Введение

Инфекция протеза (ИП) грудной аорты (как стент-графтов, так и при открытом протезировании) является серьезной проблемой современной сердечно-сосудистой хирургии. Хотя введение новых материалов, усовершенствованных методик хирургического вмешательства и превентивной антибактериальной терапии снизило общую частоту этого осложнения, риск инфекции все еще сохраняется и сопровождается высокой летальностью при несвоевременной диагностике и лечении. По данным многоцентровых исследований, частота инфекционных осложнений при эндоваскулярном протезировании (EVAR, TEVAR) колеблется от 0,5% до 6%, а при открытом протезировании грудной аорты — от 1% до 5% [1, 3]. При несвоевременном выявлении инфекции или отсутствии адекватного лечения крайне высок риск таких тяжелых осложнений, как сепсис, абсцессы, псевдоаневризмы, свищи (аортопищеводные, аортобронхиальные), а также массивные кровотечения. В подобных случаях летальность может достигать 25—50% и более [2, 4].

Цель данного исследования — продемонстрировать результаты лечения инфекции протеза грудной аорты после открытого протезирования и TEVAR при различных патологиях грудной аорты.

Материал и методы

В период с 2013 по 2024 г. мы провели ретроспективный анализ данных 14 пациентов с инфекционным поражением нисходящей грудной аорты, возникшим после открытых и эндоваскулярных вмешательств. У троих из них, ранее перенесших TEVAR, наблюдавшихся в другом отделении, было выполнено разобщение аортолегочного свища с резекцией пораженного участка легкого. В одном случае был достигнут благоприятный результат (№14 — признаков реинфекции спустя 22 мес нет), однако в связи с прогрессированием инфекции у двух других пациентов потребовалось радикальное хирургическое вмешательство по удалению стент-графта через 11 мес (№12) и 7 сут (№13). Средний возраст пациентов составил 58 лет (диапазон 42—73 года). Виды первичных оперативных вмешательств включали протезирование нисходящей грудной аорты (НГА) (n=1), операцию Frozen Elephan Trank (n=1) и TEVAR (n=11). Время до проявления инфекции варьировало от 4 до 502 мес после первичной операции. Хирургическое лечение включало экстраанатомическое шунтирование (n=8) и протезирование in situ (n=5). У пациентов с аортопищеводным свищом выполняли субтотальную резекцию пищевода (n=5) и субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой (n=1). Для установки диагноза инфекции протеза применяли критерии MAGIC, которые включают большие и малые признаки. Диагноз считали подтвержденным при наличии как минимум одного большого и нескольких малых критериев. К большим критериям относятся: наличие гноя или жидкости и газа вокруг протеза по данным КТ, а также свищи (аортоэнтеральные или аортобронхиальные). Малые критерии включают: боль в грудной клетке, эритему, гнойные выделения из дренажей, кровохарканье, лихорадку ≥38°C, повышение уровней воспалительных маркеров (С-реактивный белок (СРБ), лейкоцитоз) и положительные посевы крови.

Клинические проявления и диагностика

Основные клинические проявления: лихорадка (11 (15%) больных), боль в грудной клетке (8 (57%) больных), кровохарканье (7 (54%) больных), массивное кровотечение изо рта, связанное с аортопищеводным свищом (1 (8%) больной). Инструментальные признаки ИП по данным КТ включали наличие парапротезной жидкости и свободного газа (рис. 1, 2) (7 (54%) больных), ложные аневризмы (2 (15%) больных), признаки надрыва стенки аневризмы (2 (15%) больных), негомогенное содержимое в аневризме НГА (1 (8%) больной). Аортопищеводный свищ выявлен у 6 (46%) пациентов, аортобронхиальный свищ — у 4 (31%) больных, аортолегочная фистула — у 3 (23%) больных. Лабораторные показатели характеризовались выраженными признаками системного воспаления: это повышение уровня СРБ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня прокальцитонина. Детальная информация о пациентах представлена в табл. 1.

Рис. 1. Свободный газ в зоне аневризматического мешка.

Рис. 2. Ложная аневризма.

Таблица 1. Характеристика больных

Примечание. ПНГА — протезирование нисходящей грудной аорты; АЛФ — аортолегочная фистула, АБС — аортобронхиальный свищ, АПС — аортопищеводный свищ.

Хирургическая тактика

Реконструкцию аорты выполняли двумя методами: экстраанатомическое шунтирование в сочетании с оментопластикой и протезирование in situ.

1. Метод экстраанатомического шунтирования с оментопластикой выполняли в два этапа в рамках одного хирургического вмешательства. Первый этап заключался в экстраанатомическом шунтировании (асцендо-десцендное или асцендо-абдоминальное) через срединную стернотомию (рис. 3). Выбор конкретного вида шунтирования определялся уровнем фиксации стент-графта. Если дистальный край стент-графта располагался на уровне или вблизи висцеральных ветвей (рис. 4), то выполняли асцендо-абдоминальное шунтирование (№6, 7, 12). В других случаях выполняли классическое асцендо-десцендное шунтирование. Также учитывали степень распространения инфекции. Так, при наличии признаков распространения процесса на область дуги выполняли тотальный дебранчинг ветвей дуги аорты. Второй этап проводили через левостороннюю боковую торакотомию. На этом этапе выполняли удаление инфицированного стент-графта, санацию полости абсцедирования. Далее укладывали большой сальник с целью изоляции зоны реконструкции и профилактики рецидива инфекции.

Рис. 3. Асцендо-абдоминальный шунт.

Рис. 4. Расстояние между дистальным краем гибридного стент-графта и чревным стволом.

2. Второй метод — протезирование in situ выполняли через левостороннюю боковую торакотомию с использованием искусственного кровообращения. После наложения зажимов на аорту вскрывали аневризматический мешок, удаляли инфицированный стент-графт вместе с некротизированными парааортальными тканями, затем проводили тщательную санацию полости антисептическими растворами для устранения остаточной инфекции. На завершающем этапе осуществляли протезирование in situ, при котором использовали либо криоконсервированный гомографт, либо синтетический протез с антибактериальным покрытием. При выборе данного метода также учитывали точное расположение зоны фиксации стент-графта. Например, если проксимальный отдел был расположен между левой общей сонной и левой подключичной артериями, предварительно выполняли сонно-подключичное шунтирование (№4).

Дополнительным методом с целью изоляции инфекции и улучшения герметичности анастомозов была оментопластика. Предварительно выделяли прядь большого сальника, после чего ею укутывали синтетический протез. В случаях аортопищеводного свища <5 мм выполняли ушивание дефекта аутотканями (№7, 9), при дефектах >5 мм — субтотальную резекцию пищевода. В одном случае выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой (№2). Всем пациентам после хирургического лечения проводили лаваж зоны инфекции антисептическими растворами. Средняя продолжительность лаважа составила 7 дней. Длительность процедуры определялась характером и объемом отделяемого.

Результаты

Ранние послеоперационные осложнения включали в себя сепсис и полиорганную недостаточность, эмпиему плевры, что потребовало торакоскопической санации в двух случаях (№1, 10), и дыхательную недостаточность. В 2 случаях (№7, 9) пациентам, которым выполняли ушивание дефекта пищевода, ввиду несостоятельности швов анастомоза и прогрессировании инфекции (увеличение уровней воспалительных маркеров, увеличение объема свободного газа в области ранее ушитого дефекта пищевода по данным КТ) потребовалось дополнительное вмешательство — и выполнена субтотальная резекция пищевода. Манифестация инфекции наблюдалась в 1 случае (№5) спустя 13 мес после повторной операции. Госпитальная летальность составила 15% (2 из 13). Причины летальности: гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, а также острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне массивной кровопотери. Остальные пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В среднем период наблюдения составил 12,5 мес (с диапазоном от 4 до 48 мес). Отдаленная летальность составила 18% (2 из 11). Причины летальности: прогрессирование онкологического процесса, рецидив инфекции и сепсис (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационные результаты

Примечание. АДШ — асцендо-десцендное шунтирование, ААШ — асцендо-абдоминальное шунтирование, СТРП — субтотальная резекция пищевода, Б/о — без осложнений, ОП — оментопластика, ПП — пластика пищевода, ПОН — полиорганная недостаточность, ДН — дыхательная недостаточность.

Обсуждение

Инфекция сосудистого протеза представляет собой редкое, однако крайне тяжелое осложнение как эндоваскулярных, так и открытых вмешательств на аорте, сопровождающееся высокой (до 80%) летальностью [1, 2]. Основная сложность заключается в своевременной постановке диагноза и выборе оптимального метода лечения, поскольку существующие диагностические критерии, базирующиеся на совокупности клинических и инструментальных данных, нередко позволяют установить диагноз лишь с опозданием. Длительная задержка существенно ухудшает прогноз, поскольку исход операции во многом определяется состоянием пациента на момент хирургического вмешательства. Наиболее важными прогностическими факторами считаются сроки возникновения инфекции. Ранние инфекции, возникающие в течение первых двух месяцев после операции, вероятнее всего, связаны с интраоперационной контаминацией и характеризуются системным воспалительным ответом (фебрильной лихорадкой, ознобом, особенно при поражении Staphylococcus aureus, лейкоцитозом), местными проявлениями (эритемой, нагноением послеоперационной раны, формированием абсцесса), а также периферическими септическими эмболами и псевдоаневризмами. Исторически основным возбудителем ранних инфекций выступал Staphylococcus aureus, однако уже в 70—80-х гг. XX века стали распространяться его резистентные штаммы и другие патогены (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Enterobacter). По современным данным, более 50% ИП вызываются грамположительными кокками (включая метициллинрезистентный Staphylococcus aureus), около 34% — грамотрицательными бактериями, а 10% — анаэробами [8, 9]. Наряду с этим отмечается увеличение частоты полимикробных ассоциаций и нетипичных возбудителей (Mycobacterium chimaera, грибы) [10—12]. Если мы говорим о поздних инфекциях (через 2 мес и более), то они могут быть обусловлены гематогенным распространением возбудителя и наличием сопутствующих патологий, предрасполагающих к развитию инфекционного процесса. Их клинические проявления варьируют от локальных абсцессов до формирования эрозий и свищей (до 5% случаев) [4]. Основной механизм подобных осложнений связан с ишемическим повреждением стенок пищевода или бронхов вследствие окклюзии питающих артерий стент-графтом, а также механической эрозией, вызванной жесткими структурами, такими как тромбированные аневризмы, сосудистые протезы и стенты [5—7]. К дополнительным факторам риска ИП относятся длительное пребывание в стационаре, необходимость повторных или экстренных вмешательств, использование перкутанного артериального доступа, наличие несанированных очагов инфекции, а также прием иммуносупрессивных препаратов (кортикостероиды, химиопрепараты) [3]. Согласно данным литературы, признаки ИП могут проявляться с 7-х суток [13, 14]. В нашей серии период между первичной операцией и манифестацией инфекционных осложнений варьировал от 3 до 502 мес. При этом инфекция чаще возникала в более ранние сроки после TEVAR по сравнению с открытым протезированием. Это может быть связано с длительным процессом формирования неоинтимы, в результате чего бактериемия может привести к микробной колонизации протеза даже спустя годы после вмешательства. В настоящее время не существует единого консенсуса по лечению больных с ИП. Некоторые авторы предполагают, что стент-графт следует полностью удалить, если состояние пациента это позволяет, не только при подтвержденной инфекции [15, 16], но даже при ее подозрении (например, необъяснимая лихорадка или признаки сепсиса). Однако такие выводы основываются на небольших сериях клинических наблюдений или ретроспективных исследованиях.

В современной хирургической практике применяют два основных подхода к лечению инфекционных осложнений сосудистых протезов. Первый метод заключается в удалении инфицированного протеза с последующим протезированием in situ с использованием биологических (гомографты, аллографты) или синтетических материалов, пропитанных антибиотиками. Оптимальный выбор материала для протезирования in situ остается предметом дискуссий. Согласно данным ряда исследований, криоконсервированные аллотрансплантаты демонстрируют высокую эффективность благодаря их повышенной устойчивости к повторной контаминации. Так, O. Preventza и соавт. [16] при медиане наблюдения 2,4 года не зафиксировали ни одного случая реинфекции, а B. Lytle и соавт. [17] отметили лишь единичный эпизод инфицирования аллотрансплантата.

Второй метод — экстраанатомическое шунтирование в интактной зоне (асцендо-десцендное или асцендо-абдоминальное шунтирование) с последующим удалением инфицированного протеза через отдельный доступ. В качестве дополнительного метода с целью изоляции зоны инфекции и герметизации анастомозов с аортой используют метод укутывания протеза васкуляризированными аутотканями, такими как большой сальник [18], мышечный лоскут, большая грудная мышца. Для закрепления успешного результата хирургического лечения не менее важным этапом является послеоперационная санация зоны инфекции. С этой целью в нашей серии случаев в ложе удаленной аорты устанавливали проточно-промывную систему, через которую проводили лаваж антисептическими растворами. Длительность санации определяли индивидуально, исходя из объема и характера отделяемого. C. Knight и соавт. [19], а также J. Kwaan и соавт. [20] рекомендуют проводить непрерывное антисептическое орошение ложа аорты раствором поливинилпирролидон-йода после локального удаления некротизированных тканей. Таким образом, с развитием эндопротезирования грудной аорты по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами частота инфекционных осложнений эндопротезов значительно возросла [21]. В исследовании A. Kahlberg и соавт. [22] были проанализированы исходы лечения инфекций после эндоваскулярных и открытых операций. Уровень смертности через 30 дней, 1 год и 5 лет после открытого вмешательства составил 33%, 57% и 82%, после TEVAR — 26%, 54% и 81% соответственно. В работе S. Rustum и соавт. [23], опубликованной в 2021 г., представлены данные 20 пациентов с инфекцией протезов НГА. Смертность через 30 дней и 90 дней составила 35% и 45% соответственно. В отличие от этих данных в исследовании H. Sandhu и соавт. [24] 30-дневная смертность была ниже и составила 15%. Формирование аортопищеводного и аортобронхиального свища существенно ухудшает прогноз инфекционного процесса. Согласно данным M. Czerny и соавт. [25, 26], частота аортопищеводного свища среди пациентов с инфекцией аортальных протезов составляет 1,5%, а аортобронхиального свища — 0,56%. Метаанализ показал, что наличие свищей достоверно ухудшает клинические исходы по сравнению с пациентами без данного осложнения [27]. Наилучшие показатели выживаемости достигались при радикальном подходе, включающем удаление инфицированного протеза, эзофагэктомию или реконструкцию легочной/бронхиальной паренхимы. Однако тактика лечения аортопищеводных и аортобронхиальных свищей должна быть индивидуализирована, поскольку данные состояния отличаются по механизму развития, особенностям течения и прогнозу. В метаанализе K. Moulakakis и соавт. [27] рассмотрены результаты лечения пациентов с инфекцией после TEVAR, где сравнивали исходы удаления и сохранения эндопротеза. Общая смертность составила 46,3% при удалении инфицированного протеза и 81,8% при его сохранении, что подтверждает целесообразность радикального подхода при наличии аортопищеводных или аортобронхиальных свищей. Однако, согласно исследованию M. Alexander и соавт. [28], органосохраняющая хирургия пищевода может быть менее инвазивным и более безопасным вариантом для пациентов с небольшими дефектами. В этом исследовании 30-дневная выживаемость составила 69,2%, 1-летняя — 31,7%, 5-летняя — 31,7%, при этом рецидивов инфекции в области пищеводного свища зарегистрировано не было. В нашем анализе ушивание дефекта пищевода (<5 мм) не привело к регрессу инфекционного процесса, что потребовало повторного, более радикального вмешательства (резекции пищевода).

Заключение

Выбор хирургического метода в каждом конкретном случае определяется совокупностью факторов, включающей выраженность инфекционного процесса, возможность атипичного шунтирования, локализацию зоны фиксации стент-графта и общее клиническое состояние пациента. Преимущество экстраанатомического шунтирования заключается в формировании анастомозов вне зоны инфекции, что снижает риск повторного инфицирования. Однако имеющиеся литературные данные преимущественно основаны на ретроспективных исследованиях с ограниченным числом наблюдений, что отражает неоднородность клинического опыта отдельных медицинских центров. Для повышения эффективности лечения инфекционных осложнений необходимы масштабные проспективные и рандомизированные исследования. Их результаты позволят разработать стандартизированные алгоритмы диагностики и лечения, что значительно улучшит клинические исходы и повысит эффективность борьбы с таким тяжелым осложнением, как инфекция сосудистого протеза.

По результатам нашего анализа, экстраанатомическое шунтирование в интактной зоне с удалением инфицированного протеза из отдельного доступа продемонстрировало более благоприятные результаты в сравнении с протезированием in situ. Однако ввиду малой выборки мы не можем критически оценивать результаты метода in situ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.