Введение

Нижняя челюсть (НЧ) представляет собой наиболее массивную, прочную и выраженно полидиморфную кость лицевого скелета [1]. Ее анатомия характеризуется дугообразно изогнутым телом с антеролатеральной выпуклостью и парными вертикально ориентированными ветвями, направленными кзади и кверху. Каждая ветвь, имеющая четырехугольную конфигурацию, дифференцируется на латеральную и медиальную поверхности, четыре топографических границы (верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю), а также два функциональных отростка — венечный (ВО) и мыщелковый. Между ними расположена нижнечелюстная вырезка, спереди ограниченная треугольным ВО с уплощенной структурой, а сзади — суставным мыщелковым отростком, участвующим в формировании височно-нижнечелюстного сочленения [2, 3].

Венечный отросток выполняет преимущественно функцию точки фиксации височной мышцы и венечного пучка жевательной мышцы, волокна которой, берущие начало на височной поверхности скуловой дуги кзади, ориентированы в передненижнем направлении к апикальной части отростка [4, 5]. Отсутствие иных функциональных нагрузок, связанных с артикуляцией или биомеханикой нижнечелюстного сустава, определяет его второстепенную роль в функциональной интеграции челюстного аппарата. Эта анатомическая особенность обусловливает высокую клиническую релевантность ВО в челюстно-лицевой хирургии, где его хирургическая резекция, выполняемая интраоральным доступом, не сопровождается клинически значимыми функциональными дефицитами. Техника удаления обеспечивает минимальную инвазивность, отсутствие кожных рубцов и низкий риск развития послеоперационных осложнений, что делает его оптимальным источником костного аутотрансплантата при реконструктивных вмешательствах [6].

В современной реконструктивной хирургии ВО активно используется как источник свободного аутогенного костного трансплантата при коррекции дефектов краниомаксиллофациальной зоны. Указанная методика получила распространение благодаря оптимальным морфометрическим параметрам отростка (адекватные объем и кортикально-губчатая структура), высокой остеогенной потенции, отсутствию иммуногенной реакции, а также технической простоте забора материала. Интраоперационная доступность анатомической зоны, минимальная донорская заболеваемость и отсутствие эстетических дефектов после резекции делают его предпочтительным выбором при восстановлении костных дефицитов в челюстно-лицевой хирургии [7, 8].

Венечный отросток применяется в качестве аутогенного трансплантационного материала при реконструкции альвеолярных дефектов, аугментации костных структур орбитального дна и носовой полости, а также в ходе синус-лифтинга. Его использование показано при устранении ложных суставов в случаях несросшихся переломов НЧ и коррекции посттравматических, атрофических (вследствие альвеолярной резорбции) и ассоциированных с анкилозом деформаций челюстно-лицевой области [6, 9—12].

Венечный отросток создает интерес и для стоматолога-хирурга, являясь вариантом трансплантата для наращивания альвеолярного отростка НЧ с целью установки дентальных имплантатов [13]. В случаях костных дефектов знание анатомии и возрастных и половых вариаций структур НЧ имеет важное значение для реконструкции нормальной морфологии [14].

Морфометрические параметры ВО определяются его конфигурационными характеристиками (формой) и объемными параметрами (размером), которые находятся под влиянием многих факторов, включая алиментарные стереотипы (характер питания), генетические детерминанты, гормональный профиль, а также функциональную активность височной мышцы, выступающую ключевым модулятором морфогенеза [15]. Топография фиксации и биомеханика их функционирования оказывают модулирующее воздействие на топографию отростков [1].

Гипертрофия ВО может служить клиническим проявлением ряда патологических процессов, включая доброкачественные опухолевые образования (остеохондрома, остеома), гиперпластические изменения (экзостоз), а также нарушения эмбриогенеза и постнатального развития костных структур [16]. Указанные морфологические аномалии связаны с дисрегуляцией остеогенеза, приводящей к избыточной пролиферации костной ткани в проекции венечного апофиза.

Венечная гиперплазия — редкая, однако встречающаяся в литературе причина прогрессирующего ограничения открывания рта из-за соударения увеличенного ВО НЧ с височной поверхностью скуловой кости или медиальной поверхностью скуловой дуги. Поскольку лечение такой патологии, как правило, подразумевает короноидэктомию, знания параметров ВО крайне важны [5].

Морфометрическая характеристика ВО приобретает мультидисциплинарную значимость, выступая критически важной не только в клинической практике для прецизионного планирования реконструктивных и ортогнатических операций, но и в судебно-медицинской экспертизе (идентификация личности), антропологических исследованиях и фундаментальных научных работах, посвященных эволюционной биомеханике и адаптационным изменениям челюстно-лицевого комплекса [17, 18]. Приведенные данные демонстрируют значение комплексного анализа морфометрических характеристик ВО.

Цель исследования: морфометрический анализ взаимосвязи размера и формы ВО НЧ на скелетированных паспортизированных челюстях.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнено на документально каталогизированном анатомическом материале, предоставленном музеем кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». В рамках работы проведен морфометрический анализ 106 макропрепаратов нижнечелюстных костей с использованием цифрового штангенциркуля («Digital Caliper», Тайвань) и прецизионного глубиномера (точность измерений ±0,01 мм). Средний возраст биологических объектов мужского пола составил 72,3±2,3 года, женского — 74,2±2,3 года. По форме ВО были распределены следующим образом: четыре конфигурационных типа, систематизированных на основе доминирующих морфотипических признаков: треугольный (рис. 1, а), круглый (рис. 1, б), крючковидный (рис. 1, в), плоский (рис. 1, г).

Рис. 1. Формы венечного отростка.

а — треугольная; б — круглая; в — крючковидная; г — плоская.

Проводили анализ следующих параметров НЧ, распределенных по сторонам (правая/левая): толщина, длина основания и высота ВО, ширина и глубина вырезки НЧ, толщина ветви НЧ (место расчета определяли по расположению мандибулярного отверстия). Критерии исключения: остеопорозные поражения кортикального слоя отростка и перелом, посттравматическая деформация.

При статистической обработке полученных данных использовали коэффициент корреляции Спирмена и критерий U Манна—Уитни. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного интервала с указанием первого и третьего квартилей (Me [Q1; Q3]). Статистически значимыми считали различия при p≤0,500.

Результаты

Морфологический анализ позволил выделить четыре типа формы ВО: треугольную, крючковидную, круглую и плоскую. Статистически значимое преобладание наблюдалось для треугольной (32%) и крючковидной (30%) форм, тогда как округлая конфигурация встречалась в 27% случаев, а плоская — лишь в 11%.

Наибольшая высота ВО справа регистрировалась при круглой форме (1,94 [1,73; 2,05] мм), доля которой в выборке составила 26,4%. Статистически значимая корреляция между высотой отростка и его морфотипом отсутствовала (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=5,4071; df=3; p=0,1443).

Слева максимальные значения высоты выявлены у плоской (1,99 [1,58; 1,82] мм) и круглой форм (1,86 [1,73; 2,05] мм), совокупная доля которых достигла 24,48%. Корреляция высоты с формой ВО статистически не подтверждена (χ²=2,2987; df=3; p=0,512) (табл. 1).

Таблица 1. Высота венечного отростка справа и слева в зависимости от его формы

Наибольшая длина основания правого ВО зарегистрирована при плоской форме, составляя 1,96 [1,82; 2,03] мм. Статистический анализ (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=11,551; df=3; p=0,009092) подтвердил наличие корреляции между длиной основания и формой ВО, при этом выявлены статистически значимые различия (p=0,023) между треугольной и плоской формами.

Наибольшая длина основания левого ВО также наблюдалась при плоской форме (1,89 [1,81; 1,92] мм), следующими показателями характеризовалась крючковидная форма (1,87 [1,68; 1,94] мм). Корреляция с формой ВО была статистически значимой (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=25,116; df=3; p<0,0001). Попарные сравнения выявили статистически значимые различия между треугольной и круглой (p=0,00947), треугольной и крючковидной (p=0,00017), а также треугольной и плоской (p=0,00947) формами (табл. 2).

Таблица 2. Длина основания венечного отростка справа и слева в зависимости от его формы

Таким образом, треугольная форма ВО характеризовалась статистически значимо наименьшей длиной основания по сравнению с другими формами во всех случаях.

Для правого ВО максимальная толщина основания наблюдалась при крючковидной форме, составляя 0,42 [0,35; 0,50] мм. Статистический анализ (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=6,333; df=3; p=0,08456) не выявил статистически значимой корреляции между толщиной основания и формой ВО.

Для левого ВО наибольшие значения толщины основания зарегистрированы при крючковидной (0,40 [0,35; 0,46] мм) и плоской (0,40 [0,32; 0,55] мм) формах, которые характеризовались сопоставимыми медианными показателями. Корреляция толщины основания с формой ВО слева также статистически незначима (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=4,8125; df=3; p=0,1861) (табл. 3).

Таблица 3. Толщина основания венечного отростка справа и слева в зависимости от его формы

Наибольшая ширина правой нижнечелюстной вырезки наблюдалась при плоской форме ВО, составляя 2,82 [2,77; 2,96] мм. Статистически значимой корреляции между шириной вырезки и формой ВО справа не выявлено (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=6,9826; df=3; p=0,0724).

Для левой нижнечелюстной вырезки наибольшие значения ширины зафиксированы при плоской (2,85 [2,71; 3,00] мм) и круглой (2,80 [2,67; 2,88] мм) формах ВО. В отличие от правой стороны, статистический анализ выявил значимую корреляцию ширины левой вырезки с формой ВО (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=15,281; df=3; p=0,0016). Попарные сравнения выявили статистически значимые различия между круглой и крючковидной (p=0,0099), а также между треугольной и плоской (p=0,0478) формами (табл. 4).

Таблица 4. Ширина вырезки нижней челюсти справа и слева в зависимости от формы венечного отростка

Наибольшая толщина правой ветви НЧ наблюдалась при плоской форме ВО, составляя 1,03 [0,92; 1,19] мм. Статистически значимой корреляции между толщиной правой ветви и формой ВО не выявлено (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=3,7158; df=3; p=0,2938).

Для левой ветви НЧ максимальная толщина (1,20 [0,97; 1,28] мм) также зарегистрирована при плоской форме ВО. В отличие от правой стороны, статистический анализ выявил значимую корреляцию толщины левой ветви с формой ВО (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=12,051; df=3; p=0,0072). Попарные сравнения показали статистически значимые различия между треугольной и плоской (p=0,046), а также между круглой и плоской (p=0,046) формами. Различия между круглой и крючковидной формами достигли уровня пограничной статистической значимости (p=0,053) (табл. 5).

Таблица 5. Толщина ветви нижней челюсти справа и слева в зависимости от формы венечного отростка

Наибольшая глубина правой нижнечелюстной вырезки зафиксирована при треугольной (14,8 [12,7; 16,1] мм) и круглой (14,8 [13,9; 16,3] мм) формах ВО, что демонстрирует сопоставимые медианные показатели. Статистически значимой корреляции между глубиной правой вырезки и формой ВО не установлено (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=3,4969; df=3; p=0,3212).

Для левой нижнечелюстной вырезки наибольшая глубина (16,6 [14,72; 17,92] мм) отмечена при плоской форме ВО. Корреляция глубины левой вырезки с формой ВО также статистически незначима (критерий Краскела—Уоллиса, χ²=5,5038; df=3; p=0,1384) (табл. 6).

Таблица 6. Глубина вырезки нижней челюсти справа и слева в зависимости от формы венечного отростка

Объединенные изображения правого и левого ВО представлены для показателей, демонстрирующих статистически значимую корреляцию с их формой с обеих сторон (рис. 2).

Рис. 2. Статистически значимая корреляция длины основания венечных отростков с их формой с обеих сторон.

В табл. 7 представлены показатели, по которым выявлены статистически значимые различия между разными формами ВОНЧ.

Таблица 7. Попарные сравнения для венечного отростка

Обсуждение

Анализ данных литературы выявляет несоответствие классификационных подходов к морфотипической дифференциации ВО. Ряд исследователей [1, 19—21] согласно предлагаемой в настоящей работе типологии выделяют 4 дискретных морфотипа. В то же время отдельные авторы применяют упрощенную классификацию, исключая плоскую форму из классификации и фокусируясь на доминирующих вариантах: треугольном, крючковидном и округлом [18, 22—25].

Современные антропометрические исследования демонстрируют дальнейшую детализацию морфологической классификации ВО. В работах S. Mahapatra и соавт. [26] и I. Basso и соавт. [27] предложена расширенная типология, включающая 5 вариететов форм, среди которых выделен специфический морфотип «кривого пальца» (crooked finger). Эта категория дополняет классические формы (треугольную, крючковидную, округлую, плоскую) и отражает крайние варианты индивидуальной анатомической вариабельности.

Результаты настоящего исследования демонстрируют доминирование треугольной формы ВО (32%), тогда как плоская выявлена как наименее распространенная (11%). Высокая распространенность треугольного морфотипа согласуется с рядом работ [8, 18, 22, 24, 25, 28—33]. Однако в ряде исследований зафиксированы противоречивые тенденции: M. Manoj и соавт. [1] и G. Ay Keselik и соавт. [21] отмечают доминирование округлой формы, а S. Shujaat и соавт. [19] и E. Abdulghani и соавт. [23] — крючковидной.

В рамках исследований, применяющих расширенные критерии классификации морфотипов ВО, значительный интерес представляет работа I. Basso и соавт. [27]. Авторы продемонстрировали гендерную дифференциацию форм ВО: у мужчин превалировала округлая конфигурация, тогда как у женщин — треугольный морфотип. При этом распространенность плоской формы, как и в настоящем исследовании, была минимальной.

S. Mahapatra и соавт. [26], предложив пятитипную классификацию, установили преобладание округлой формы в обеих половых группах. Напротив, A. Rathan и соавт. [25] зафиксировали статистически значимое доминирование данного морфотипа у женщин (38,63%) по сравнению с мужчинами (32,29%), что указывает на возможную этническую или методологическую специфику выборок. В представленных работах, анализируя морфометрические параметры отростка, авторы оценили диагностический потенциал костных структур для половой идентификации в судебно-медицинской практике, подчеркнув роль ВО как дополнительного антропометрического маркера.

Анализ существующих публикаций выявляет отсутствие систематизированных данных о корреляции морфотипа ВО с его количественными морфометрическими параметрами. Настоящее исследование, в отличие от предшествующих, впервые предоставляет комплексный анализ морфометрических показателей, включая продольную длину, толщину и высоту ВО. Полученные данные имеют прикладное значение для реконструктивной хирургии. Точное знание топографо-анатомических соотношений позволяет оптимизировать планирование остеотомий, выбор донорских зон для трансплантатов и минимизировать риск ятрогенных повреждений сосудисто-нервных пучков. Таким образом, предложенная интеграция качественной (форма) и количественной (размеры) характеристик создает основу для персонализированного подхода в челюстно-лицевой хирургии.

Выводы

1. Проведенный анализ выявил ограниченное количество статистически значимых различий в морфометрических параметрах венечного отростка, преимущественно локализованных на левой стороне нижнечелюстного комплекса.

2. Больше всего вариантов статистически значимых различий отмечено между треугольной и плоской формами венечного отростка: по длине его основания (с обеих сторон), по ширине вырезки (слева), а также по толщине ветви нижней челюсти (слева). Треугольная форма венечного отростка отличалась от круглой и крючковидной лишь по длине основания венечного отростка (слева).

3. Различия между круглой и крючковидной формами венечного отростка касались ширины вырезки (слева) и толщины ветви нижней челюсти (слева). По толщине ветви нижней челюсти (слева) круглая форма отличалась и от плоской.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дарауше Х.М., Леонов Д.С., Дыдыкин С.С., Васильев Ю.Л.

Сбор и обработка материала — Дарауше Х.М., Леонов Д.С., Иванова Н.Д., Енина Ю.И., Васильев Ю.Л.

Написание текста — Леонов Д.С., Лозену Нана П.Ж., Кытько Е.Н.

Редактирование — Дарауше Х.М., Дыдыкин С.С., Давыдова Л.А., Трушель Н.А., Васильев Ю.Л.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Darawsheh H.M., Leonov D.S., Dydykin S.S., Vasil’ev Yu.L.

Data collection and processing — Darawsheh H.M., Leonov D.S., Ivanova N.D., Enina Yu.I., Vasil’ev Yu.L.

Text writing — Leonov D.S., Lozenu Nana P.J., Kytko E.N.

Editing — Darawsheh H.M., Dydykin S.S., Davydova L.A., Trushel N.A., Vasil’ev Yu.L.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.