Введение

Восстановление проходимости дыхательных путей при рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей — сложная и нерешенная проблема. Приобретенные рубцовые стенозы гортани и трахеи в этой возрастной категории встречаются крайне редко, локализуются преимущественно в трахеогортанном сегменте и в 90% случаев имеют постинтубационный характер возникновения [1, 2]. Компрессионное воздействие эндотрахеальной трубки на слизистую оболочку дыхательных путей при критических состояниях на фоне нарушения микроциркуляции приводит к ишемии и некрозу тканей, хондроперихондриту с утратой каркаса трахеи и ее рубцовому сужению [3, 4].

Для устранения рубцового стеноза трахеи (РСТ) применимы различные варианты эндоскопической реканализации дыхательных путей, циркулярная резекция или реконструкция рубцово-измененного участка трахеи, а также их комбинация. Оптимальный выбор хирургической опции по коррекции РСТ и алгоритм лечебных действий в стандартных случаях, казалось, во многом определен [5, 6]. Однако этот постулат в полной мере можно отнести к взрослой категории пациентов, но пока не существует четких критериев для выбора того или иного варианта и объема оперативного вмешательства у детей. В большинстве случаев при хирургическом лечении приобретенного рубцового стеноза гортани и трахеи у детей до младшего школьного возраста (до 12 лет) используются внутрипросветная эндоскопическая реканализация и различные варианты реконструкции трахеогортанного сегмента из рубцовых тканей, направленные на формирование «нового», достаточного для адекватного дыхания просвета дыхательных путей, в том числе в сочетании с эндопротезированием [1, 7]. Несмотря на то что циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом у взрослых достаточно безопасна и эффективна, демонстрирует отличный и хороший отдаленный результат лечения РСТ [8, 9], к этому радикальному варианту лечения в детской хирургии отношение весьма сдержанное. В доступной литературе мы обнаружили единичные случаи выполнения ЦРТ у детей младше 12 лет при РСТ и отсутствие информации о таком варианте лечения от коллег из Сибирского Федерального округа. Это вполне объяснимо крайне редкой частотой выявления РСТ в детском возрасте. Ограниченное применение ЦРТ у детей объясняется низкой толерантностью к растяжению трахеи и малыми анатомическими размерами дыхательных путей наряду с малой изученностью и отсутствием отдаленных результатов этих операций даже в малой серии у одного лечебного учреждения [4, 10—13].

В связи с отсутствием стандартизированного подхода к лечению РСТ и значительного опыта выполнения ЦРТ в хирургии детского возраста анализ каждого случая имеет чрезвычайно важное значение для последующей систематизации и разработки оптимальной лечебной стратегии. Поэтому представляем редкое клиническое наблюдение декомпенсированного посттрахеостомического рубцового стеноза шейного отдела трахеи с трахеомаляцией у 9-летнего пациента и успешно выполненной ЦРТ с межтрахеальным анастомозом с отличным отдаленным результатом лечения.

Клинический случай

Мальчик С., 9 лет, экстренно госпитализирован 08.06.2021 г. с выраженной инспираторной одышкой и явлениями стридора. В анамнезе: за 1 мес до настоящего поступления ребенок был выписан из хирургического стационара, где находился на лечении по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом, были выполнены аппендэктомия и лапаростомия. В послеоперационном периоде продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через оротрахеальную и трахеостомическую трубку в течение 11 сут. На фоне комплексного лечения острая дыхательная недостаточность (ОДН) купирована, состояние ребенка стабилизировалось, был успешно деканулирован на 21-е сутки от начала ИВЛ и выписан в удовлетворительном состоянии.

При поступлении состояние расценено как тяжелое. Рост 144 см, масса тела 26,7 кг, индекс массы тела 12,88 кг/м2. При спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки (ОГК) обнаружено сужение просвета трахеи на уровне позвонка ThI до 0,4 см на протяжении 1,5 см за счет утолщения ее стенок (рис. 1), а также признаки правосторонней полисегментарной нижнедолевой пневмонии. На фоне прогрессирующей ОДН и снижения насыщения (сатурации) крови кислородом до 80% с техническими трудностями выполнены оротрахеальная интубация трахеи с помощью жесткого проводника и перевод на ИВЛ. При интубации трахеи обнаружено препятствие ниже уровня подскладочного отдела гортани. Ребенок был консультирован торакальным хирургом, было рекомендовано выполнить ригидную трахеоскопию для уточнения диагноза и восстановления проходимости дыхательных путей. При трахеоскопии уточнена локализация и проведено бужирование РСТ тубусами ригидного бронхоскопа.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента С. 9 лет до операции: в шейном отделе трахеи определяется сужение ее просвета до 0,4 см на протяжении 1,5 см за счет утолщения стенок.

а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция; в — 3D-реконструкция дыхательных путей.

На фоне комплексного лечения пневмония купирована, экстубирован, но отмечен рестеноз на 10-е сутки после реканализации трахеи. Дополнительно трижды было проведено бужирование трахеи с последующей продленной дилатацией интубационной трубкой до 24 ч, при этом наблюдали кратковременный эффект и адекватное самостоятельное дыхание до 7—10 сут. При контрольной трахеоскопии наблюдали рестеноз с признаками трахеомаляции. Матери был предложен перевод (и дальнейшее лечение) в Федеральный центр детской хирургии Москвы, но был получен письменный категорический отказ в переводе.

Учитывая неэффективность бужирования трахеи и рестенозирование, ограниченный характер ее повреждения и разрешившуюся пневмонию, мультидисциплинарный врачебный консилиум определил показания к выполнению ЦРТ. В условиях оротрахеальной интубации 11.08.2021 из шейного доступа выполнена циркулярная резекция шейного отдела трахеи с межтрахеальным анастомозом. В положении на спине с запрокинутой головой после воротникообразного разреза и медиастинотомии мобилизованы по передней и боковой поверхности шейный и верхнегрудной отделы трахеи. При помощи трансиллюминации фибробронхоскопом визуализированы и отмечены прошивными лигатурами проксимальная и дистальная границы РСТ. Визуально в проекции стеноза обнаружены деформированные плотные хрящи трахеи. После мобилизации шейного и верхнегрудного отделов трахеи было установлено, что грудной отдел возможно переместить краниально для осуществления межтрахеального анастомоза без натяжения. С учетом хорошей подвижности трахеи было решено выполнить ЦРТ с межтрахеальным анастомозом. После резекции 5 хрящевых полуколец трахеи диастаз краев составлял 30 мм (рис. 2, а). При осмотре проксимальный и дистальный края трахеи не были изменены. Наложен межтрахеальный анастомоз по адаптированной и хорошо себя зарекомендовавшей методике (рис. 2, б): непрерывный шов PDS 2/0 на заднюю стенку и узловые викриловые швы 3/0 на переднюю стенку [9, 14]. Линия межтрахеального шва была укрыта прилежащими тканями, выполнено дренирование околотрахеального пространства с выведением дренажа через отдельный разрез в левой надключичной области (рис. 2, в). Голова была фиксирована в вынужденном положении приведения к передней поверхности грудины. Как рекомендует А.Ю. Разумовский и соавт. [4], после операции проводили продленную ИВЛ в течение 5 дней в положении максимального сгибания головы, назначили антибиотики и небулайзерные ингаляции с пульмикортом и лазолваном. После экстубации и перевода на самостоятельное дыхание отметили нарастающую одышку. При трахеоскопии наблюдали состоятельный анастомоз с незначительным отеком, умеренное количество мокроты и признаки трахеобронхиальной дискинезии. Проведена аспирация мокроты и решено выполнить назотрахеальную интубацию интубационной трубкой. На 12-е сутки на фоне самостоятельного адекватного дыхания ребенок был экстубирован. При контрольной трахеоскопии на 20-е сутки наблюдали достаточный просвет трахеи и уменьшение явлений трахеобронхиальной дискинезии. На 22-е сутки ребенок переведен в соматический стационар на дальнейшую реабилитацию. На момент выписки дыхательных и голосовых нарушений не отмечено. При повторной госпитализации ребенка через 5 мес после операции при СКТ ОГК и трахеоскопии отметили локальное рубцовое сужение трахеи в области анастомоза, в связи с чем выполнили успешное однократное бужирование тубусами ригидного бронхоскопа с последующими плановыми бужированиями через 6 мес и 7 мес после операции. При контрольном осмотре через 12 мес после операции и к настоящему времени состояние ребенка удовлетворительное, дыхание адекватное, переносимость физических нагрузок хорошая, фонетических нарушений не наблюдается. При спирометрии зафиксированы незначительные обструктивные нарушения.

Рис. 2. Этапы операции.

а — циркулярный дефект трахеи, краниальный и каудальные концы трахеи взяты на держалки; б — сформирован межтрахеальный анастомоз; в — окончательный внешний вид зоны операции.

Обсуждение

Рубцовый стеноз трахеогортанного сегмента у детей в отличие от взрослых пациентов имеет преимущественно врожденных характер [1, 7, 12]. Приобретенный стеноз этой локализации вследствие реанимационных пособий после интубации трахеи и трахеостомии в этой возрастной группе является почти казуистическим. Редкость в популяции посттрахеостомических трахеогортанных стенозов у детей и отсутствие систематизированных исследований по их лечению не позволяют сделать объективные выводы об эффективности и преимуществах различных методов восстановления проходимости дыхательных путей, а также о сроках и последовательности их применения.

В мировой литературе опубликованы отдельные клинические случаи и результаты лечения РСТ в небольшой группе детей по опыту выполнения у них ЦРТ. В нашем случае накопленный опыт коррекции РСТ у взрослых с применением различных лечебных опций и единичные случаи проведения этапных реконструктивно-пластических операций у детей [3, 5, 9, 14] позволили взвешенно принять решение и успешно использовать ЦРТ с этой целью у ребенка младшего школьного возраста. Первый опыт выполнения такого варианта оперативного вмешательства у ребенка показал, что в техническом исполнении резекция и анастомозирование трахеи мало отличается от особенностей операции в более старшей возрастной категории, а с учетом некоторых анатомо-физиологических позиций и гораздо проще. В то же время отсутствие рекомендаций по выбору тактики лечения и послеоперационного ведения детей после ЦРТ определяет сложность операции. Однако одноэтапность восстановления проходимости просвета трахеи является большим соблазном с учетом существенного преимущества, возможности проведения более ранней медицинской и не менее важной социальной реабилитации ребенка.

Выбор варианта и сроков проведения того или иного хирургического пособия должно иметь персонализированных подход с учетом многих обстоятельств. По мнению торакального хирурга, специализирующегося в хирургии трахеи взрослых, особенностью хирургической техники у детей является сравнительно хорошая подвижность шеи при приведении головы и фрагментов трахеи при сближении после циркулярного удаления рубцово-измененного участка, что позволяет без натяжения формировать шов трахеи. Однако малый диаметр дыхательных путей, мягкие и податливые хрящевые полукольца трахеи предрасполагают к стенозированию межтрахеального анастомоза, а обилие рыхлой лимфоидной ткани подслизистого слоя нередко приводит к отеку подскладочного отдела гортани с развитием послеоперационного обструктивного ларингита. По данным большинства исследований, наиболее частым послеоперационным осложнением в реконструктивной хирургии трахеи у взрослых пациентов являются несостоятельность швов и стенозирование трахеогортанного и межтрахеального анастомоза [4, 9, 15]. Однако к настоящему времени в детской хирургии подобных статистических данных не представлено, что требует дальнейшего изучение проблемы и проведение многоцентрового рандомизированного проспективного исследования.

Заключение

Таким образом, оперативные вмешательства на гортани и трахее у детей являются редкими операциями. Представленный случай демонстрирует возможность применения циркулярной резекции трахеи с анастомозом в хирургии рубцового стеноза трахеи у детей младшего школьного возраста. Решение о варианте восстановления просвета дыхательных путей при рубцовом стенозе трахеи у детей должно приниматься мультидисциплинарной врачебной командой, а проведение хирургического вмешательства возможно в условиях хирургического детского стационара на основании особенностей пациента и опыта хирургической команды. Непременным условием для выполнения этого сложного оперативного вмешательства и периоперационного ведения является наличие торакального хирурга, эндоскописта и анестезиолога, имеющего опыт лечения рубцового стеноза трахеи, один из которых, как правило торакальный хирург, выступает в роли координатора последовательности действий операционной бригады при осуществлении циркулярной резекции трахеи. С накоплением клинического опыта предстоит разработать протоколы периоперационного сопровождения детей после оперативных вмешательств на гортани и трахее.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Топольницкий Е.Б.

Сбор и обработка материала — Топольницкий Е.Б., Юшманова А.Б., Погорелко В.Г.

Написание текста — Топольницкий Е.Б., Иванов С.Д.

Редактирование — Топольницкий Е.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.