Осложнения периоперационного периода в хирургии краниосиностоза у детей: систематический обзор и метаанализ

КС — краниосиностоз

СМЖ — спинномозговая жидкость

ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства

ТМО — твердая мозговая оболочка

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Краниосиностоз (КС) — это патологическое состояние, характеризующееся преждевременным закрытием черепных швов, проявляющееся деформацией черепа [1]. Несмотря на прогресс хирургических методов коррекции КС, периоперационный период у детей сопряжен с осложнениями, оказывающими влияние на процессы восстановления и отдаленные результаты лечения [2].

В научной литературе представлены различные данные о частоте и структуре осложнений в периоперационном периоде при хирургическом лечении КС, однако в настоящее время единое представление о них в контексте лечения данной патологии отсутствует, как отсутствует и консенсус относительно критериев отнесения тех или иных состояний к осложнениям. Некоторые авторы причисляют к последним состояния, требующие изменения тактики лечения (например, назначение антибактериальной терапии при инфекциях). Однако часть состояний не классифицируется как осложнения из-за отсутствия необходимости медицинского вмешательства (например, лихорадка, небольшие гематомы) [3]. В этой связи термин «нежелательное явление» в периоперационном периоде используется для обозначения любого неблагоприятного с медицинской точки зрения события, время возникновения которого не исключает причинно-следственной связи с хирургическим вмешательством [4].

Цель настоящего систематического обзора и метаанализа — изучить обобщенную структуру и частоту осложнений периоперационного периода у детей с КС, а также выявить основные факторы риска их развития.

Систематический обзор проводился в соответствии с PRISMA [5]. Поиск выполняли в системах PubMed, Google Scholar, eLIBRARY с помощью запросов, указанных в табл. 1. Кроме того, мы изучали список литературы в найденных статьях для отбора релевантных исследований.

Таблица 1. Параметры поисковых запросов

В анализ включали исследования, соответствующие следующим критериям:

1) оригинальные научные исследования;

2) на английском или русском языках;

3) представление отдельных групп пациентов, перенесших эндоскопические или открытые реконструктивные операции по коррекции КС;

4) оценка осложнений и нежелательных явлений в периоперационном периоде.

Публикации не включали в анализ, если:

— отсутствовали данные о возрасте пациентов;

— средний возраст пациентов превышал 2 года (24 мес);

— отсутствовал количественный анализ осложнений хирургического лечения КС;

— отсутствовал доступ к полному тексту работы.

Отбор литературы проводили два автора статьи, независимо друг от друга, в два этапа (рис. 1). На первом этапе проводили скрининг названий и резюме статей в поисковой выдаче в соответствии с первым и вторым критериями включения. На втором этапе анализировали полный текст, уточняя соответствие работ согласно критериям включения.

Рис. 1. Схема PRISMA поиска и отбора публикаций для систематического обзора и метаанализа.

Учитывая значительную методологическую и статистическую гетерогенность исследований, включенных в анализ, для вычисления размеров эффектов использовали модель смешанных эффектов. Для расчета дисперсии неоднородности tau² применяли ограниченную оценку максимального правдоподобия [6]. Для расчета доверительного интервала (ДИ) обобщенного эффекта использовали поправку Кнаппа—Хартунга [7]. Статистический анализ выполняли с помощью языка R (версия 4.3.1) в среде разработки RStudio (версия 2023.09.0). Результаты метаанализа представлены с указанием частоты осложнений и 95% ДИ, рассчитанных для общего числа пациентов из выбранных исследований.

Поиск в PubMed, Google Scholar, eLIBRARY позволил получить 959 статей, из которых 855 оказались дубликатами или не соответствовали критериям отбора и были удалены. В результате для изучения полного текста были отобраны 104 публикации, после прочтения которых только 33 были включены в анализ [3, 8—39] (см. рис. 1).

Из 33 включенных публикаций 3 работы представляли проспективное исследование [16, 18, 34], 30 — ретроспективное. В 6 работах были описаны как эндоскопические, так и открытые реконструктивные методы коррекции КС [9, 14—16, 27, 32], в 7 — эндоскопические [8, 10—13, 17, 20] и в 20 — открытые реконструктивные [3, 18, 19, 21—26, 28—31, 33—39].

Метаанализ осложнений и нежелательных явлений проводился в условиях высокой гетерогенности данных разных авторов. Общая частота осложнений и нежелательных явлений в хирургии краниосиностоза у детей составила 9,8%. В группе пациентов, подвергшихся эндоскопическим операциям, этот показатель был равен 7,2%, тогда как при открытых реконструктивных операциях он оказался почти в 2 раза выше — 13,5% (рис. 2). При этом различия по частоте осложнений между группами публикаций по эндоскопической и открытой реконструктивной хирургии не были статистически значимыми (p=0,13).

Рис. 2. Форест-график соотношения осложнений и нежелательных явлений при эндоскопической и открытой реконструктивной хирургии.

Все осложнения, возникшие в области оперативного вмешательства (интраоперационная кровопотеря, ИОХВ, повреждение ТМО, раневая ликворея, гематомы и длительное заживление ран) были условно отнесены к хирургическим, все прочие (инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства, дыхательные и неврологические нарушения) — к нехирургическим. Осложнения и нежелательные явления были проанализированы с точки зрения общей частоты событий, а также отдельно для групп эндоскопических и открытых реконструктивных хирургических методов (табл. 2).

Таблица 2. Обобщенная структура и частота основных осложнений и нежелательных явлений при хирургии краниосиностоза

Примечание. ДИ — доверительный интервал; ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства; ТМО — твердая мозговая оболочка. * — статистически значимое (p<0,05) различие между соседними группами.

Наиболее распространенным хирургическим осложнением, с частотой 35,7%, была интраоперационная кровопотеря, требующая гемотрансфузии. При этом ее частота ожидаемо различалась в зависимости от типа хирургического вмешательства: 13,1% при эндоскопической хирургии и 60,4% при открытой реконструктивной хирургии. Повреждения ТМО были зафиксированы в 3,8% случаев, при этом их частота также была выше при открытой хирургии (5,2% против 2,6% при эндоскопическом методе). Гематомы (в основном субапоневротические) диагностировались в 1,6% случаев с несколько большей частотой при открытой реконструкции (1,8% против 0,8% при эндоскопической хирургии). Раневая ликворея выявлялась в 0,7% случаев, что соответствовало 0,8% при открытой реконструктивной хирургии и 0,2% при эндоскопии. ИОХВ встречалась с частотой 2,1% и имела схожие показатели в обеих группах: 2,2% при открытых операциях и 1,7% при эндоскопической хирургии. Длительное заживление и расхождение краев хирургической раны были зафиксированы в 1,6% случаев, с частотой 1,7% для открытых вмешательств и 1,3% для эндоскопических вмешательств.

Среди нехирургических осложнений часто упоминались инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства (респираторные, кишечные или урогенитальные инфекции), их общая частота составила 1,1%. Интересно, что в группе эндоскопических вмешательств этот показатель был статистически значимо выше и составлял 4,0% против 0,5% случаев при открытых реконструктивных вмешательствах (p<0,01). В периоперационном периоде встречались дыхательные нарушения, требующие реинтубации и ИВЛ в 1,2% случаев с частотой 1,7% в эндоскопической группе и 1,1% при открытых вмешательствах. Также фиксировались неврологические нарушения с частотой 0,5% — исключительно в группе открытых операций.

Из 33 публикаций только в 8 были зафиксированы летальные исходы — 0,32% случаев в группе открытых реконструктивных операций. Среди причин летального исхода указывались гиповолемический шок и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В ходе исследования были выявлены неспецифические нежелательные явления, которые не относятся к осложнениям, такие как послеоперационная фебрильная лихорадка (>38°C) с частотой 3,4%, не имевшая различий между группами.

Статистически значимая разница в перечисленных осложнениях между группами эндоскопической и открытой реконструктивной хирургии была выявлена только в отношении частоты переливания крови (p<0,01) и инфекций, не связанных с областью операции (p<0,01).

В обзоре A. Goyal и соавт. (2018) сравнивались эндоскопические и открытые реконструктивные методы хирургии. Было установлено, что эндоскопическая хирургия обеспечивает снижение кровопотери, длительности операции, продолжительности пребывания в стационаре, частоты периоперационных осложнений, повторных операций и гемотрансфузий [40]. Однако обзор не затронул вопрос частоты осложнений периоперационного периода, оценивая их единым комплексом и без представления структуры. Наш систематический обзор призван дать ответы на эти вопросы. Мы намеренно включили все 33 публикации, в которых сообщалось об осложнениях и нежелательных явлениях в периоперационном периоде, независимо от того, сравнивались ли в них оба хирургических метода.

Частым осложнением хирургии КС является интраоперационная кровопотеря, требующая проведения гемотрансфузии в 35,7% случаев. Для пациентов младшего детского возраста, обладающих относительно меньшим объемом циркулирующей крови, даже умеренная кровопотеря может иметь клиническую значимость [33]. Проведение гемотрансфузий связано с потенциальными рисками возникновения трансфузионных реакций [16, 20]. Значимые различия в частоте интраоперационной кровопотери, требующей гемотрансфузии, между эндоскопическими и открытыми реконструктивными вмешательствами обусловлены разной степенью инвазивности данных методов. Эндоскопическая хирургия характеризуется меньшим объемом операционной травмы [41—44]. В ходе оперативного вмешательства наиболее часто наблюдались субапоневротические гематомы, реже — субдуральные и субарахноидальные скопления крови [3, 8]. Большие гематомы, сопровождавшиеся выраженным болевым синдромом, требовали выполнения аспирационных процедур либо хирургического дренажа. Мелкие бессимптомные гематомы не нуждались в специфическом терапевтическом подходе [26, 38].

ИОХВ, как правило, были обусловлены патогенными агентами кожного покрова, в частности Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus [20, 27, 31]. Продолжительное время проведения хирургической операции и наличие раневой ликвореи представляют собой факторы риска ИОХВ [18]. Без соответствующего лечения ИОХВ происходила деструкция тканей и нарушался процесс заживления, что приводило к расхождению хирургической раны [17, 32]. Причиной расхождения хирургической раны также было выраженное натяжение ее краев из-за неправильной техники наложения швов, недостаточное кровоснабжение раневой области и хроническое заболевание (сахарный диабет, иммуносупрессия) [24]. Интраоперационные повреждения ТМО приводят к ликворее и развитию псевдоменингоцеле. У детей до года ТМО легко отделяется от кости, но вблизи костных швов наблюдается более плотное прилегание оболочки, и в таких местах могут возникать разрывы [30].

Помимо этого, к хирургическим осложнениям относятся серомы (скопление серозного экссудата в области операции), венозный тромбоз, воздушные эмболии. Интраоперационные осложнения, связанные с анестезиологическим обеспечением, такие как артериальная гипотензия, метаболические изменения, гипотермия и непреднамеренная экстубация, могут осложнить хирургический процесс. Учитывая низкую частоту встречаемости таких осложнений, провести их метаанализ было невозможно.

Остановка сердца и проведение сердечно-легочной реанимации в периоперационном периоде является редким осложнением в хирургии КС. Из 33 проанализированных работ в 6 публикациях были зафиксированы случаи остановки сердца. Возможные причины включают обильную кровопотерю, побочные реакции на препараты, использующиеся для проведения общей анестезии, сопутствующие заболевания сердца и значительный хирургический стресс [21].

Следует отметить, что среди отобранных публикаций летальные исходы были зарегистрированы только в 8 работах и средний уровень смертности составил 0,32%. Несмотря на современные методы хирургии, анестезии и реанимации, риск летального исхода у пациентов детского возраста в процессе хирургического лечения КС сохраняется [21, 36].

Инфекции вне области операции, к которым относились респираторные, кишечные и урологические инфекции, чаще встречались после эндоскопических операций — 4,02%, чем после открытых реконструктивных операций — 0,5%. Предположительно, это связано с возрастом пациентов младше 6 мес, что делает их более подверженными инфекциям [16]. В некоторых случаях развивался сепсис [26]. Основными причинами развития дыхательных нарушений и необходимости повторной ИВЛ являлись осложнения после экстубации, реже — инфекции или остаточное влияние анестезии [15, 16].

Нехирургические осложнения включали неврологические расстройства, чаще всего проявлявшиеся судорогами. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдались гипонатриемия или гематологические нарушения (анемии, коагулопатии). Небольшое количество упоминаний о таких осложнениях не позволяет провести метаанализ.

Факторы риска развития осложнений у детей в периоперационном периоде при КС включали врожденные аномалии развития, низкую массу тела, группу риска 3 или 4 по классификации степени анестезиологического риска ASA, более длительную продолжительность операции и массивные интраоперационные гемотрансфузии [22, 28].

Некоторые неблагоприятные события нельзя классифицировать как осложнения операций, однако они способны оказывать влияние на состояние пациента после хирургического вмешательства [3]. Так, в послеоперационном периоде нередко наблюдается лихорадка, которая не всегда обусловлена инфекцией и является проявлением неспецифической воспалительной реакции организма на оперативное вмешательство [45].

Ограничения нашего анализа связаны с гетерогенностью данных об осложнениях, указанных в статьях, разными подходами и принципами оценки и регистрации таких событий. Исходя из этого, мы применили традиционную методологию и статистические инструменты, стараясь всесторонне оценить результаты.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями в хирургии краниосиностоза у детей были интраоперационная кровопотеря, требующая проведения гемотрансфузии (в 35,7% случаев), повреждения твердой мозговой оболочки (3,8%), раневая ликворея (0,7%), гематомы (1,6%) и инфекции в месте оперативного вмешательства (1,6%), в то время как нехирургические осложнения включали инфекции, не связанные с областью хирургии (в 1,1% случаев), дыхательные нарушения (1,2%) и неврологические нарушения (0,5%). Лихорадка (в 3,4% случаев) является нежелательным явлением и может отягощать послеоперационное состояние пациентов с краниосиностозом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Баширян Б.А., Сатанин Л.А., Гаджиева О.А., Данилов Г.В.

Сбор и обработка материала — Баширян Б.А., Сатанин Л.А., Струнина Ю.В.

Статистическая обработка данных — Струнина Ю.В., Баширян Б.А.

Написание текста — Баширян Б.А., Сатанин Л.А., Гаджиева О.А.

Редактирование — Гаджиева О.А., Сатанин Л.А., Данилов Г.В., Кокаева И.К., Тере В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.