Введение

Доброкачественная обструкция желчевыводящих путей часто связана с осложненной желчнокаменной болезнью (ЖКБ), исходя из информации, полученной как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях. Согласно имеющимся данным, частота этой патологии в экономически развитых странах колеблется в диапазоне от 10 до 15% [1, 2]. В 12—25% случаев ЖКБ осложняется холедохолитиазом, что приводит к возникновению механической желтухи, развитию острого билиарного панкреатита, гнойного холангита, абсцесса печени и сепсиса.

Опухоли панкреатобилиарной зоны составляют 20% от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, при этом наблюдается тенденция к постоянному росту заболеваемости такими опухолями [3]. Единственным способом радикального лечения панкреатобилиарного рака является хирургическое вмешательство, но операбельность таких больных, по данным отечественной и мировой литературы, не превышает 20—30% [4—6].

Основной задачей лечения при механической желтухе в ургентной абдоминальной хирургии является декомпрессия желчевыводящих путей. В таких случаях выполнение традиционных открытых операций сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью, которая значительно возрастает у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой коморбидностью и достигает 6—18% [5—8].

В настоящее время очевидна необходимость приоритетного использования малоинвазивных технологий для устранения билиарной гипертензии в предоперационном периоде, но выбор метода, его продолжительность и сроки хирургического вмешательства остаются предметом дискуссии.

Цель исследования — определить особенности практического использования малоинвазивных транспапиллярных вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии.

Материал и методы

Проанализированы результаты эндоскопического лечения 2305 пациентов с холедохолитиазом и опухолями периампулярной области. На проведение исследования получено разрешение Этического комитета ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №32 от 26.11.2020). При госпитализации пациенты подписывали информированное добровольное согласие.

Среди обследованных пациентов были 1195 (52%) женщин и 1110 (48%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 55,7±10,58 года.

В общеклинических исследованиях всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиографию, транспапиллярную холедохофиброскопию и эндоскопическое УЗИ.

Эндоскопические транспапиллярные хирургические вмешательства выполнялись в рентгеновской операционной с помощью дуоденоскопов JF-1T 20, JF-1T 40, TJF-1T 10, TJF-160 VR («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) под рентгеновским контролем с применением аппарата EVO-R («APELEM», Франция).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica for Windows 10. Методы описательной статистики включали определение медианы, среднего арифметического (M) и ошибки среднего значения (m).

Результаты

Наиболее частыми клиническими проявлениями холедохолитиаза были боль, механическая желтуха и озноб на фоне обструкции желчных протоков, а также холангит и острый билиарный панкреатит. Распределение пациентов с холедохолитиазом в клинические группы представлено в таблице.

Распределение больных холедохолитиазом в клинические группы

В группу неосложненного холедохолитиаза мы включили 610 пациентов, у которых размеры конкрементов не превышали диаметр дистальной части печени, что при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии облегчало их удаление с помощью корзины Dormia или баллонного литоэкстрактора (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при неосложненном холедохолитиазе.

Активная тактика лечения множественного холедохолитиаза применялась у 217 больных при наличии не более 3 конкрементов желчных протоков путем одновременного удаления конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. При наличии множественных конкрементов (от 4 до 20) с целью повышения эффективности лечения и снижения количества осложнений нами применялась методика эндоскопического чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое перкутанное трансгепатическое желчное стентирование при множественном холедохолитиазе.

Клиновидные камни, заблокировавшие внутрипеченочные желчные протоки, обнаружены у 175 (10,3%) пациентов с холедохолитиазом. Камни такого рода могут вызвать тяжелые патологические изменения в области панкреатобилиарной зоны, включая механическую желтуху, интенсивную боль, гнойный холангит и острый билиарный панкреатит. Всем пациентам с ампулярным холедохолитиазом проведено эндоскопическое лечение, приоритетно включавшее атипичную папиллотомию (рис. 3). Этот метод выбран с целью обеспечения эффективного лечения и предотвращения осложнений, связанных с обструкцией желчных протоков клиновидными камнями.

Рис. 3. Атипичная папиллосфинктеротомия с конкрементом во внутрипеченочных желчных протоках.

В желчных протоках у 207 (12,2%) пациентов выявили фиксированные камни. Эти камни были прочно закреплены в интрапанкреатическом отделе желчных протоков, что делало невозможным их захват и удаление с помощью инструментов для стандартной эндоскопической процедуры.

В целях преодоления сложностей в лечении этой категории пациентов применяются следующие методы: а) смещение камня в проксимальные желчные протоки с использованием биопсийных щипцов или металлической трубки литотриптера, что позволяет переместить камень в участок протока, где его можно легче захватить и удалить; б) дробление конкремента механическим литотриптером, который вводится в проксимальные части желчных протоков по гидрофильному проводнику, минуя сам конкремент. Этот метод позволяет раздробить камень на мелкие части, что облегчает его последующее удаление и снижает риск развития осложнений. Смещение и дробление фиксированных камней представляют собой эффективную стратегию для решения проблемы и обеспечения успешного эндоскопического лечения.

Эндоскопическая транспапиллярная пункция желчного протока при синдроме Мириззи выполнена 76 (4,4%) пациентам. Механическая литотрипсия была эффективной только у 29 (1,7%) пациентов с этой нозологией. Полный захват камня литотриптором в этих случаях неэффективен, поэтому мы выполнили маргинальную литотрипсию путем поэтапного латерального захвата камня и дробления его на части. У остальных пациентов при синдроме Мириззи применяли различные варианты назобилиарного дренирования и эндобилиарного временного стентирования (рис. 4).

Рис. 4. Этапы механической литотрипсии.

Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств отмечены у 126 (7,5%) пациентов: кровотечение из краев папиллотомы — у 66 (3,9%), острый панкреатит — у 54 (3,1%), расклинивание корзины Dormia конкрементом в дистальном желчном протоке — у 4 (0,2%) и ретродуоденальная перфорация у 2 (0,1%). Остановка кровотечения у 62 (3,6%) пациентов проводилась эндоскопическим методом: путем аргоноплазменной коагуляции — в 36 (2,1%) случаях, путем инъекции этилового спирта в зону источника кровотечения — в 21 (1,2%) и эндоклипирования кровоточащего сосуда — в 5 (0,3%). Рентгенэндоваскулярная окклюзия применена у 3 (0,15%) пациентов, а хирургическое вмешательство при неэффективности эндоскопического гемостаза — у 1 (0,05%). Острый панкреатит после транспапиллярных вмешательств во всех случаях купируется консервативно или с применением малоинвазивных технологий. При расклинивании корзины Dormia с конкрементом холедохолитотомия в 2 (0,1%) случаях выполнена с применением лапароскопического доступа, в 1 (0,05%) — традиционного лапаротомического. Для исключения осложнений ретродуоденальной перфорации 1 (0,05%) пациенту установлен эндобилиарный стент, установлен зонд за связкой Трейтца.

Проводилось энтеральное питание, дренирование забрюшинной флегмоны под контролем УЗИ и назначалась массивная антибиотикотерапия. Еще в 1 (0,05%) случае перфорации двенадцатиперстной кишки выполнено оперативное вмешательство, которое заключалось в дренировании и санации забрюшинной флегмоны из лапароскопического доступа.

Эндоскопические билиодепрессивные вмешательства выполнены 615 (36,3%) пациентам с опухолями периампулярной зоны. При злокачественной обструкции желчных протоков преобладали безболезненная прогрессирующая механическая желтуха, зуд кожи, анорексия, симптомы опухолевой интоксикации. Распад опухоли и инфекции сопровождались симптомами обструктивного гнойного холангита и желудочно-кишечного кровотечения.

Методы УЗИ, КТ, эндоскопического УЗИ и магнитно-резонансной панкреатохолангиографии использовали для оценки локализации и размеров опухоли, степени ее распространения на протоковые системы и инвазии опухолевого процесса в соседние органы и структуры.

В качестве диагностического и лечебного метода супрапапиллярная холедоходуоденостомия выполнена 115 (6,8%) пациентам с опухолями во внутрипеченочных желчных протоках (рис. 5).

Рис. 5. Супрапапиллярная холедоходуоденостомия при опухоли во внутрипеченочных желчных протоках.

У 78 (4,6%) пациентов с распространением опухолевого процесса в дистальный отдел левого желчного протока и сфинктера папиллы супрапапиллярная холедоходуоденостомия оказалась неэффективной и дополнена эндобилиарным стентированием.

У 132 (7,8%) пациентов в качестве первого этапа подготовки к радикальному хирургическому вмешательству выполнено декомпрессивное эндоскопическое транспапиллярное вмешательство при опухолях внутрипеченочных желчных протоков. В 61 (3,6%) случае неоперабельного рака внутрипеченочных желчных протоков на завершающем этапе хирургического лечения установлен нитиноловый эндопротез желчевыводящих путей.

У 422 (24,9%) пациентов с новообразованиями в области поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока выполнено эндобилиарное стентирование. Из них 285 (16,8%) пациентам на первом этапе хирургического лечения проводилась установка стентов, в то время как у остальных 137 (8,1%) — установка стентов выполнялась в качестве завершающего паллиативного метода для восстановления нормального желчного оттока.

Эндобилиарное стентирование включало внедрение тефлоновых и нитиноловых эндопротезов в желчные протоки, что способствовало восстановлению физиологического оттока желчи и облегчению состояния пациентов с новообразованиями в указанных анатомических зонах. С целью снижения риска инфекционных осложнений всем пациентам перед операцией назначались гепатопротекторы, а также антибиотики, курс которых продолжался в течение 3—5 дней в послеоперационном периоде.

В последние годы для обеспечения адекватного дренирования желчных протоков при опухолях поджелудочной железы и дистальных отделов билиарного тракта преимущественно используются пластиковые стенты диаметром 10 F и длиной не менее 9 см, стенты с двумя косичками того же диаметра, а также нитиноловые эндопротезы.

Стентирование желчных протоков с использованием нитиноловых эндопротезов выполнено у 198 (11,7%) пациентов с периампулярным раком. Преимуществом нитиноловых стентов перед пластиковыми стентами является их больший диаметр (8—10 мм). Это значительно увеличивает срок их функционирования, улучшает качество жизни пациентов с распространенными формами опухолевого процесса и снижает частоту повторных эндоскопических вмешательств.

С учетом того, что средняя продолжительность жизни пациентов с неизлечимой злокачественной обструкцией желчевыводящих путей составляет менее 1 года, установка нитиноловых эндопротезов в большинстве случаев обеспечивает их пожизненное функционирование.

Нитиноловые стенты с полиуретановым покрытием применялись у 128 (7,5%) пациентов с опухолями поджелудочной железы и дистального отдела двенадцатиперстной кишки, без покрытия — у 70 (4,1%) (рис. 6). Осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств при периампулярных опухолях наблюдались у 72 (11,7%) пациентов. Кровотечения после эндоскопических операций развились у 26 (1,5%) больных, острый панкреатит — у 14 (0,8%), ретродуоденальная перфорация — у 2 (0,1%). Гемостаз у всех пациентов был достигнут эндоскопическими методами, в том числе аргоноплазменной коагуляцией — в 15 (0,9%) случаях, инъекцией этилового спирта в зону кровотечения — в 21 (1,2%), эндоклипированием кровоточащего сосуда — в 3 (0,21%). Следует отметить, что кровотечения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств чаще возникали при высоких уровнях общего билирубина (>500 мкмоль/л) и выраженной коагулопатии.

Рис. 6. Нитиноловая артропластика при опухоли головки поджелудочной железы.

Острый панкреатит после пластического эндобилиарного стентирования зарегистрирован у 37 (2,1%) пациентов, а после нитинолового стентирования — у 4 (0,23%), преимущественно у лиц с опухолями дистального отдела поджелудочной железы. Во всех случаях острый панкреатит лечили консервативно.

Для коррекции ретродуоденальной перфорации, возникшей у 2 (0,1%) пациентов, установлен зонд за связкой Трейтца для энтерального питания, проведено дренирование забрюшинной флегмоны под контролем УЗИ и назначена массивная антибиотикотерапия. В 1 (0,05%) случае при протоковой супрапапиллярной перфорации плоский эндобилиарный стент заменен на нитиноловый стент с покрытием, что привело к постепенному регрессу симптомов перфорации и выздоровлению пациента.

Проксимальная и дистальная миграция тефлоновых эндобилиарных стентов наблюдалась у 21 (1,2%) пациента. Полная дистальная миграция, при которой стент перемещался в просвет двенадцатиперстной кишки с последующей его транслокацией через желудочно-кишечный тракт, отмечена в 9 (0,5%) случаях. Частичная дистальная миграция в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки выявлена у 7 (0,4%) пациентов. Проксимальная миграция пластмассового эндопротеза отмечена у 5 пациентов (рис. 7). Миграция пластмассовых стентов явилась показанием к эндоскопической коррекции расположения эндопротеза в 11 (0,65%) случаях и повторного стентирования в 8 (0,4%) случаях. Ранняя обтурация пластмассовых стентов наблюдалась у 9 (0,5%) пациентов (рис. 8). В 6 случаях выполнены инструментальная ревизия и реканализация, а в случае неэффективности проведена замена стентов у 3 (0,21%) пациентов.

Рис. 7. Частичная дистальная миграция пластмассового стента.

Рис. 8. Обтурация пластмассового стента.

Обсуждение

В последние годы малоинвазивные хирургические методы приобретают все большую популярность благодаря сниженной травматичности, высокой первичной эффективности, низкому уровню интра- и послеоперационных осложнений, а также возможности их применения в случаях неудачи других малоинвазивных вмешательств. Это динамично развивающаяся область медицины, постоянно совершенствующаяся за счет внедрения новых технологий и методов. Использование эндоскопических и лапароскопических инструментов позволяет проводить осмотр операционного поля на экране и дистанционно управлять хирургическими инструментами, что способствует минимизации травматичности вмешательства, снижению риска инфекции и кровотечений, сокращению времени госпитализации и ускорению реабилитации пациентов.

В ходе исследования нами успешно применена методика эндоскопического чрескожного чреспеченочного билиарного стентирования при множественном холедохолитиазе, что позволило обеспечить высокую эффективность лечения и снизить частоту осложнений.

Атипичная папиллотомия выполнена у пациентов с ампулярным холедохолитиазом в связи с необходимостью обеспечения адекватного дренирования желчных протоков при наличии клиновидных конкрементов, что позволило добиться эффективного устранения обструкции с минимальным риском осложнений.

Определение четких показаний для каждого вида малоинвазивных вмешательств требует дальнейшего изучения и продолжения наблюдений за пациентами в послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности малоинвазивных транспапиллярных хирургических вмешательств, демонстрируя чувствительность 88—91% и специфичность 95%.

Заключение

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при доброкачественной и злокачественной обструкции желчевыводящих путей должны выполнять квалифицированные специалисты в клиниках, оснащенных современным рентгенэндоскопическим оборудованием. Этапные эндоскопические методы лечения осложненных форм холедохолитиаза позволяют добиться успеха у 95% больных. Эдоскопическая билиарная декомпрессия пластмассовыми и нитиноловыми эндопротезами является эффективным и безопасным завершающим методом хирургического лечения пациентов с неизлечимыми формами периампулярного рака. У пациентов с длительной и высокой механической желтухой и тяжелой печеночной недостаточностью целесообразно выполнять предоперационную декомпрессию желчных протоков с приоритетным использованием транспапиллярной эндоскопии в той мере, в какой это разрешено положениями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Омарова Х.М., Курбанисмаилова М.Г.

Сбор и обработка материала — Гаджиламаммаева З.А., Хасбулатова М.М., Алиева А.А., Рамазанова М.М., Абуалруб Н.А.

Статистический анализ данных — Омарова Х.М., Курбанисмаилова М.Г., Абуалруб Н.А.

Написание текста — Гаджиламаммаева З.А., Хасбулатова М.М., Алиева А.А., Рамазанова М.М., Абуалруб Н.А.

Редактирование — Омарова Х.М., Курбанисмаилова М.Г., Абуалруб Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Omarova H.M., Kurbanysmailova M.G.

Data collection and processing — Gadzhilamammayeva Z.A., Khasbulatova M.M., Alieva A.A., Ramazanova M.M., Abualrub N.A.

Statistical analysis — Omarova H.M., Kurbanysmailova M.G., Abualrub N.A.

Text writing — Gadzhilamammayeva Z.A., Khasbulatova M.M., Alieva A.A., Ramazanova M.M., Abualrub N.A.

Editing — Omarova H.M., Kurbanysmailova M.G., Abualrub N.A.