структур. Это ведет к гибели клеток, дегенеративно-дистрофическим изменениям и фиброзной трансформации вовлеченных в процесс органов и тканей. Все больше исследований показывает, что ферроптоз в результате кумулятивного повреждения печени играет существенную роль в патогенезе различных типов заболеваний печени, включая АБП, цирроз и гепатоцеллюлярную карционому [52, 53]. Поэтому, согласно современной концепции, больные, получающие регулярные заместительные трансфузии эритроцитной массы, нуждаются в проведении адекватной хелаторной терапии гемохроматоза [53].

Марганец (Mn⁺⁺). В качестве одной из причин повышенного уровня марганца указывается застой в желчевыводящих путях [54]. В исследовании, посвященном содержанию микроэлементов у пациентов с циррозом печени, наблюдалось значительное повышение уровня марганца в сыворотке крови, особенно у пациентов с циррозом C по сравнению с пациентами с циррозами A и B по шкале Чайлда—Пью [54]. Возможно, показана желчегонная терапия, однако рекомендации по коррекции повышенного уровня марганца, по мнению ученых, в настоящее время пока окончательно не разработаны [1, 54].

Селен (Se). Обнаружено, что уровни селена у алкоголиков с АБП низкие, а он обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами; ингибирует онкогенез и метастазирование [55—57]. В этом случае пищевые добавки, содержащие селен, могут быть столь же эффективны, как и антиоксидантная терапия. Известно также, что больше всего селена содержат бразильский орех, грибы, чеснок, кунжут, морепродукты, ростки пшеницы, дрожжи [1, 42, 56, 57].

Заключение

Диетологическое макро- и микронутриентное вмешательство, наряду с отказом от алкоголя или снижением его потребления, является важнейшим профилактическим и лечебным процессом. В связи с этим наряду с наркологами и психологами требуется активное участие гастроэнтерологов, гепатологов, онкологов и диетологов. Диетологическое вмешательство предполагает оптимизацию рациона (структуры) питания с нутритивной поддержкой организма в соответствии со стадией развития процесса алкоголизации, обменных нарушений и состояния органов и систем потребителя.

В результате алиментарное микронутриентное вмешательство может быть немедикаментозной профилактической и лечебной мерой в случаях заболеваний, связанных с алкоголем (alcohol-attributable diseases), т.е. соответствующей клиническому состоянию больного заместительной терапией витаминами и микроэлементами.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Еганян Р.А.; сбор и обработка материала — Куликова М.С.; написание текста — Еганян Р.А.; научное редактирование — Еганян Р.А., Куликова М.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Eganyan R.A.; data collection and processing — Kulikova M.S.; text writing — Eganyan R.A.; scientific editing — Eganyan R.A., Kulikova M.S.

¹ Статьи «Влияние потребления алкоголя на характер питания, обмен веществ и органы-мишени человека. Часть 1. Метаболическая дисфункция» и «Влияние потребления алкоголя на характер питания, обмен веществ и органы-мишени человека. Часть 2. Основные принципы пищевого вмешательства» опубликованы в №8 и №10 за 2024 г.:

Куликова М.С., Еганян Р.А. Влияние потребления алкоголя на характер питания, обмен веществ и органы-мишени человека. Часть 1. Метаболическая дисфункция. Профилактическая медицина. 2024;27(8):87-93.

Kulikova MS, Eganyan RA. Impact of alcohol consumption on nature of nutrition, metabolism and human target organs. Part 1. Metabolic dysfunction. Russian Journal of Preventive Medicine. 2024;27(8):87-93. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/profmed20242708187

Еганян Р.А., Куликова М.С. Влияние потребления алкоголя на характер питания, обмен веществ и органы-мишени человека. Часть 2. Основные принципы пищевого вмешательства. Профилактическая медицина. 2024;27(10):131-136.

Eganyan RA, Kulikova MS. Impact of alcohol consumption on nature of nutrition, metabolism and human target organs. Part 2. Basic principles of nutritional intervention. Russian Journal of Preventive Medicine. 2024;27(10):131-136. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/profmed202427101131