Введение
На протяжении последних 50 лет в нашей стране болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной сокращения продолжительности и ухудшения качества жизни как у мужчин, так и у женщин [1]. По данным международных организаций, Российская Федерация (РФ) входит в число государств высокого риска развития БСК и их значительного вклада в общую смертность населения [2]. Темпы роста заболеваемости БСК, обусловленных атеросклерозом, в последние годы также не снижаются [3]. Проведение диспансеризации населения и скрининга позволяет выявить заболевания на ранних стадиях их развития, проводить эффективные меры первичной и вторичной профилактики [4].
Среди учреждений здравоохранения специализированные Федеральные медицинские исследовательские центры также ежегодно оказывают высококвалифицированную профильную плановую и экстренную медицинскую помощь [5]. Методы оказываемой в них помощи могут отличаться от таковых в стационарах, влияя на частоту осложнений, прогноз заболеваний и, следовательно, на качество жизни пациентов. Так, плановая госпитализация пациентов в такие центры осуществляется для выполнения диагностических процедур, включая хирургические и рентгенологические, проведения медикаментозной терапии и оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в первую очередь пациентам с хроническими формами заболеваний. Важными показателями эффективности профилактики высокого риска и вторичной профилактики заболеваний можно также считать оценку социально-демографических показателей, факторов риска (ФР), гендерные особенности, клинические проявления БСК и наличие коморбидности.
В настоящем исследовании изучаются множественные аспекты госпитализации пациентов в условиях отдельно взятого Федерального медицинского учреждения — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России (ФГБУ НМИЦ ТПМ, далее по тексту — Центр), одного из ведущих профильных институтов страны, в стенах которого формировалась советская, а затем и российская школа профилактики болезней системы кровообращения.
Цель исследования — провести анализ клинической характеристики заболеваний, их ФР, осложнений и сопутствующей патологии у пациентов, госпитализированных в ФГБУ НМИЦ ТПМ в 2016 г.
Материалы и методы
Центр представляет собой многопрофильное учреждение, в структуре которого: стационар с клиническими подразделениями кардиологического и терапевтического профиля, хирургические отделения диагностики и рентгено-эндоваскулярных вмешательств, поликлиника, консультативно-диагностических центр, научные и административные подразделения [www.gnicpm.ru]. Как правило, госпитализация больных в Центр осуществляется в плановом порядке по направлению специалистов.
Для настоящего клинического ретроспективного исследования были использованы архивные данные историй болезни пациентов, госпитализированных в Центр в период с 1 января по 31 декабря 2016 г. Все пациенты при поступлении подписали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, представленных в истории болезни. В подготовленную базу данных внесены следующие показатели: паспортные данные, статус работы/образования, поведенческие/биологические ФР заболеваний, основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания. Основной диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания были представлены при выписке пациента из различных отделений стационара Центра.
Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Непрерывные показатели описаны медианой и квартилями — Me [Q1; Q3] или средним и стандартным отклонением — M±SD. Дискретные показатели описаны абсолютными и относительными частотами. Оценка различий между двумя независимыми группами для непрерывных параметров проводилась при помощи критерия Манна—Уитни, для дискретных параметров — точного критерия Фишера. Оценка различий между двумя независимыми группами по какому-либо параметру с поправкой на возраст проведена с помощью включения оцениваемого параметра и возраста в модель линейной или логистической регрессии. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Различия считались значимыми при p<0,05.
Клиническая характеристика госпитализированных пациентов
Основные социально-демографические параметры
Социально-демографические показатели пациентов, госпитализированных в период с 1 по 31 января 2016 г. в Центр, представлены в табл. 1. За исследуемый период были госпитализированы 3726 пациентов, среди которых мужчин и женщин было почти одинаковое число: 1859 мужчин и 1867 женщин, составляя соответственно 49,9 и 50,1% от общего числа пациентов. Медиана возраста пациентов составила 64 [56; 73] года, при этом медианный возраст госпитализированных женщин был на 6 лет больше, чем мужчин, соответственно 67 лет и 61 год (p<0,001). Возрастные диапазоны составили: 18—98 лет у мужчин и 18—100 лет у женщин и статически значимо не различались. Большинство пациентов, независимо от пола, состояли в браке, причем таких мужчин было на 12,3% больше, чем женщин (p<0,001). Число никогда не состоящих в браке мужчин и женщин было <3%, а разведенных — равное число: 1,3%. В то же время мужчин-вдовцов оказалось почти в 9 раз меньше, чем женщин-вдов: 1,7 и 15,1% (p<0,001).
Таблица 1. Социально-демографические показатели госпитализированных пациентов (n, %)
| Параметр | Оба пола (n=3726) | Мужчины (n=1859 (49,9%)) | Женщины (n=1867 (50,1%)) | pпол | pпол—возраст |
| Возраст | 64 [56; 73] | 61 [53; 69] | 67 [59; 76] | <0,001 | |
| Семейное положение | |||||
| женат/замужем | 2854 (88,1) | 1564 (94,1) | 1290 (81,8) | <0,001 | <0,001 |
| не состояли в браке | 75 (2,3) | 47 (2,8) | 28 (1,8) | 0,048 | 0,110 |
| разведен(а) | 43 (1,3) | 22 (1,3) | 21 (1,3) | 1,000 | 0,831 |
| вдовец/вдова | 267 (8,2) | 29 (1,7) | 238 (15,1) | <0,001 | <0,001 |
| Образование | |||||
| высшее | 2062 (68,6) | 1048 (67,8) | 1014 (69,4) | 0,387 | 0,602 |
| среднее | 792 (26,3) | 398 (25,8) | 394 (26,9) | 0,481 | 0,123 |
| среднее специальное | 153 (5,1) | 99 (6,4) | 54 (3,7) | 0,001 | 0,024 |
| Работающие | 1293 (34,7) | 845 (45,5) | 448 (24,0) | <0,001 | <0,001 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: pпол — p для сравнения по полу; pпол—возраст — p для сравнения в группах по полу с поправкой на возраст.
Анализ образовательного статуса показал, что высшее образование имели около 70% мужчин и женщин, среднее — каждый 4-й мужчина и женщина. Мужчин со средним специальным образованием было больше, чем женщин, — 6,4% против 3,7%. Работающими были практически 1/2 госпитализированных мужчин и 1/4 женщин (p<0,001).
Распространенность факторов риска заболеваний
В анализ распространенности основных факторов риска неинфекционных заболеваний (ФР НИЗ) были включены статус курения, злоупотребления алкоголем (для мужчин ≥168 г этанола в неделю, а для женщин ≥84 г этанола), показатели индекса массы тела (ИМТ), уровни общего холестерина и глюкозы в крови натощак (табл. 2).
Таблица 2. Распространенность факторов риска среди госпитализированных пациентов
| Параметр | Оба пола (n=3726) | Мужчины (n=1859) | Женщины (n=1867) | pпол | pпол—возраст |
| Курит | 618 (16,6) | 514 (27,6) | 104 (5,6) | <0,001 | <0,001 |
| Не курит | 2861 (76,8) | 1126 (60,6) | 1735 (92,9) | <0,001 | <0,001 |
| Бросил курить | 247 (6,6) | 219 (11,8) | 28 (1,5) | <0,001 | <0,001 |
| Злоупотребление алкоголем | 530 (14,2) | 471 (25,3) | 59 (3,2) | <0,001 | <0,001 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,23±5,48 | 28,80±4,91 | 29,67±5,97 | <0,001 | <0,001 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,88±1,32 | 4,68±1,29 | 5,07±1,33 | <0,001 | <0,001 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,42 [4,90; 6,16] | 5,48 [4,93; 6,20] | 5,40 [4,90; 6,15] | <0,001 | 0,351 |
Доля курящих пациентов среди всех госпитализированных составила 16,6%, при этом курящих мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (p<0,001). Следует отметить, что число отказавшихся от курения мужчин было в 8 раз больше, чем женщин. Среди госпитализированных 14,2% пациентов употребляли алкоголь выше допустимых количеств в неделю, мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 7 раз больше, чем женщин (p<0,001). Среднее значение ИМТ было в пределах 29 кг/м2 как среди всех госпитализированных пациентов, так и отдельно в группах больных мужчин и женщин. Средний уровень общего холестерина был в пределах 5 ммоль/л, но его значения у мужчин были достоверно ниже, чем у женщин (<0,001). В то же время средний уровень глюкозы был в пределах 5 ммоль/л и не отличался в группах госпитализированных мужчин и женщин.
Клинические характеристики основных заболеваний и их осложнений, сопутствующих заболеваний среди госпитализированных пациентов
У пациентов, госпитализированных в Центр, преобладали БСК, и в порядке их распространенности среди больных можно представить так: гипертоническая болезнь (ГБ), нарушения ритма сердца (НРС), ишемические болезни сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), стенокардия напряжения (СН), нарушения проводимости сердца (НПС), кардиомиопатии, пороки сердца, кардиосклероз, острый инфаркт миокарда (ОИМ) (табл. 3). Среди перечисленных заболеваний ГБ и НРС достоверно чаще встречались у женщин, а ИБС, ПИКС, СН, НПС, кардиомиопатии и ОИМ — у мужчин. Распространенность пороков сердца и кардиосклероза среди госпитализированных мужчин и женщин достоверно не различалась.
Таблица 3. Основные заболевания и их осложнения у госпитализированных пациентов (n, %)
| Заболевание | Оба пола (n=3726) | Мужчины (n=1859) | Женщины (n=1867) | pпол | pпол—возраст |
| Основные заболевания | |||||
| ГБ | 3102 (83,3) | 1489 (80,1) | 1613 (86,4) | <0,001 | 0,108 |
| НРС | 1978 (53,1) | 952 (51,2) | 1026 (55,0) | 0,023 | 0,005 |
| ИБС | 1489 (40,0) | 948 (51,0) | 541 (29,0) | <0,001 | <0,001 |
| ПИКС | 797 (21,4) | 561 (30,2) | 236 (12,6) | <0,001 | <0,001 |
| СН | 788 (21,1) | 522 (28,1) | 266 (14,2) | <0,001 | <0,001 |
| НПС | 600 (16,1) | 322 (17,3) | 278 (14,9) | 0,045 | <0,001 |
| кардиомиопатии | 89 (2,4) | 66 (3,6) | 23 (1,2) | <0,001 | <0,001 |
| пороки сердца | 85 (2,3) | 34 (1,8) | 51 (2,7) | 0,079 | 0,079 |
| кардиосклероз | 60 (1,6) | 36 (1,9) | 24 (1,3) | 0,120 | 0,090 |
| ОИМ | 55 (1,5) | 43 (2,3) | 12 (0,6) | <0,001 | <0,001 |
| Осложнения, n (%) | |||||
| ХСН | 1198 (32,2) | 627 (33,7) | 571 (30,6) | 0,042 | <0,001 |
| легочная гипертония | 165 (4,4) | 82 (4,4) | 83 (4,4) | 1,000 | 0,180 |
| хроническая аортальная недостаточность | 107 (2,9) | 81 (4,4) | 26 (1,4) | <0,001 | <0,001 |
| недостаточность кровообращения АНК | 106 (2,8) | 50 (2,7) | 56 (3,0) | 0,623 | 0,724 |
| аневризма ЛЖ | 73 (2,0) | 59 (3,2) | 14 (0,7) | <0,001 | <0,001 |
| аневризмы артерий | 36 (1,0) | 28 (1,5) | 8 (0,4) | <0,001 | <0,001 |
| тромбоз верхушки ЛЖ | 18 (0,5) | 12 (0,6) | 6 (0,3) | 0,165 | 0,173 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ГБ — гипертоническая болезнь; НРС — нарушения ритма сердца; НПС — нарушения проводимости сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ — левый желудочек. Здесь и в табл. 4: АНК — артерии нижних конечностей.
Среди осложнений почти у каждого 3-го госпитализированного пациента, независимо от пола, была хроническая сердечная недостаточность (ХСН), но у мужчин она встречалась достоверно чаще, чем у женщин (p=0,042). Распространенность каждого из остальных осложнений, среди которых легочная гипертония, хроническая аортальная недостаточность, недостаточность кровообращения артерий нижних конечностей, аневризмы левого желудочка (ЛЖ) и артерий и тромбоз верхушки ЛЖ, не превышала 5% случаев. Хроническая аортальная недостаточность, аневризмы ЛЖ встречались достоверно чаще у мужчин, чем у женщин (p=0,001). В то же время распространенность таких осложнений, как недостаточность артерий нижних конечностей (АНК), тромбоз верхушки ЛЖ, была <3%, а их показатели среди мужчин и женщин достоверно не различались.
В рамках исследования проанализирована частота сопутствующих заболеваний. Их условно можно разделить на две группы: заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) и заболевания вне ССС (табл. 4). Среди сопутствующих заболеваний цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) и атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) занимают лидирующее место и присутствовали соответственно у 53,3 и 44,1% госпитализированных пациентов. У женщин обе патологии встречались достоверно чаще, чем у мужчин, — соответственно 60,5 и 47,8% против 46,2 и 40,5% (p<0,001). Хронический гастродуоденит по распространенности занимал 3-е место (23,3%) и наблюдался в равных пропорциях как у мужчин, так и у женщин: 24,3 и 22,3%. Такие заболевания, как хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), хроническая почечная недостаточность (ХПН), жировой гепатоз, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), ангиопатия сетчатки, хронический бронхит, варикозная болезнь нижних конечностей и атеросклероз АНК, встречались в среднем у 11—20% госпитализированных пациентов. Следует отметить, что ХИГМ, ХПН, ангиопатия сетчатки и варикозная болезнь сосудов нижних конечностей достоверно чаще встречались у женщин, а хронический бронхит и атеросклероз АНК — у мужчин. Жировой гепатоз и СД 2 типа встречались в среднем у 16% госпитализированных мужчин и женщин. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), мочекаменная болезнь (МКБ), пневмосклероз, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), эмфизема легких, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), гипотиреоз, липоматоз поджелудочной железы, хронический аутоиммунный тиреоидит, диабетическая полинейропатия, СД 1 типа, рак легких и онкологические заболевания другой локализации встречались у менее чем 11% госпитализированных пациентов. Хронические обструктивные болезни легких, пневмосклероз и эмфизема легких достоверно чаше встречались у мужчин, а ЖКБ, гипотериоз, хронический аутоиммунный тиреоидит, СД 1 типа и онкологические заболевания другой локализации — у женщин.
Таблица 4. Сопутствующие заболевания у госпитализированных пациентов
| Заболевание | Оба пола (n=3726) | Мужчины (n=1859) | Женщины (n=1867) | pпол | pпол—возраст |
| ЦВБ | 1987 (53,3) | 858 (46,2) | 1129 (60,5) | <0,001 | <0,001 |
| Атеросклероз БЦА | 1645 (44,1) | 752 (40,5) | 893 (47,8) | <0,001 | 0,979 |
| Хронический гастродуоденит | 869 (23,3) | 451 (24,3) | 418 (22,4) | 0,175 | 0,139 |
| ХИГМ | 727 (19,5) | 310 (16,7) | 417 (22,3) | <0,001 | 0,246 |
| ХПН | 686 (18,4) | 308 (16,6) | 378 (20,2) | 0,004 | 0,761 |
| Жировой гепатоз | 622 (16,7) | 309 (16,6) | 313 (16,8) | 0,930 | 0,586 |
| СД 2 типа | 599 (16,1) | 298 (16,0) | 301 (16,1) | 0,964 | 0,121 |
| Ангиопатия сетчатки | 514 (13,8) | 235 (12,6) | 279 (14,9) | 0,046 | 0,694 |
| Хронический бронхит | 474 (12,7) | 302 (16,2) | 172 (9,2) | <0,001 | <0,001 |
| Варикозная болезнь нижних конечностей | 467 (12,5) | 189 (10,2) | 278 (14,9) | <0,001 | 0,005 |
| Атеросклероз АНК | 428 (11,5) | 289 (15,5) | 139 (7,4) | <0,001 | <0,001 |
| ХОБЛ | 330 (8,9) | 212 (11,4) | 118 (6,3) | <0,001 | <0,001 |
| МКБ | 311 (8,3) | 165 (8,9) | 146 (7,8) | 0,260 | 0,071 |
| Пневмосклероз | 305 (8,2) | 195 (10,5) | 110 (5,9) | <0,001 | <0,001 |
| ОНМК | 255 (6,8) | 124 (6,7) | 131 (7,0) | 0,697 | 0,276 |
| Эмфизема легких | 292 (7,8) | 175 (9,4) | 117 (6,3) | <0,001 | <0,001 |
| ЖКБ | 286 (7,7) | 89 (4,8) | 197 (10,6) | <0,001 | <0,001 |
| Гипотиреоз | 273 (7,3) | 60 (3,2) | 213 (11,4) | <0,001 | <0,001 |
| Липоматоз поджелудочной железы | 231 (6,2) | 125 (6,7) | 106 (5,7) | 0,197 | 0,072 |
| Хронический аутоиммунный тиреоидит | 214 (5,7) | 48 (2,6) | 166 (8,9) | <0,001 | <0,001 |
| Диабетическая полинейропатия | 192 (5,2) | 86 (4,6) | 106 (5,7) | 0,159 | 0,833 |
| СД 1 типа | 132 (3,5) | 48 (2,6) | 84 (4,5) | 0,002 | 0,013 |
| Онкологические заболевания другой локализации | 60 (1,6) | 18 (1,0) | 42 (2,2) | 0,002 | 0,010 |
| Рак легких | 21 (0,6) | 12 (0,6) | 9 (0,5) | 0,521 | 0,260 |
Примечание. ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; ХИГМ — хроническая ишемия головного мозга; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких; ЖКБ — желчнокаменная болезнь; ХПН — хроническая почечная недостаточность; МКБ — мочекаменная болезнь.
Обсуждение
Исследование посвящено изучению структуры БСК и их ФР, а также сопутствующих заболеваний у пациентов, госпитализированных в Центр в 2016 г. Материал проанализирован на основании архивных медицинских документов — историй болезни пациентов. Пациенты госпитализируются из различных регионов РФ и Москвы. Следовательно, демографические показатели и структура ССЗ имеют различия по сравнению с городскими больницами, оказывающими неотложную и плановую кардиологическую помощь.
Соотношение числа госпитализированных мужчин и женщин за 1 год было сопоставимым. Средний возраст госпитализированных женщин оказался выше, чем мужчин. Подобные возрастные особенности на гендерной основе у пациентов кардиологического профиля также согласуются с данными литературы [6]. Мужской пол в сочетании с дополнительными ФР обусловливает более раннее начало заболеваний, тогда как у женщин заболевания появляются позже [7]. Однако в структуре смертности женщин вклад БСК сопоставим с таковым у мужчин [8]. Большинство мужчин и женщин состояли в браке и имели высшее образование. Обращает на себя внимание то, что каждая 6-я женщина была вдовой, что в несколько раз больше по сравнению с мужчинами-вдовцами, возможно, вследствие большей продолжительности жизни у женщин.
Гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и ИБС входят в первую тройку ведущих причин госпитализации пациентов в Центр. Наличие ГБ более чем у 80% пациентов свидетельствует о том, что она выступала в качестве и основного, и фонового заболевания [9]. Согласно полученным результатам, каждый 2-й пациент госпитализирован по поводу НРС с целью хирургического вмешательства. С той же целью госпитализированы пациенты с НПС, однако их число было в несколько раз меньше. Это объясняется тем, что пациенты планово госпитализируются для хирургического лечения нарушений ритма.
Среди ведущих причин госпитализации были СН и ПИКС — клинические формы ИБС. Если разрыв в частоте НРС и НПС у мужчин и женщин был несущественным, то госпитализированных мужчин с ИБС было в 1,5 раза больше, чем женщин. Некоронарогенные заболевания у госпитализированных пациентов составили до 10%. Основным осложнением у госпитализированных пациентов была ХСН, при которой, в отличие от ИБС, гендерные различия выявлялись незначительно.
На качество и прогноз жизни пациентов выраженное влияние оказывают острые сердечно-сосудистые события в анамнезе. Согласно данным национального проспективного исследования Великобритании, примерно у 30% пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе в последующем развивалась сердечная или почечная недостаточность, у 7% — случился повторный инфаркт миокард, а 38% — умерли в течение 9 лет [10]. В настоящем исследовании инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован в 3 раза чаще, чем ОНМК, а в совокупности их частота составила около 30%.
Следует отметить высокую частоту атеросклеротического поражения артерий других локализаций, в частности БЦА, поражение АНК выявлено в несколько раз реже. Речь идет о системных проявлениях атеросклероза с поражением нескольких магистральных артерий [11].
Обращает на себя внимание частота СД 2 типа у пациентов с БСК, что связано не только с соматическим состоянием, но и с наличием ряда ФР. В частности, независимо от пола, показатели ИМТ у госпитализированных пациентов были высокими, что согласуется с аналогичными международными исследованиями [12, 13].
Коморбидность соматических заболеваний у лиц с БСК имеет высокую распространенность [14]. Анализ наличия других соматических заболеваний продемонстрировал, что у 14—24% лиц с кардиологической патологией выявляются преимущественно хронический гастродуоденит, ХПН, жировой гепатоз и ангиопатия сетчатки, без гендерных различий. Вместе с тем бронхолегочные заболевания чаще обнаруживаются у мужчин, на что может повлиять и табакокурение. Около 30% мужчин курили на момент исследования и только 12% — отказались от курения. Заболевания щитовидной железы, ЖКБ и онкологические заболевания выявлены преимущественно у женщин.
Заключение
В условиях Федерального медицинского центра в числе госпитализированных больных доминируют пациенты с артериальной гипертонией, ишемическими болезнями сердца, нарушениями ритма и проводимости, которым в Центре оказывают плановую хирургическую помощь. Наряду с этим в стационаре наблюдаются пациенты, получающие консервативную терапию. У каждого 3-го пациента выявляются те или иные осложнения. Из сопутствующих заболеваний преобладают другие болезни системы кровообращения, сахарный диабет 2 типа и бронхолегочные заболевания. Большинство заболеваний и факторов риска имеет гендерные различия.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Драпкина О.М.; работа с базой данных — Маевская Е.Г.; статистический анализ данных — Куценко В.А.; клиническая экспертиза полученных материалов — Кузнецова М.В.; написание текста — Мамедов М.Н.; научное редактирование — Мамедов М.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Drapkina O.M; working with a database — Mayevskaya E.G.; statistical analysis — Kutsenko V.A.; clinical examination of the obtained materials — Kuznetsova M.V.; text writing — Mamedov M.N.; scientific editing — Mamedov M.N.