Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой один из наиболее частых вариантов патологии сердечно-сосудистой системы. По данным ряда исследований, распространенность варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) в разных странах составляет от 4,5 до 57% [1], а в структуре ХЗВ ВБНК занимает 1-е место и на приеме флеболога встречается с частотой 71% [2].

Эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) — малоинвазивный метод лечения ВБНК. Согласно результатам проведенных метаанализов, ЭВЛО является эффективным и безопасным методом, т.к. не уступает комбинированной флебэктомии по частоте рецидивов, позволяет сократить период реабилитации и характеризуется меньшей частотой развития инфекции и нарушений чувствительности [3, 4]. Осложнения ЭВЛО зачастую не требуют специального лечения [3]. Однако в редких случаях имеют место опасные осложнения, для устранения которых необходимо хирургическое вмешательство. В настоящем сообщении представлено описание случая редкого осложнения ЭВЛО — пульсирующей гематомы бедра у молодой женщины.

Клинический случай

Пациентка З., 39 лет, поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с жалобами на боль, гематому и пульсирующее образование в нижней трети правого бедра. В анамнезе — ЭВЛО большой подкожной вены (БПВ) справа с применением местной инфильтрационной анестезии за 5 сут до настоящей госпитализации. После вмешательства пациентке рекомендовали ношение компрессионного трикотажа 2-го класса.

Вышеуказанные жалобы возникли в ближайшее время после вмешательства и постепенно нарастали. На 4-е сутки пациентка обратилась в клинику, где ей выполнили ЭВЛО. Было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов нижней конечности, по результатам которого в нижней трети правого бедра на расстоянии 5 мм кнаружи от главного ствола БПВ визуализирована пульсирующая гематома размером 3,7×1,8 см (рис. 1 а). Принято решение о наложении давящей повязки на зону гематомы (рис. 1 б). На следующие сутки выполнен ультразвуковой контроль, сообщение полости гематомы с артерией сохранялось. Помимо этого, пациентке была произведена компьютерная томографическая ангиография (КТА), по данным которой выявлены участок экстравазации контрастного препарата из мышечной ветви поверхностной бедренной артерии (ПБА) на расстоянии 1,4 см от ствола БПВ, гематома размером 4,4×2,6 см, прилежащая к поверхностной фасции бедра (рис. 1 в, г). С учетом результатов КТА и неэффективности консервативной терапии пациентке было рекомендовано обратиться в стационар, где рентгенэндоваскулярными и сердечно-сосудистыми хирургами было принято решение о проведении субтракционной ангиографии с последующей эмболизацией источника кровотечения.

Рис. 1. Данные осмотра и инструментальных исследований.

а — ультразвуковая сканограмма полости пульсирующей гематомы; б — гематома нижней трети бедра после снятия давящей повязки; в — компьютерная томографическая ангиография (КТА; аксиальный срез): поверхностная бедренная артерия (ПБА) (белая стрелка), экстравазация контрастного препарата (красная стрелка); г — КТА (3D-реконструкция): ПБА (черная стрелка), мышечная ветвь ПБА (белая стрелка), экстравазация контрастного препарата (красная стрелка).

Ход операции. Под местной анестезией с использованием ульразвуковой навигации пациентке была выполнена антеградная пункция правой общей бедренной артерии (ОБА) с последующей установкой интродьюсера 4F. При проведении субтракционной ангиографии выявлена экстравазация контрастного препарата из мышечной ветви ПБА (рис. 2 а). Диагностическим катетером вертебральной конфигурации 4F осуществляли селективную катетеризация данной ветви с последующей эмболизацией фрагментами гемостатической губки (рис. 2 б). При контрольной ангиографии экстравазация не визуализировалась (рис. 2 в). Инструмент и интродьюсер удалили из сосудистого русла, выполнили мануальный гемостаз зоны пункции. Осложнений не наблюдали.

Рис. 2. Этапы операции.

а — селективная ангиография: поверхностная бедренная артерия (ПБА) (черная стрелка), мышечная ветвь ПБА (белая стрелка), экстравазация контрастного препарата (красная стрелка); б — катетеризация мышечной ветви ПБА: диагностический катетер в мышечной ветви ПБА (черная стрелка), экстравазация контрастного препарата (красная стрелка); в — контрольная ангиография после эмболизации: ПБА (черная стрелка), мышечная ветвь ПБА (белая стрелка), экстравазация не визуализируется (красная стрелка).

Через сутки после вмешательства пациентке провели контрольное УЗДС, по данным которого сообщение полости гематомы с артерией отсутствовало, зона пункции ОБА была без особенностей. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение, в рамках которого на 4-е сутки после эмболизации отмечалось снижение выраженности болевого синдрома, по данным УЗДС выявлено уменьшение гематомы до 3,0×1,2 см. Через 2 мес при контрольном осмотре сердечно-сосудистого хирурга пациентка жалоб не предъявляла, отмечалось дальнейшее уменьшение размеров полости гематомы (рис. 3 а, б).

Рис. 3. Контрольный осмотр сердечно-сосудистого хирурга через 2 мес.

а — ультразвуковая сканограмма остаточной полости гематомы; б — состояние нижней конечности.

Обсуждение

Осложнения ЭВЛО чаще всего представлены экхимозами и подкожными гематомами, не требующими специального лечения; более редко встречаются поверхностные тромбофлебиты, парестезии, ожоги кожи и тромбозы глубоких вен [3]. В литературе опубликовано несколько клинических случаев возникновения артериовенозных фистул с различными вариантами лечения: открытым разобщением [5—7], имплантацией покрытого стента [8] и эндоваскулярной эмболизацией спиралями [9]. Также представлены данные об обнаружении в камерах сердца и последующем извлечении фрагментов катетера и проводника, отделившихся во время процедуры ЭВЛО и приведших к возникновению резистентных к терапии аритмий [10]. При анализе электронных баз данных не было найдено публикаций, описывающих возникновение после ЭВЛО пульсирующей гематомы, потребовавшей хирургического лечения. Это осложнение возникло, вероятно, в результате повреждения мышечной ветви ПБА при проведении местной инфильтрационной анестезии во время ЭВЛО. Таким образом, несмотря на кажущуюся безопасность, малоинвазивная процедура ЭВЛО в исключительных случаях может иметь серьезные осложнения, требующие своевременных диагностики и лечения. В зависимости от природы осложнений могут быть проведены как открытые хирургические, так и эндоваскулярные операции.

Заключение

У пациентки с редким осложнением ЭВЛО в виде пульсирующей гематомы бедра при неэффективности консервативной терапии эндоваскулярная эмболизация оказалась эффективной и безопасной в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Выбор гемостатической губки в качестве эмболизирующего агента позволил достигнуть оптимального ангиографического и клинического результата без использования имплантируемых устройств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Кандыба Д.В., Платонов С.А.

Сбор и обработка материала —Алексеев А.Н., Моминов А.Б., Билалова А.А., Габел Инче Бурун Т.А.

Написание текста —Билалова А.А.

Редактирование —Киселев М.А., Тулупов А.Н., Платонов С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.