Список сокращений

АМХ — анатомо-морфологическая характеристика

ВАК — внутрисосудистая аспирация крови

ВББ — вертебробазилярный бассейн

ВСА — внутренняя сонная артерия

ИСАм — индекс сложности аневризмы микрохирургический

МШР — модифицированная шкала Рэнкина

НА — нервавшаяся аневризма

СМА — средняя мозговая артерия

CDC — Классификация Клавьена-Диндо (Clavien-Dindo classification)

Введение

Согласно клиническим рекомендациям по лечению «сложных» аневризм головного мозга, общепринятого определения этого понятия не существует. По данным литературы, доля «сложных» аневризм варьирует в зависимости от выбранных авторами критериев от 5% до 9,7% от общего количества церебральных аневризм [1, 2]. Данная группа аневризм характеризуется повышенным риском осложнений. Однако параметры, характеризующие аневризму как «сложную», в публикациях разнятся [1—3]. Ввиду этого точная оценка рисков микрохирургического лечения пациентов затруднена. Важно отметить, что микрохирургический и эндоваскулярный методы лечения принципиально различаются по техническим особенностям, ввиду чего критерии «технической сложности» аневризмы также должны различаться для каждого из этих методов.

Целью данного исследования является разработка индекса сложности микрохирургического лечения нервавшихся аневризм (ИСАм), который может быть применен для более объективной оценки сложности микрохирургического лечения и прогнозирования его осложнений.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование включены пациенты, которым в период с 01.01.2017 по 31.12.2021 было проведено микрохирургическое лечение по поводу одиночной НА. Всего в исследование включили 850 пациентов. Средний возраст составил 52,8±12,998 года (min 2 года, max 78 лет). Мужчин было 296 (34,8%), женщин — 554 (65,2%). Распределение пациентов по функциональному статусу до операции было следующим: МШР 0 — 640 (75,3%) пациентов, МШР 1 — 65 (7,6%) пациентов, МШР 2 — 88 (10,4%) пациентов, МШР 3 — 56 (6,6%) пациентов, МШР 4 — 1 (0,1%) пациент.

В исследование не включали пациентов, которым во время госпитализации выполняли эндоваскулярное лечение или лечение рвавшейся аневризмы. Из исследования были исключены пациенты, которым проводилось клипирование нескольких аневризм в одно оперативное вмешательство, а также пациенты, у которых не удалось оценить какую-либо из анатомо-морфологических характеристик (АМХ) аневризмы.

Для АМХ аневризм отобраны признаки, которое традиционно путем экспертной оценки включались в критерии определения «сложных» аневризм разными авторами. К ним добавлен также такой параметр, как повторное лечение аневризмы (табл. 1). Для каждой аневризмы проверяли наличие или отсутствие этих признаков. Часть признаков оценивали по системе нет/да, ответу «да» присваивали 1 балл. При признаках, имеющих несколько градаций (локализация, размер), 1 балл присваивали при значении, которое достоверно влияло на исход (например, для параметра «размер» это значение оказалось более 15 мм) (табл. 2).

Таблица 1. Анатомо-морфологические характеристики аневризм

Таблица 2. Распределение частоты осложнений в зависимости от анатомо-морфологических характеристик аневризмы

Примечание. ПМА — передняя мозговая артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ВББ — вертебробазилярный бассейн; здесь и в табл. 4: ВСА — внутренняя сонная артерия; здесь и в табл. 3, 5: МШР — модифицированная шкала Рэнкина; CDC — Clavien-Dindo classification; χ² — хи-квадрат Пирсона. Зеленый цвет — статистически значимое снижение частоты осложнений по сравнению с частотой в общей группе; красный цвет — статистически значимое повышение частоты осложнений по сравнению с частотой в общей группе; серый цвет — отсутствие статистической значимости различий.

Критериями оценки исходов были: умеренные и тяжелые интрагоспитальные осложнения (III—V степени тяжести по CDC), новый неврологический дефицит после операции (сохраняющийся на момент выписки), неблагоприятный функциональный статус пациента (4—6 по МШР) после операции, нерадикальное выключение аневризмы, а также интраоперационное кровотечение из аневризмы или прилежащих сосудов (см. табл. 2).

Статистический анализ данных выполняли с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 25.0.0.0. Построение таблиц и графиков выполняли с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 25.0.0.0., а также Microsoft Excel for Mac v. 16.81. Гипотезы о различиях между группами проверяли с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. В случае если при расчете критерия хи-квадрат Пирсона более 20% ячеек имели ожидаемые значения менее 5, дополнительно использовали тест отношения правдоподобия. Гипотезу об отсутствии различий отклоняли на уровне значимости p<0,05.

Результаты работы представили в виде интерактивного web-приложения, созданного с использованием языка разметки гипертекста HTML и языка программирования JavaScript.

Результаты

Результаты микрохирургического лечения представлены в табл. 3. Радикального выключения аневризмы из кровотока достигли в 95,9% случаев (815 пациентов). Новый неврологический дефицит к моменту выписки был зарегистрирован у 79 (9,3%) пациентов, летальные исходы составили 0,47% случаев (4 пациента).

Таблица 3. Результаты микрохирургического лечения пациентов с нервавшимися аневризмами

На основании поискового статистического анализа взаимосвязи каждого анатомо-морфологического показателя аневризмы с различными результатами и осложнениями (табл. 4, 5) выделены АМХ аневризм, которые были статистически значимо связаны с более высокой частотой (относительно общей частоты осложнений по группе) оцениваемых осложнений и исходов. Таких признаков оказалось семь:

Таблица 4. Распределение частоты осложнений в зависимости от сегмента внутренней сонной артерии, в котором находилась аневризма

Таблица 5. Распределение частоты осложнений в зависимости от значения индекса сложности микрохирургического лечения нервавшихся аневризм (ИСАм)

1. Локализация: вертебробазилярный бассейн (ВББ), кавернозный отдел внутренней сонной артерии (ВСА), параклиноидный отдел ВСА, офтальмический сегмент ВСА.

2. Форма: фузиформная, фузиформно-эксцентричная.

3. Размер: более 15 мм.

4. Наличие широкой шейки (диаметр шейки аневризмы более диаметра несущей артерии).

5. Вовлечение сосудистых/нервных структур (наличие одного из следующих вариантов: из аневризмы исходит артериальная ветвь, ветви «припаяны» к стенке аневризмы, сращение или компрессия аневризмой черепных нервов (ЧН).

6. Кальцификация/атеросклероз стенки аневризмы/несущего сосуда.

7. Наличие внутрипросветного тромбоза аневризмы.

Хирургический анамнез аневризмы (факт ее предшествующего микрохирургического или эндоваскулярного лечения) и наличие дивертикула не были статистически значимо связаны с результатами и осложнениями хирургического лечения.

Общее число значимых АМХ, установленных для одной аневризмы, мы назвали индексом сложности аневризмы микрохирургическим (ИСАм).

Распределение пациентов по значению ИСАм оказалось следующим: 0 баллов — 288 (33,9%) аневризм, 1 балл — 305 (35,9%) аневризм, 2 балла — 120 (14,1%) аневризм, 3 балла — 65 (7,6%) аневризм, 4 балла — 47 (5,5%) аневризм, 5 баллов — 21 (2,5%) аневризма, 6 баллов — 4 (0,5%) аневризмы.

После расчета ИСАм для каждой аневризмы был проведен статистический анализ взаимосвязи значений ИСАм с частотой возникновения осложнений и результатами лечения (рис. 1, 2, см. табл. 5).

Рис. 1. Частота возникновения неблагоприятных исходов и осложнений микрохирургического лечения нервавшихся аневризм в зависимости от значения индекса сложности микрохирургического лечения нервавшихся аневризм (ИСАм).

Здесь и на рис. 2: МШР — модифицированная шкала Рэнкина; CDC — Классификация Клавьена-Диндо (Clavien-Dindo classification).

Рис. 2. Интерфейс онлайн-калькулятора исам.рф.

ВСА — внутренняя сонная артерия.

При ИСАм=0 или 1 частоты всех осложнений были ниже аналогичных частот для группы в целом (на 1,8—5,7% и на 0,1—2,7% соответственно). При значении ИСАм=2 частоты непланируемого кровотечения, появления неврологического дефицита и нерадикального выключения аневризмы были выше, чем в группе в целом, на 0,9—3,6%. При ИСАм=3 частоты всех осложнений были выше, чем в общей группе, на 0,6—12,8%, при ИСАм=4 частоты всех осложнений были выше, чем в общей групе, на 10,8—22,6%, при ИСАм=5 и ИСАм=6 частоты всех осложнений были выше, чем в общей групе, на 3,9—22,7%.

С учетом того, что при значении ИСАм ≥3 (16,1% от общей группы) частоты всех осложнений превышали общую частоту осложнений в исследованной когорте, такие аневризмы справедливо относить к группе сложных.

На основании полученных результатов создано демонстрационное web-приложение, представляющее результаты разведочного анализа рисков хирургического лечения НА в изученной нами когорте пациентов: www.исам.рф (см. рис. 2).

Обсуждение

Решение вопроса о выборе тактики лечения пациента с НА основано на сопоставлении риска разрыва аневризмы при наблюдении и риска осложнений хирургического лечения. Особую проблему в этом контексте представляют «сложные» аневризмы. Выделение такой группы произошло по двум основные причинам: 1) необходимость в выполнении сложного клипирования или комбинации клипирования и реваскуляризации; 2) более высокий риск осложнений микрохирургического лечения подобных аневризм.

Параметры хирургической сложности аневризмы

Понятия «сложная» и «технически сложная аневризма» не имеют общепринятого определения. Например, один из очень важных параметров «технически сложных аневризм» — их размер (крупные — 15—25 мм и гигантские — более 25 мм в максимальном диаметре). Эти размеры, предложенные проф. M.G. Yasargil, весьма условны, но были широко приняты нейрохирургическим сообществом.

Одной из первых работ по данной теме является публикация L. Hacein-Bey и соавт. [3]. В этой работе были определены такие параметры «сложности» аневризмы, как ее локализация (офтальмический сегмент ВСА, ВББ), размер (крупный, гигантский или маленький), фузиформный характер аневризмы, внутрипросветный тромбоз, анатомические особенности шейки аневризмы (широкая, с исходящими сосудами, а также кальцинированная), сращение аневризмы с костными структурами и мозговым веществом и ряд других факторов. Основополагающими для оценки «сложности» аневризм работами, на которые в данный момент ссылаются большинство авторов, являются публикации L. Sekhar и соавт. [4] и R.A. Hanel и соавт. [1]. К признакам технически сложных аневризм авторы этих работ относят широкую шейку, фузиформную или фузиформно-эксцентричную форму аневризмы, выраженные атеросклеротические бляшки в области шейки аневризмы, внутрипросветный тромбоз, размер более 25 мм, ряд локализаций (ВББ, кавернозный и клиноидный отделы, а также офтальмический сегмент ВСА), недостаточность коллатерального кровообращения и факт ранее проведенного хирургического лечения аневризмы. Эти же критерии используются в действующих на данный момент отечественных клинических рекомендациях по лечению сложных аневризм головного мозга [5]. Ряд нейрохирургов предлагают свои критерии сложности аневризмы, которые отличаются от вышеперечисленных. Так, например, N. Andaluz и соавт. [2] добавляют к уже упомянутым сложную конфигурацию аневризмы, выход артериальных ветвей из аневризмы, вовлечение несущей артерии в стенку аневризмы, спаянность стенки аневризмы с окружающими нервными и/или костными структурами [2]. В работе D. Barrow и соавт. к «сложным» также были отнесены аневризмы с развитием интраоперационного разрыва [6]. В литературе также представлены разные взгляды на размер аневризм как критерий технической сложности. Так, например, в публикации E.F. Hauck и соавт. [7] в качестве критерия «сложной» аневризмы указан размер более 20 мм.

Таким образом, критерии «сложности» аневризмы разнятся в зависимости от точки зрения нейрохирурга, ввиду чего их перечень достаточно субъективен.

Риски хирургического лечения сложных аневризм

Оценка рисков хирургического лечения сложных аневризм является крайне непростой задачей. Причиной этого являются как разные подходы к определению «сложной» аневризмы, так и то, что даже в рамках одной системы классификации аневризмы могут значимо отличаться по набору признаков «сложности», а следовательно, и по своим хирургическим рискам. Существующие классификации не позволяют стратифицировать риск хирургии конкретной аневризмы. Отдельной проблемой является то, что во многих работах представлены общие результаты микрохирургических и эндоваскулярных операций.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные достаточно разнородны, однако прослеживается общая тенденция повышения риска хирургических осложнений для «технически сложных» аневризм. Так, например, в работе E.F. Hauck и соавт. летальность после клипирования гигантских неразорвавшихся аневризм передней циркуляции составила 15%, а тяжелые неврологические осложнения наблюдались в 35% случаев [7]. Частота нерадикального выключения аневризмы при этом достигала 10%. В работе H. Sano и соавт., в которой проведен анализ множественного клипирования крупных и гигантских аневризм, частота осложнений составила 15% [8].

Особенностью «сложных» аневризм является частая невозможность проведения их прямого клипирования. В публикации M.E. Sughrue и соавт. в 53% случаев гигантских аневризм пришлось отказаться от прямого клипирования в пользу деконструктивной или комбинированной хирургии [9, 10]. Хирургия подобных аневризм ассоциирована с повышенными рисками. Так, например, ранее нами была опубликована работа, в которой дана оценка результатов хирургического лечения гигантских аневризм средней мозговой артерии с применением различных методик клипирования, комбинаций с реваскуляризирующими операциями, а также эндоваскулярных методик. Летальность составила 1,8%, ухудшение неврологического статуса наблюдали у 50,9% пациентов, а тотального выключения аневризмы удалось достичь в 76,9% случаев [11]. Иногда при лечении крупных и гигантских аневризм ВСА необходимо также применение ВАК. Анализ серии из 92 пациентов, которым было проведено подобное лечение, показал, что грубый неврологический дефицит при выписке встречался в 13,3% случаев, а летальные исходы — у 3,6% пациентов [12, 13].

Индекс сложности микрохирургического лечения НА

В мировом хирургическом сообществе дискуссии о необходимости или, напротив, об отказе от хирургического лечения больных с НА уже не ведется. Общепринятой стала точка зрения, что больных с НА следует лечить хирургически (микрохирургическим или эндовазальным способом). Вместе с тем это относительно новое и весьма актуальное направление выдвинуло несколько новых задач, одной из которых является прогнозирование результатов хирургического лечения в зависимости от АМХ аневризм и индивидуальных критериев для каждого конкретного пациента (возраст, соматический статус и т.д.). Проведенный статистический анализ показал, что процент осложнений и неблагоприятных исходов был статистически значимо ниже при значении ИСАм=0—1, а значение ИСАм ≥3 было ассоциировано с более высокой частотой всех неблагоприятных исходов и осложнений. При этом частота осложнений была тем выше, чем выше было значение индекса. Стоит отметить, что явным преимуществом данного метода оценки сложности аневризмы является комплексный подход, при котором оценивается не только факт наличия какого-либо из факторов сложности, но и их количество. Подобный подход позволяет объективно вычленить факторы, связанные с рисками хирургии, и стратифицировать эти риски в зависимости от степени сложности аневризмы по ИСАм.

ИСАм дает возможность в первом приближении оценить риск осложнений и ожидаемые результаты микрохирургического лечения. Для выбора тактики лечения необходимо сопоставлять оценку рисков хирургического лечения с рисками роста и разрыва аневризм без операции, оцененными по шкалам PHASES, ELAPSS и т.д.

Наш ретроспективный разведочный анализ является первым этапом большого проекта по исследованию факторов риска и прогнозированию исходов в хирургии НА. Предложенный ИСАм требует апробации в проспективной серии пациентов. Кроме того, мы планируем включить в анализ клинические и анамнестические данные, технические особенности операции, а также провести валидацию предложенных методов в будущих исследованиях.

Заключение

Созданный индекс сложности микрохирургического лечения нервавшихся аневризм (ИСАм), учитывающий анатомо-морфологические характеристики аневризмы, позволяет более объективно оценить «сложность» аневризмы и степень риска различных осложнений и неблагоприятных исходов при микрохирургическом лечении. К группе «сложных» аневризм можно отнести аневризмы со значением ИСАм ≥3 баллов.

Ограничения исследования

К ограничениям нашего исследования относится ретроспективный сбор данных одного нейрохирургического учреждения. В ряде случаев радикальность выключения аневризм оценивали только на основании протоколов операций, что могло снизить оценку истинной частоты нерадикальных выключений.

Данная работа является преимущественно разведочным анализом данных. Многомерный анализ дополнительных факторов, потенциально определяющих риски хирургии нервавшихся аневризм, а также сравнение значимости разных факторов для прогноза исходов операций (например, с помощью модели логистической регрессии) и прогностическое моделирование будут выполнены в последующих работах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Гребенев Ф.В., Элиава Ш.Ш.

Сбор материала — Гребенев Ф.В., Семенов Д.Э., Коледова Ю.В., Мамедбекова Г.Ш.

Статистическая обработка — Гребенев Ф.В.

Написание текста — Гребенев Ф.В., Коновалов Ан.Н., Элиава Ш.Ш.

Редактирование — Элиава Ш.Ш., Коновалов Ан.Н., Данилов Г.В., Пилипенко Ю.В., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Окишев Д.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Количество случайно выявленных асимптомных аневризм постоянно растет, составляя около 3% среди взрослого населения [1]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в среднем происходит разрыв 1 аневризмы из 200—400 случайно обнаруженных [2]. Цифры летальности и инвалидизации среди пациентов с оперированными неразорвавшимися аневризмами все еще отличны от нуля, и частота возникновения неблагоприятных исходов (3—6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина), вне зависимости от метода лечения, составляет в среднем 3,6—4,2% [3]. Для сложных аневризм суммарный показатель летальности и инвалидизации пациентов при использовании микрохирургического или комбинированного лечения может достигать 20—45%, а послеоперационная летальность в ряде работ колеблется от 6% до 22% [4—6]. Перед нейрохирургами стоит задача как оценить риски возможного разрыва аневризмы, так и определить риски предлагаемого вмешательства. Понятие технической сложности аневризмы по ряду параметров различается для микрохирургического и эндоваскулярного лечения [7].

Термин «сложная аневризма» (complex aneurysm) одним из первых применили R.F. Spetzler и соавт. в 1988 г. в работе, посвященной открытому хирургическому лечению пациентов с гигантскими аневризмами бифуркации и ствола базилярной артерии [8]. В настоящее время большинство авторов используют критерии сложных аневризм, которые приведены в статье L.N. Sekhar и соавт. (2008) [9] и дополнены в публикации R.A. Hanel и R.F. Spetzler (2008) [10], а также в работе N. Andaluz и M. Zuccarello (2011) [11].

Эти критерии суммированы в ряде работ [12, 13] и включают в себя широкую шейку (4 мм и более или отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы более 1,5 [14]) или ее отсутствие, наличие кальциноза и/или атеросклероза стенки аневризмы, тромбоз полости аневризмы, отхождение функционально значимых артерий от аневризмы, расслаивающие аневризмы, гигантские аневризмы, ранее оперированные аневризмы («хирургический анамнез»), недостаточность коллатерального кровообращения в зоне эфферентных ветвей, сложную конфигурацию аневризмы, а также труднодоступные для микрохирургии локализации (вертебробазилярный бассейн, кавернозный отдел и офтальмический сегмент внутренней сонной артерии).

Немногие публикации посвящены сравнительной оценке исходов открытого хирургического лечения при простых и сложных аневризмах головного мозга, в том числе с формированием шкал прогнозирования исходов открытого лечения в зависимости от наличия тех или иных критериев сложности аневризмы.

Одной из первых работ, в которых предпринята попытка оценки влияния характера неразорвавшейся аневризмы (простая или сложная) на исход микрохирургического лечения, является публикация R.K. Khanna и соавт. (1996) [15]. Результатом проведенного авторами анализа стала прогностическая шкала с оценкой в баллах, в которую входят возраст больного (меньше 40 лет; 40—60 лет; старше 60 лет), размер аневризмы (менее 10 мм; 11—25 мм; более 25 мм) и расположение простой или сложной аневризмы на артериях каротидного бассейна или вертебробазилярного бассейна. Чем больше баллов получают пациенты по шкале, тем выше риски инвалидизации и летальности.

К неблагоприятным исходам микрохирургического лечения относят также нерадикальность клипирования аневризмы. Влияние анатомических критериев аневризм на радикальность их клипирования впервые проанализировано в публикации M. Sindou и соавт. (1998), которые представили шкалу для оценки полноты выключения аневризм из кровотока [16]. К факторам риска нерадикального клипирования церебральных аневризм авторы отнесли их гигантский или большой размер, сложную форму (многокупольность), широкую шейку аневризмы, локализацию в области офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, атеросклеротические изменения шейки аневризмы (особенно при ее локализации в области бифуркации средней мозговой артерии), включение в область шейки перфорирующих артерий.

В публикациях T.D. Payner и соавт. (1998), R.P. Kivisaari и соавт. (2004), G.B. Aguiar и соавт. (2020), T. Kamide и соавт. (2020) выявлено, что такие факторы сложности аневризмы, как ее гигантский или большой размер, сложная конфигурация тела, а также наличие широкой шейки аневризмы с измененными стенками, влияют на необходимость использования двух и более клипсов, репозиционирования клипса, а также смены формы клипса для достижения большей радикальности клипирования [17—20].

В работе S. Bhatia и соавт. (2011) выявили, что при микрохирургическом лечении аневризм только кальцификация стенки аневризмы была единственным фактором, достоверно ухудшавшим исход хирургического лечения. Ни один из оцениваемых параметров (возраст, пол, опыт хирурга, расположение аневризмы в вертебробазилярном бассейне, размер аневризмы, множественность аневризм, количество оперированных аневризм за одну операцию, курение, баллы по шкале ASA, тип хирургии), по данным логистической регрессии, не оказывал достоверного влияния на исход, если из анализа исключали кальцинированные аневризмы [21]. В статье A. Rodríguez-Hernández и соавт. (2013) выявлена тенденция к ухудшению клинических исходов, отмеченная также среди тех больных, у которых сложные аневризмы выключались не путем прямого клипирования, но с применением других методик (тромбэктомия, реваскуляризирующая хирургия, треппинг или окутывание аневризмы) [22].

В работе H. Matsukawa и соавт. (2015) выявлены корреляции между морфологией неразорвавшейся аневризмы в области бифуркации базилярной артерии (ее гигантский размер, шейка шире 4 мм, расположение аневризмы в межножковой цистерне, заднее направление купола, расположение ниже уровня спинки турецкого седла), развитием ишемии в бассейне таламоперфорирующих артерий, клиническим исходом и поражением глазодвигательного нерва [23].

В статьях L. Goertz и соавт. (2018, 2020) подробно изучено влияние ряда анатомических аспектов аневризмы (сложная конфигурация аневризмы (одно- или многокупольные), ширина и конфигурация шейки аневризмы) на интраоперационные параметры (количество применяемых клипсов, длительность временного клипирования и частоту репозиционирования клипса), а также на функциональные исходы, в том числе частоту формирования очагов ишемии [24, 25].

Нами выявлены корреляции между анатомическими критериями сложности аневризмы и рядом интраоперационных параметров (длительность манипуляций на аневризме, выполнение и длительность временного клипирования, частота ремоделирования шейки, радикальность клипирования и т.д.); на основании этого анализа сформирована шкала технической сложности аневризмы, которая требует валидизации в проспективных исследованиях и в настоящее время не может применяться рутинно для прогнозирования особенностей микрохирургических вмешательств [26]. Определена прогностическая значимость ряда факторов (необходимость применения реваскуляризации, количество попыток клипирования, длительность манипуляций на аневризме и т.д.) на исход микрохирургического лечения сложных аневризм [26].

Хотя такой параметр, как опыт хирурга, тяжело поддается категоризации, не стоит исключать его влияния на исходы микрохирургического лечения аневризм, особенно если речь идет о пациентах со случайно выявленными асимптомными аневризмами [26—28].

Статистическая обработка представленного авторами обширного материала оперированных нервавшихся аневризм в НМИЦ им. Н.Н. Бурденко вызывает ряд вопросов. В разделе «Материал и методы» отсутствует описание методов анализа количественных признаков. Выделение градаций качественных признаков с тремя и более возможными значениями, для которых назначается балл за сложность, на основе применения критерия хи-квадрат неправомерно: результаты сравнения групп с осложнением и без него для признака в целом могут свидетельствовать лишь о наличии различий в распределении градаций между группами, но не указывать на конкретные градации. Более полной интерпретации мог бы способствовать анализ доверительных интервалов вычисленных величин, однако они не приведены. Несмотря на значительное количество выдвигаемых статистических гипотез, в работе не учтена поправка на множественные сравнения. В целом в работе отсутствует конкретное описание оснований для присвоения признакам тех или иных баллов за сложность.

Необходимо принимать во внимание, что предложенный авторами работы онлайн-калькулятор для вычисления индекса сложности микрохирургического лечения аневризм, а также принятые авторами значения этого индекса для прогнозирования исхода не проходили валидизации в проспективных исследованиях, поэтому результаты, полученные с помощью данного приложения, в настоящее время не должны быть решающими в выборе тактики лечения у конкретного пациента.

Так как до настоящего времени нет абсолютно точных шкал или калькуляторов для определения и сопоставления рисков разрыва аневризмы и рисков микрохирургического вмешательства, несомненно, данная работа представляет большой интерес для нейрохирургов и врачей смежных специальностей, несмотря на определенные спорные моменты.

Литература/References

1. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 2011;10(7):626-236.

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(11)70109-0

2. Thompson BG, Brown RD Jr, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, Connolly ES Jr, Duckwiler GR, Harris CC, Howard VJ, Johnston SC, Meyers PM, Molyneux A, Ogilvy CS, Ringer AJ, Torner J. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368-2400.

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000070

3. Etminan N, de Sousa DA, Tiseo C, Bourcier R, Desal H, Lindgren A, Koivisto T, Netuka D, Peschillo S, Lémeret S, Lal A, Vergouwen MD, Rinkel GJ. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of unruptured intracranial aneurysms. European Stroke Journal. 2022;7(3):V.

https://doi.org/10.1177/23969873221099736

4. Sanai N, Caldwell N, Englot DJ, Lawton MT. Advanced technical skills are required for microsurgical clipping of posterior communicating artery aneurysms in the endovascular era. Neurosurgery. 2012;71(2):285-294; discussion 294-295.

https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318256c3eb

5. Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Sanai N, Malek JY, Dowd CF. Combined microsurgical and endovascular management of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2003;52(2):263-274; discussion 274-275.

https://doi.org/10.1227/01.neu.0000043642.46308.d1

6. Sano H. Treatment of complex intracranial aneurysms of anterior circulation using multiple clips. Acta Neurochirurgica Supplement. 2010;107:27-31.

https://doi.org/10.1007/978-3-211-99373-6_4

7. Diana F, Romoli M, Raz E, Agid R, Albuquerque FC, Arthur AS, Beck J, Berge J, Boogaarts HD, Burkhardt JK, Cenzato M, Chapot R, Charbel FT, Desal H, Esposito G, Fifi JT, Florian S, Gruber A, Hassan AE, Jabbour P, Jadhav AP, Korja M, Krings T, Lanzino G, Meling TR, Morcos J, Mosimann PJ, Nossek E, Pereira VM, Raabe A, Regli L, Rohde V, Siddiqui AH, Tanikawa R, Tjoumakaris SI, Tomasello A, Vajkoczy P, Valvassori L, Velinov N, Walsh D, Woo H, Xu B, Yoshimura S, van Zwam WH, Peschillo S. Complex intracranial aneurysms: a DELPHI study to define associated characteristics. Acta Neurochirurgica. 2024;166(1):294.

https://doi.org/10.1007/s00701-024-06182-z

8. Spetzler RF, Hadley MN, Rigamonti D, Carter LP, Raudzens PA, Shedd SA, Wilkinson E. Aneurysms of the basilar artery treated with circulatory arrest, hypothermia, and barbiturate cerebral protection. Journal of Neurosurgery. 1988;68(6):868-879.

https://doi.org/10.3171/jns.1988.68.6.0868

9. Sekhar LN, Natarajan SK, Ellenbogen RG, Ghodke B. Cerebral revascularization for ischemia, aneurysms, and cranial base tumors. Neurosurgery. 2008;62(6;3):1373-1408; discussion 1408-1410.

https://doi.org/10.1227/01.neu.0000333803.97703.c6

10. Hanel RA, Spetzler RF. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2008;62(6;3):1289-1297; discussion 1297-1299.

https://doi.org/10.1227/01.neu.0000333794.13844.d9

11. Andaluz N, Zuccarello M. Treatment strategies for complex intracranial aneurysms: review of a 12-year experience at the university of cincinnati. Skull Base. 2011;21(4):233-242.

https://doi.org/10.1055/s-0031-1280685

12.Хирургия сложных аневризм головного мозга. Под ред. Крылова В.В. М.: АБВ-пресс; 2019.

Krylov VV, ed. Surgery of complex brain aneurysms. M.: ABC-press; 2019. (In Russ.).

13.Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга. Под ред. Крылова В.В., Дашьяна В.Г., Винокурова А.Г. и др. М.: АБВ-пресс; 2022.

Krylov VV, Dashyan VG, Vinokurov AG, et al., ed. Microsurgery of cerebral vascular aneurysms. M.: ABC-press; 2022. (In Russ.).

14. Algra AM, Lindgren A, Vergouwen MDI, Greving JP, van der Schaaf IC, van Doormaal TPC, Rinkel GJE. Procedural Clinical Complications, Case-Fatality Risks, and Risk Factors in Endovascular and Neurosurgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurology. 2019;76(3):282-293.

https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.4165

15. Khanna RK, Malik GM, Qureshi N. Predicting outcome following surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: a proposed grading system. Journal of Neurosurgery. 1996;84(1):49-54.

https://doi.org/10.3171/jns.1996.84.1.0049

16. Sindou M, Acevedo JC, Turjman F. Aneurysmal remnants after microsurgical clipping: classification and results from a prospective angiographic study (in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms). Acta Neurochirurgica. 1998;140(11):1153-1159.

https://doi.org/10.1007/s007010050230

17. Payner TD, Horner TG, Leipzig TJ, Scott JA, Gilmor RL, DeNardo AJ. Role of intraoperative angiography in the surgical treatment of cerebral aneurysms. Journal of Neurosurgery. 1998;88(3):441-448.

https://doi.org/10.3171/jns.1998.88.3.0441

18. Kivisaari RP, Porras M, Ohman J, Siironen J, Ishii K, Hernesniemi J. Routine cerebral angiography after surgery for saccular aneurysms: is it worth it? Neurosurgery. 2004;55(5):1015-1024.

https://doi.org/10.1227/01.neu.0000141043.07303.60

19. Aguiar GB, Kormanski MK, Corrêa CJT, Batista AVS, Conti MLM, Veiga JCE. Residual lesions in patients undergoing microsurgical clipping of cerebral aneurysms in a reference university hospital. Clinics. 2020;75:e1973.

https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e1973

20. Kamide T, Burkhardt JK, Tabani H, Safaee M, Lawton MT. Microsurgical Clipping Techniques and Outcomes for Paraclinoid Internal Carotid Artery Aneurysms. Operative Neurosurgery. 2020;18(2):183-192.

https://doi.org/10.1093/ons/opz157

21. Bhatia S, Sekula RF, Quigley MR, Williams R, Ku A. Role of calcification in the outcomes of treated, unruptured, intracerebral aneurysms. Acta Neurochirurgica. 2011;153(4):905-911.

https://doi.org/10.1007/s00701-010-0846-8

22. Rodríguez-Hernández A, Sughrue ME, Akhavan S, Habdank-Kolaczkowski J, Lawton MT. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 2013;72(3):415-27.

https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e3182804aa2

23. Matsukawa H, Tanikawa R, Kamiyama H, Tsuboi T, Noda K, Ota N, Miyata S, Tokuda S. Localization in the Interpeduncular Cistern as Risk Factors for the Thalamoperforators’ Ischemia, Poor Outcome, and Oculomotor Nerve Palsy in Patients with Complex Unruptured Basilar Apex Aneurysm Treated with Neck Clipping. World Neurosurgery. 2015;84(2):475-482.

https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.03.060

24. Goertz L, Hamisch C, Kabbasch C, Borggrefe J, Hof M, Dempfle AK, Lenschow M, Stavrinou P, Timmer M, Brinker G, Goldbrunner R, Krischek B. Impact of aneurysm shape and neck configuration on cerebral infarction during microsurgical clipping of intracranial aneurysms. Journal of Neurosurgery. 2020;132(5):1539-1547.

https://doi.org/10.3171/2019.1.JNS183193

25. Goertz L, Kasuya H, Hamisch C, Kabbasch C, von Spreckelsen N, Ludyga D, Timmer M, Stavrinou P, Goldbrunner R, Brinker G, Krischek B. Impact of aneurysm shape on morbidity after clipping of unruptured intracranial aneurysms. Acta Neurochirurgica. 2018;160(11):2169-2176.

https://doi.org/10.1007/s00701-018-3675-9

26. Полунина Н.А. Микрохирургическое лечение сложных аневризм сосудов головного мозга: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М. 2024.

Polunina NA. Microsurgical treatment of complex cerebral vascular aneurysms: Abstract of diss. ... Candidate of Medical Sciences. Moscow; 2024. (In Russ.).

27. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., Шетова И.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Орлов К.Ю., Дубовой А.В., Асратян С.А., Камбиев Р.Л., Чечулов П.В., Максимов В.В., Колотвинов В.С., Кравец Л.Я., Мячин Н.Л., Родионов С.В., Космачев М.В., Яхонтов И.С., Можейко Р.А., Кожаев З.У., Елфимов А.В., Шнякин П.Г., Алексеев А.Г., Хасаншин Э.М., Кушнирук П.И., Дедков Д.С. Хирургическое лечение церебральных аневризм в Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018;82(6):5-14.

Krylov VV, Dash’jan VG, Shatokhin TA, Shetova IM, Éliava ShSh, Belousova OB, Orlov KYu, Dubovoy AV, Asratian SA, Kambiev RL, Chechulov PV, Maksimov VV, Kolotvinov VS, Kravets LYa, Myachin NL, Rodionov SV, Kosmachev MV, Yakhontov IS, Mozheiko RA, Kozhaev ZU, Elfimov AV, Shnyakin PG, Alekseev AG, Khasanshin EM, Kushniruk PI, Dedkov DS. Surgical treatment of cerebral aneurysms in the Russian Federation. Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2018;82(6):5-14. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro2018820615.

28. Крылов В.В., Шатохин Т.А., Шетова И.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Айрапетян А.А., Алексеев А.Г., Асратян С.А., Бахарев Е.Ю., Воробьев И.А., Дедков Д.С., Дубовой А.В., Елисеев В.В., Елфимов А.В., Кожаев З.У., Колотвинов В.С., Космачев М.В., Кравец Л.Я., Кушнирук П.И., Мячин Н.Л., Парфенов В.Е., Родионов С.В., Семин П.А., Хасаншин Э.М., Шнякин П.Г., Яхонтов И.С. Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга: продолжение (РИХА II). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2024;88(1):7-20.

Krylov VV, Shatokhin TA, Shetova IM, Eliava ShSh, Belousova OB, Airapetyan AA, Alekseev AG, Asratyan SA, Bakharev EYu, Vorobyov IA, Dedkov DS, Dubovoy AV, Eliseev VV, Elfimov AV, Kozhaev ZU, Kolotvinov VS, Kosmachev MV, Kravets LYa, Kushniruk PI, Myachin NL, Parfenov VE, Rodionov SV, Semin PA, Khasanshin EM, Shnyakin PG, Yakhontov IS. Russian study on brain aneurysm surgery: a continuation (RIHA II). Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2024;88(1):7-20. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro2024880117

В.В. Крылов, Н.А. Полунина (Москва)