Введение

Понимание трехмерного и послойного расположения структур лица и принципов их биомеханического взаимодействия в пределах определенных анатомических зон и слоев является ключевым условием для успешного выполнения операций и малоинвазивных вмешательств врачами различных специальностей (пластических хирургов, онкологов, косметологов и др.) [1].

Для коррекции возрастных изменений лица (особенно средней его трети) в последнее время широко применяются инъекции филлеров [2—4]. Кроме того, для омоложения лица, в том числе периоральной области и нижней трети лица, применяют аутологичную жировую трансплантацию с целью восстановления потерянного объема жировых пакетов на лице и улучшения качества кожи [5]. Использование филлеров для лица стало альтернативой хирургическому омоложению лица благодаря короткому периоду восстановления и быстро достигаемым результатам. Однако нередкими являются осложнения, возникающие после инъекций филлеров для лица, такие как эритема, атрофия мягких тканей, потеря зрения, инсульт, летальный исход [6—9]. В настоящее время используется понятие «медикаментозная эмболия» — ретроградная эмболизация сосуда, связанная с внутриартериальным введением лекарственных средств. Так, инъекции филлера в объеме 0,085 мл и более в области глабеллы могут привести к потере зрения в результате непреднамеренной ретроградной артериальной эмболизации из-за обширной сосудистой сети в верхней трети лица [10].

При выполнении косметологических процедур и хирургических вмешательств требуется детальное знание анатомии структур и тканей выбранной области в целом, чтобы избежать осложнений, которые могут привести к функциональным нарушениям или косметическим дефектам [4]. Области расположения артерий, вен и нервов лица при выполнении этих вмешательств, на которых высок риск повреждения, принято называть «опасными зонами» лица. Критерии формирования классификаций «опасных зон» лица интерпретируются различными авторами по-разному в зависимости от топографии сосудистых и нервных структур [3, 4, 6—8].

Цель исследования — изучение и обобщение классификаций «опасных зон» лица.

Материал и методы

Поиск источников современной научной литературы осуществляли в базах данных PubMed, Google Scholar, elibrary.ru и КиберЛенинка за последние 10 лет. Поиск литературы проводили по ключевым словам: «опасные зоны лица», «хирургические вмешательства», «косметология», «осложнения», «лицевой нерв», «лицевая артерия» в базах данных. Методика отбора работ основывалась на рекомендациях Prisma и включала этапы идентификации, скрининга и включения. Всего отобрано 42 работы.

Результаты и обсуждение

Различают следующие типы «опасных зон» лица.

1. Сосудистые «опасные зоны» лица. Детальное знание анатомии лица и опасных зон имеет решающее значение для жизни и здоровья пациента [11]. В области головы и шеи описаны опасные зоны, включающие нервы и сосудистую сеть, которые следует избегать во время проведения вмешательств на лице. К таким зонам авторы относят области локализации ветвей лицевого нерва, околоушного протока, спинномозгового корешка добавочного нерва, ветвей тройничного нерва и слезного аппарата [4].

U. Wollina и соавт. [3] выделяют следующие «опасные зоны» лица: височная область, глабелла и область носа, подглазничная область, носогубные складки и носогубный треугольник, губы и подбородок. Авторы подчеркивают, что во время работы эти зоны необходимо четко распознавать и соблюдать осторожность, поскольку ятрогенное поражение сосудов в этих областях является одним из наиболее серьезных осложнений, которое может привести к некрозу тканей и в редких случаях к потере зрения.

В последние годы процедуры по омоложению лица, в том числе инъекционные, стали очень распространенными. Однако даже при работе опытных врачей высок риск ятрогенных осложнений, таких как эмболия и окклюзия артерий, особенно в «зонах повышенного риска», или «опасных зонах» лица, например, в области глабеллы, спинки носа или носогубной складки, которые выделяют K. Hufschmidt и соавт. [12]. Кроме того, исследователи обращают внимание на риски, связанные с инъекциями в области надкостницы при коррекции слезной борозды и выше нее на скуловой дуге. Введение препарата в эти зоны может спровоцировать окклюзию артерий, потенциально приводящую к таким тяжелым осложнениям, как потеря зрения и инсульт. Такая опасность обусловлена анастомозами подглазничной артерии и ее ветвей с надблоковой, дорсальной артерией носа и угловой артерией. В связи с этим авторы выделяют еще две опасные зоны: в области середины щеки и в области подглазничной ямки и слезной борозды [12, 13].

S. Cotofana и соавт. [13] подробно изучали ход, глубину и схему разветвления лицевых артерий на основе наиболее часто используемых для инъекций филлеров анатомических областей и выделили «безопасные» и «опасные» зоны для этих сосудов.

При изучении анатомической изменчивости поверхностной височной артерии были выделены «опасные зоны» в соответствии с ходом ее ветвей [14].

В зависимости от архитектуры ключевых удерживающих связок лица выделяют 13 «сосудистых путей» и «опасных зон» [15].

Отмечено, что осложнения обычно возникают после повреждения сосудистой сети и/или использования канюли и выделяют следующие «опасные зоны» лица: глабеллу и область бровей, височную область, периоральную область, носогубную складку, носовую и подглазничную области [16].

При исследовании возрастных изменений поверхностных и глубоких жировых отложений, а также «опасные зоны» в нижних отделах лица при помощи компьютерной томографии (КТ). Получено, что «опасная зона» по ходу основного ствола лицевой артерии располагается под углом приблизительно 45° к нижней границе нижней челюсти, а лицевая вена проходит через нижнюю границу нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и далее движется перпендикулярно и вверх [17].

Особое место в классификации «опасных зон» лица занимает «опасный треугольник», или «треугольник смерти», представляющий собой область в виде равнобедренного треугольника, в котором вершина находится в основании корня носа, а основание представлено горизонтальной линией, соединяющей комиссуры рта. Распределение вен в этой области почти аналогично распределению артерий, формируются две венозные сети: поверхностная и глубокая. Примечательно, что сеть глубоких вен сообщается не только с сетью поверхностных вен, но и с венами глазницы, а также пещеристым синусом (через крыловидное сплетение, угловые и глазные вены), расположенным внутри черепа [18]. Ввиду отсутствия венозных клапанов во время сокращения мышц лица или сдавления кожных покровов при наличии гнойного воспаления в области «опасного треугольника» или необработанной раны, возможно распространение инфекции по лицевым венам внутрь черепа, что может привести к тяжелому тромбофлебиту пещеристого синуса, бактериемии, септикопиемии, церебральным осложнениям и летальному исходу [19, 20].

В рамках предоперационного планирования для выявления сосудистых структур в предполагаемых зонах инъекций используется дуплексное ультразвуковое исследование [21—23]. Ультразвуковая допплерография является безопасным и неинвазивным методом [24]. Его применяют для оценки кровотока на лице в артериях и венах, диагностики патологий сосудов, включая тромбозы, стенозы, аневризмы, пороки развития сосудов и другие патологии, выявление аномалий, таких как артериовенозные мальформации, а также для контроля за хирургическим вмешательством. Кроме того, пациентам проводится предоперационная КТ-ангиография, которая позволяет оценить ход и диаметр артерий, вен, сосудистых анастомозов, а также осуществить объемный рендеринг сосудов, чтобы спланировать ход операции и оптимальные хирургические доступы к различным анатомическим структурам [25].

2. Неврологические «опасные зоны» лица. Точки выхода ветвей тройничного нерва из отверстий лицевого отдела черепа для иннервации соответствующих им областей также относят к «опасным зонам» лица. Установлено, что при выполнении операции в медиальной области лба хирург должен следить за тем, чтобы область рассечения мягких тканей лба находилась сверху в пределах 1,5 см от надглазничного края и медиально — в пределах 1,0 см от вертикальной линии, проходящей через слезное мясцо во избежание повреждения надблокового нерва [26].

Эта же группа авторов установила, что надглазничный нерв делится на поверхностную ветвь и глубокую ветвь сразу после выхода из глазницы, при этом поверхностная разделяется еще на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), и прободает лобное брюшко лобно-затылочной мышцы на 19—32 мм выше надглазничного края. Однако в 32% случаев медиальная ветвь проходит через нижнюю часть мышцы, сморщивающей бровь, что может привести к ятрогенному повреждению нерва во время прямой пластики бровей [27].

Следует особо отметить, что верхние губные ветви подглазничного нерва иннервируют подглазничный «треугольник», образованный подглазничным отверстием, самой боковой точкой крыла носа и углом рта, а непосредственно эту область можно считать «опасной зоной» с точки зрения риска ятрогенных осложнений, связанных с различными медицинскими вмешательствами, например, такими как установка имплантатов, удаление опухоли или перелом верхней челюсти [28, 29].

Сохранение целостности лицевого нерва имеет решающее значение при проведении любых косметологических вмешательств и пластических операций на лице, в том числе лифтинга лица. O. Cakmak и соавт. [30] выделяют ряд опасных зон, в которых высока вероятность повреждения лицевого нерва и его ветвей, поскольку ветви лицевого нерва, проходящие в этих областях, становятся более поверхностно расположенными в плоскости рассечения и располагаются между удерживающими связками лица. J. Foshee и соавт. [31] также при планировании и проведении хирургических вмешательств и реконструктивных операций и удалении опухолей (дерматофибросаркомы и др.) обращают особое внимание на области локализации ветвей лицевого нерва.

Одним из наиболее опасных осложнений во время лифтинга лица является ятрогенное повреждение лицевого нерва [32]. B. Seckel [33] объединил участки лица, в которых проходят ветви тройничного и лицевого нервов, и отметил 7 «опасных зон», которые соответствуют ходу пяти групп ветвей лицевого нерва (височных, скуловых, щечных, краевой ветви нижней челюсти и шейной) — здесь представлено 4 зоны за счет объединения областей щечных и скуловых ветвей, и ходу крупных ветвей тройничного нерва на лице (надглазничный и надблоковый, которые объединены в одну зону, подглазничный и подбородочный).

Несмотря на то что имеется множество исследований, посвященных анатомии лицевого нерва и «опасных зон» при работе с ним, определение местоположения ветвей лицевого нерва в основном проводится в двух измерениях и редко — в трех. Локализация ветвей лицевого нерва относительно пальпируемых или видимых ориентиров на лице весьма изменчива, однако его соотношение с плоскостями мягких тканей весьма постоянно [9].

Во избежание осложнений необходимо понимание трехмерной архитектуры мягких тканей лица, фасций и плоскостей, которые существуют в рамках этой архитектурной схемы, а также «опасных зон», в которых лицевой нерв расположен поверхностно и примыкает к плоскостям рассечения во время операций [32]. Височная ветвь лицевого нерва может быть повреждена во время микрографической операции (по методу Мооса) по поводу базальной и плоскоклеточной карциномы. Такое осложнение приводит к двигательному дефициту в ипсилатеральной верхней части лица с последующими функциональными и косметическими нарушениями [34]. Область лица по ходу верхней медиальной вековой ветви вдоль медиального края глазницы также рассматривается как «опасная зона» для лицевого нерва [35].

«Опасная зона» для краевой ветви нижней челюсти (ветви лицевого нерва) лица была определена F. Huettner и соавт. [36] в размере четверти длины тела нижней челюсти от ее заднего края.

Во избежание ятрогенных осложнений при планировании хирургического вмешательства визуализация ветвей тройничного нерва и окружающих его тканей возможна при использовании КТ [37]. Анатомия лицевого нерва крайне сложна, поэтому применяемые методы лучевой диагностики для оценки лицевого нерва будут зависеть от того, какой сегмент нерва исследуется [38]. Как КТ, так и магнитно-резонансная томография являются предпочтительными методами оценки состояния лицевого нерва, каждый из которых предоставляет дополнительную информацию при этой оценке. КТ позволяет получить высокое пространственное разрешение костного отдела с изображением отверстий и других анатомических структур основания черепа [39—42].

Заключение

В зависимости от хода и пространственного расположения ветвей сосудов и нервов лицевой области различные авторы выделяют до 20 классификаций «опасных зон» лица. В настоящее время данные о топографо-анатомических взаимоотношениях структур сосудисто-нервных пучков и костных ориентиров лица, а также алгоритмах их быстрой и точной диагностики и фиксации, связанных с их ятрогенным повреждением, являются отрывочными и противоречивыми. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят разработать единую классификацию «опасных зон» лица и единый подход к диагностике осложнений, возникающих после хирургических и косметологических вмешательств в лицевой области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Жарикова Т.С., Николенко В.Н.

Сбор и обработка материала — Жарикова Т.С., Жариков Ю.О., Гаврюшова Л.В., Кутин Е.С.

Написание текста — Жарикова Т.С., Наврузбекова А.Р.

Редактирование — Шаробаро В.И., Николенко В.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — T.S. Zharikova, Nikolenko V.N.

Data collection and processing — Zharikova T.S., Zharikov Yu.O., Gavryushova L.V., Kutin E.S.

Text writing — Zharikova T.S., Navruzbekova A.R.

Editing — Sharobaro V.I., Nikolenko V.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.