Введение

Маммопластика является одной из самых популярных пластических операций. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS) [1] (исключая Российскую Федерацию), с каждым годом растет количество пластических операций: в 2023 г. всего в мире было проведено около 15 млн пластических хирургических вмешательств, из которых более 4 млн (26%) составляет маммопластика, из них примерно 2 млн — увеличительная маммопластика (12% от общего числа и почти 50% от числа операций, связанных с эстетикой груди). Точные цифры представлены на рис. 1. Отметим, что намечается тенденция к сокращению количества операций по увеличению груди при помощи имплантатов.

Рис. 1. Количество пластических хирургических вмешательств по данным ISAPS с 2021 по 2023 г. в мире.

Total — общее количество хирургических процедур; TBP — общее количество маммопластик; BA — количество операций по увеличению груди имплантатами.

К сожалению, актуальная подробная статистика по количеству проведенных пластических операций в России отсутствует. Используя ретроспективные данные ISAPS за 2019—2020 гг., отметим, что в России в этот период проводилось примерно 600 тыс. пластических операций в год, из которых около 450 тыс. — это хирургические вмешательства (рис. 2), из которых:

Рис. 2. Количество пластических хирургических вмешательств по данным ISAPS с 2019 по 2020 г. в Российской Федерации.

Total — общее количество хирургических процедур; TBP — общее количество маммопластик; BA — количество операций по увеличению груди.

— в 2019 г.: увеличение груди (67 896 случаев); удаление грудных имплантатов (6940 случаев); мастопексия (28 448 случаев); уменьшение груди (17 576 случаев); удаление мужской молочной железы по поводу гинекомастии (3860 случаев);

— в 2020 г.: увеличение груди (59 840 случаев); удаление грудных имплантатов (6540 случаев); мастопексия (25 460 случаев); уменьшение груди (12 840 случаев); удаление мужской молочной железы по поводу гинекомастии (4840 случаев).

Таким образом, по мнению ISAPS, в России ежегодно примерно 100 тыс. человек (17% от общего количества пациентов пластической хирургии) выполняют пластику груди. Как и любое хирургическое вмешательство, процедуры по увеличению груди, которые являются второй по распространенности эстетической операцией во всем мире, могут иметь осложнения [2, 3]. Основной категорией потребителей данной операции является молодые женщины фертильного возраста [1].

Цель исследования — оценка стоимости первичной маммопластики по увеличению груди и коррекции ее последующих осложнений. Сравнение результатов в ретроспективном и территориальном аспектах. В настоящей статье рассмотрены виды, а также частота возникновения осложнений эндопротезирования, являющихся причиной повторных операций, которые выполняются за счет пациентки либо являются дополнительной нагрузкой для системы здравоохранения.

Материал и методы

Оценка стоимости первоначальной маммопластики и реопераций по увеличению груди на территории Российской Федерации основана на данных, полученных из открытых источников. Оценка стоимости аналогичных процедур на территории США была взята из открытых литературных источников.

Результаты

Анализ литературных источников показал, что осложнения эндопротезирования можно разделить на две группы: общие, возникающие после любого хирургического вмешательства, и специфические для грудных силиконовых имплантатов, которые являются инородным телом для организма [2—5] (рис. 3). К общим осложнениям [6, 7] относятся: ранние гематома и серома, инфицирование, ишемия, некроз, патологические рубцы, пигментация, асимметрия. Общие осложнения в очень редких случаях устраняются консервативной терапией, чаще требуют ревизии и часто приводят к более быстрому прогрессированию специфических осложнений. В свою очередь, специфические осложнения делятся на общие (системные) реакции организма на силикон и местные реакции — эстетические деформации и патологические изменения. К системным реакциям организма относятся: донозологическое состояние — напряжение иммунитета, которое переходит в преморбидное состояние — вред здоровью и далее в аутоиммунное заболевание (ASIA-синдром, аутоиммунный тиреоидит) или имплантат-ассоциированную лимфому (BIA-ALCL) [8—12]. Местные реакции, которые возникают в тканях молочных желез вокруг грудных имплантатов, поначалу проявляются эстетическими деформациями [8—23]: капсулярной контрактурой II—III степени, патологией большой грудной мышцы (window-shape, анимационная деформация), патологией расположения имплантата («эполетная грудь», дислокация латерально/медиально, bottoming out), вторичным птозом (ball in sock, waterfall), осложнениями тубулярной деформации молочных желез (широкий кливидж, дефицитный/констриктивный нижний склон, double-bubble, tomato-breast), которые являются эстетическими показаниями для корректирующих операций. Чем дольше инородное тело — силиконовый имплантат находится в организме пациентки, тем оказывается более выраженным его отрицательное влияние на состояние здоровья в целом [2, 3], а в области молочных желез эстетические деформации переходят в патологические изменения: капсулярную контрактуру IV степени, позднюю серому и/или гематому, разрыв, ротацию, атрофию покровных тканей (это увеличение кожного чехла молочной железы и ложа имплантата, crater-симптом, контурирование, rippling, синмастия, пролежень/протрузия), которые являются медицинскими, зачастую срочными показаниями для реоперации. У 90% пациенток после аугментационной маммопластики в течение 5 лет формируется более чем одно осложнение [9]. В результате пациентка попадает в цикл «операция — осложнение — операция». В самом прогностически благоприятном случае после увеличения груди с помощью силиконовых имплантатов пациентке потребуется как минимум единожды, через 10 лет [2, 3], удалить протезы, так как вероятность разрыва имплантата к этому сроку может составить 50% [18].

Рис. 3. Схема осложнений эндопротезирования груди и их причин.

Числовые значения частоты осложнений сильно варьируют у различных авторов (табл. 1). Например, капсулярная контрактура остается одним из наиболее распространенных осложнений, связанных с реконструктивной хирургией груди, ее частота составляет от 0,6% до 30% [24], а в некоторых работах указывается частота до 74% [23, 25]. Такой большой диапазон значений связан с отсутствием единой классификации, авторы рассматривают различные периоды после проведения операции, а также специалисты не считают капсулярную контрактуру I—II степени осложнением, большинство врачей считают капсулярной контрактурой только контрактуру III—IV степени. Однако при капсулярной контрактуре II степени уже появляется уплотнение груди, контурирование и деформация контуров имплантатов, которые будут видны у пациенток с тонкими покровными тканями (пинч до 1 см), а у пациенток с достаточной их толщиной будут выявляться при пальпации, при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Осложнения имплантации груди корректируются повторной операцией, вне зависимости от степени капсулярной контрактуры, поскольку капсулярная контрактура как результат хронического воспаления, реакции отторжения, диффузии силикона через неповрежденную оболочку, биопленки и старения имплантатов проявляется первоначально эстетическими деформациями в различных комбинациях, а со временем патологическими изменениями, в том числе системными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями [10—12]. Риск повторного вмешательства составляет от 10% до 40% в группе пациенток первичного эстетического эндопротезирования [2, 3] (см. табл. 1), что сопровождается дополнительными финансовыми затратами.

Таблица 1. Структура и риск возникновения осложнений эндопротезирования молочных желез…

Также осложнением, которое требует повторной операции, является ассоциированная с грудными имплантатами анапластическая Т-клеточная ALK-/CD30⁺-крупноклеточная лимфома (BIA-ALCL), развивающаяся через 7—10 лет после имплантации грудных протезов (преимущественно текстурированных типов) [34]. Десять лет назад считалось, что риск развития BIA-ALCL составляет 0,1—0,3 на 100 тыс. пациенто-лет. Однако текущие оценки показывают, что заболеваемость BIA-ALCL может быть значительно выше. Опрос в европейских странах выявил значительное увеличение случаев BIA-ALCL с апреля 2019 г. по ноябрь 2020 г. [35—37], что связано с большей выявляемостью данного заболевания, и, по мнению некоторых авторов, анапластическая крупноклеточная лимфома является серьезной проблемой общественного здравоохранения для женщин с грудными имплантатами [38]. Частота возникновения BIA-ALCL по данным разных литературных источников значительно различается: от 1:300 до 1:500 000 [10, 39—41], увеличивается с течением времени [40] и напрямую зависит от количества замен, а среднее время до развития BIA-ALCL составило 129 мес [39]. Высокий риск развития BIA-ALCL подтверждается динамикой установленных в мире диагнозов: к 2019 г. — 573 [42], к апрелю 2022 г. — 1130 [42], к июню 2023 г. — 1264 [12, 42], к июню 2024 г. — 1687 [12]. Используя метод Каплана—Мейера [12], авторы высказали предположение, что частота заболевания BIA-ALCL составляет: 108 новых случаев на 1000 пациенток в год среди пациенток, у которых в анамнезе были установлены имплантаты с текстурированной оболочкой без истории удаления/замены; 75 новых случаев на 1000 пациенток в год после установки имплантатов с текстурированной оболочкой среди тех, кто перенес удаление текстурированных имплантатов или их замену гладкими имплантатами; 48 новых случаев на 1000 пациенток в год среди пациенток, перенесших две операции по замене имплантатов. Согласно опросу, проведенному в 2020 г. среди российских пластических хирургов, 87,9% из них используют только текстурированные имплантаты, 12,1% — как гладкие (включая микротекстурированные), так и текстурированные имплантаты. Вариант ответа «только гладкие» не выбрал ни один из опрошенных [43, 44].

Таким образом, при высокой востребованности аугментационной маммопластики (59 840 маммопластик в год [1]), преимущественной установке текстурированных имплантатов российскими пластическими хирургами и при таких же темпах операций за 10 лет ожидаемое количество больных BIA-ALCL в России может составлять от 1 (1:500 000) до 1990 (1:300). Если применить предположительный риск развития данной онкопатологии, представленный в [12], то количество больных может составлять от 28 723 человек (48:1000/год) до 50 000 человек (108:1000/год) за 10 лет. Это при условии, что в статистику ISAPS попали все случаи первичного эндопротезирования молочных желез на территории Российской Федерации. Для сравнения: в 2023 г. заболеваемость раком шейки матки составила 17,14 по Санкт-Петербургу и 14,09 по Российской Федерации в целом на 100 тыс. женщин в год [26, 27].

Рассмотрим общую стоимость эндопротезирования груди для пациентки при различных осложнениях. Базовая стоимость эндопротезирования в Российской Федерации в 2016 г. составляла в среднем 238 500 руб. = $3822 (курс ЦБ РФ на 19.02.2015: $1=62,4 руб.), эта сумма включает операцию с периареолярным доступом, грудные имплантаты (протезы), наркоз, пребывание в палате одни сутки, компрессионное белье, перевязки/осмотры. Расчетная стоимость эндопротезирования с учетом инфляции в 2025 г. в Российской Федерации эквивалентна 449 205 руб. = $4915 (инфляция за период 2015—2025 гг.: 88,35%; курс ЦБ РФ на 19.02.2025: $1=91,34 руб.), однако фактическая полная стоимость составила 557 100 руб. = $6100 (наркоз, операция, имплантаты, палата, лекарственное обеспечение, уход медицинского персонала, перевязки и осмотры). Можно сделать предположение, что стоимость операции выросла ввиду использования более современных, надежных и дорогих составляющих. Кроме того, на ценообразование, возможно, влияет то, что в медицинской области рост стоимости операции превышает официальные показатели инфляции ЦБ РФ.

Также надо учитывать, что у пациентки будут затраты на предоперационный чек-лист, который включает: общий развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ); коагулограмму: международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время АПТВ (АЧТВ), фибриноген, время свертываемости крови, протромбиновый индекс; анализ крови на RW, HBSAg, гепатит С, синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД); биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), биллирубин, креатинин, мочевина; общий анализ мочи; электрокардиография (ЭКГ) с расшифровкой и консультация терапевта; УЗИ молочных желез (для эндопротезирования) и УЗИ сосудов нижних конечностей. Стоимость такого обследования в 2015 г. и 2025 г. в Российской Федерации составила в среднем 10 620 руб. и 19 400 руб. соответственно. Отметим, что некоторые исследования не проводятся в рамках программы ОМС, а выполняются только за средства пациента (например, КТ грудной клетки, МРТ молочных желез). К вышеуказанному добавляются затраты на период нетрудоспособности после операции. Итого базовая стоимость в Российской Федерации первичного эндопротезирования в 2015 г. составила примерно 250 000 руб. = $4006 (курс ЦБ РФ на 19.02.2015: $1=62,4 руб.), в 2025 г. — 577 000 руб. = $6317 (инфляция за период 2015—2025 гг.: 88,35%; курс ЦБ РФ на 19.02.2025: $1=91,34 руб.). Эти суммы не включают расходы по временной нетрудоспособности.

Для сравнения: на территории США, по данным W.P. Schmitt и соавт. [30], начальная общая стоимость операции по увеличению груди в 2013 г. составила в среднем $6335. С учетом коэффициента инфляции эта сумма в 2015 г. эквивалентна $6569 (инфляция 3,69% за период 2013—2015 гг., используемый индекс USCPI31011913 (Bureau of Labor Statistics)), а в 2025 г. — $8742 (инфляция 37,99% за период 2013—2025 гг., используемый индекс USCPI31011913 (Bureau of Labor Statistics)). Стоит отметить, что в США на общую стоимость операции в значительной степени влияет квалификация и гонорар пластического хирурга, в то время как в России в большей степени оказывает влияние стоимость грудных имплантатов, расходных материалов и лекарственных препаратов, большинство из которых импортируются [28, 29].

Обсуждение

Восемь наиболее распространенных причин повторных операций [2, 3, 8, 30], которые составили почти 90% всех реопераций, включали: капсулярную контрактуру, разрыв, ротацию, неправильное положение имплантата, птоз, гематому/серому, асимметрию и запрос на изменение объема имплантата. Так как пациентка попадает в цикл «операция — осложнение — операция», в табл. 2 представлены средние стоимости повторных хирургических вмешательств. Средняя стоимость операции при осложнениях в 2025 г. составляет 601 500 руб. = $6585. С 2015 г. стоимость увеличилась на 156%, поскольку инфляция идет с опережением и растет стоимость импортируемых медицинских изделий. Отметим, что представленная стоимость не включает в себя расходы на предоперационное обследование и временную нетрудоспособность. Для сравнения: средняя стоимость повторных операций на территории США в 2013 г. составила $6100 [30], что с учетом инфляции за период 2013—2025 гг. эквивалентно в 2025 г. $8418.

Таблица 2. Стоимость первичного эндопротезирования и повторных операций по эстетическим и медицинским показаниям в Российской Федерации в 2015 г. и 2025 г.

Таким образом, если пациентка в возрасте 35 лет сделала первичное эндопротезирование груди, то с учетом среднего возраста жизни женщин в Российской Федерации (78,39 года, по данным Росстата за 2024 г.) она будет вынуждена в течение всей жизни неоднократно выполнять реоперации для устранения эстетической деформации и патологических изменений. Поскольку чем дольше имплантат находится в организме женщины, тем значительнее его патологическое влияние на организм, то риск возникновения осложнений и повторных операций возрастает после каждой повторной операции [2, 3, 9, 30]. Таким образом, можно предположить, что при самых идеальных обстоятельствах после аугментации груди в течение 5—10 лет с учетом того, что в 90% случаев формируется более одного осложнения [9], пациентка как минимум один раз скорректирует возникшую деформацию, а значит, операций как минимум будет две. В результате общая сумма за 5—10 лет может составить более $17 401 (более 1,5 млн рублей). Эта сумма не включает предоперационные и ежегодные обследования, оплату больничных (утраченная выгода по потере трудоспособности), которая может составить до 20% от начальной стоимости протезирования, а также не учитывает инфляцию.

Кроме финансовых затрат для конкретного физического лица эндопротезирование молочных желез несет издержки для системы здравоохранения. Например, медицинские туристы могут столкнуться с общими осложнениями, ухудшающими здоровье пациентки, поскольку такие операции часто не имеют строгого контроля качества и предоставляют ограниченную предоперационную оценку и/или послеоперационный уход. Для лечения осложнений имплантации пациентки будут обращаться в региональные медицинские организации, что увеличивает финансовое бремя и перенаправляет ресурсы внутри страны на дополнительные диагностические обследования и госпитализации. Общая сумма затрат на лечение 41 пациента, которые выполнили пластические операции в других странах, составила $523 272 ($12 700 на одного пациента) на территории США [31—33]. Помимо этого, стоит отметить, что не только медицинский туризм, но и системные реакции после эндопротезирования груди, приводящие к аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, будут увеличивать расходы системы здравоохранения.

Заключение

Эндопротезирование молочных желез является максимально популярной и востребованной пластической операцией во всем мире, она привлекает пациенток ярко выраженным незамедлительным эффектом улучшения формы, увеличения объема груди, вызывая мгновенную высокую удовлетворенность у пациенток, относительно коротким восстановительным периодом и умеренной на первый взгляд стоимостью, поскольку каждая пациентка планирует выполнить маммопластику единожды. Вместе с тем они недооценивают весь спектр отдаленных последствий, как медицинских и эстетических, так и финансовых. Основной категорией потребителей аугментационной мамопластики являются молодые женщины фертильного возраста, которые в дальнейшем вынуждены делать реоперации и оплачивать их вследствие формирования эстетических деформаций и патологических изменений. С учетом инфляции на аугментационную маммопластику, которая в среднем с 2015 по 2025 г. составила 156%, стоимость операции на территории Российской Федерации ниже, чем на территории США (первичное эндопротезирование $6100 в Российской Федерации против $8742 в США; реэндопротезирование $6585 в Российской Федерации против $8418 в США). Кроме финансовой нагрузки, которую несет непосредственно пациентка, в настоящее время растут расходы государственной системы здравоохранения на лечение общих осложнений в рамках медицинского туризма и системных последствий взаимодействия «инородное тело — организм»: аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.