Солитарная фиброзная опухоль (СФО) — редкое мезенхимальное новообразование неизвестной этиологии, которое чаще всего встречается в плевральной полости, но может поражать и другие органы, в том числе почки. СФО является крайне редким образованием среди всех опухолей почек [1, 2]. Впервые СФО была описана в 1931 г. как опухоль плевры [3], с тех пор зарегистрированы случаи СФО различных анатомических областей, однако данное новообразование с локализацией в почке было описано лишь в 1996 г. [4]. На сегодняшний день в мировой литературе насчитывается чуть более 100 подобных зарегистрированных случаев [5].

В настоящее время нет единой общепринятой теории, объясняющей этиологию и патогенез СФО, вероятно, ее развитие представляет собой многофакторный процесс, включающий комбинацию генетических, эпигенетических и внешних факторов, но, несмотря на отсутствие однозначного мнения о природе новообразования, спектр молекулярных нарушений в данной опухоли достаточно изучен. Так, одним из наиболее значимых патогномоничных молекулярных событий в СФО является наличие химерного гена NAB2-STAT6. Этот химерный ген образуется в результате инверсии на хромосоме 12q13. NAB2 и STAT6 — это два гена, которые сливаются, образуя онкогенный белок. NAB2 — негативный регулятор транскрипции, участвующий в подавлении факторов роста. STAT6 представляет собой белок, играющий важную роль в передаче сигналов цитокинов и транскрипционной активации. Химерный ген NAB2-STAT6 считается специфическим для СФО и выявляется в большинстве случаев опухоли независимо от ее локализации (плевра, почка или другие органы) [6]. Химерный белок NAB2-STAT6 нарушает нормальные клеточные функции, индуцируя пролиферацию и снижение апоптоза, что способствует развитию опухоли. Наличие транслокации NAB2-STAT6 является важным диагностическим маркером для СФО [7].

СФО почки обычно проявляется как одиночное отграниченное новообразование с наличием определяемой псевдокапсулы, гистологически характеризуется пролиферацией фиброзной ткани с хаотично распределенными веретеновидными и овальными клетками, окруженными коллагеновыми тяжами и гемангиоперицитоидными сосудистыми структурами, часто с особым паттерном ветвления сосудов по типу оленьих рогов «stughorn pattern» [8, 9].

Белок STAT6 часто имеет ядерную локализацию при иммуногистохимическом окрашивании, что тоже подтверждает наличие химерного гена NAB2-STAT6. Антитело к данному белку является наиболее специфичным маркером для СФО [10]. Иммуногистохимическое исследование также выявляет вариабельную экспрессию маркеров CD34, bcl-2, CD99 и виментина в опухолевых клетках, что в совокупности со STAT6 помогает дифференцировать СФО от других новообразований [11].

Необходимо отметить, что, несмотря на доброкачественный характер, СФО почки может проявлять агрессивное поведение с локальной инвазией и рецидивами после хирургического лечения. особенно в опухолях с высоким индексом пролиферативной активности [12]. Радикальная или частичная нефрэктомия является методом выбора [13].

Ряд клинических случаев подчеркивает сложность диагностики и лечения СФО почки. Например, M.Tahir и соавт. [14] сообщили о 39-летней женщине с опухолью лоханки, потребовавшей радикальной нефрэктомии. H. Wang и соавт. [15] представили гигантскую злокачественную опухоль у 66-летнего мужчины, в другой работе [16] был описан случай рецидива СФО в контралатеральной почке спустя 28 лет после проведенного лечения.

В литературе указано на ограниченное число публикаций и исследований, посвященных СФО почки. Учитывая редкость данного заболевания, мы хотели поделиться собственным клиническим наблюдением, не только демонстрирующим трудности постановки диагноза на дооперационном этапе, но и включающим информацию о результатах лучевой и морфологической диагностики столь редкой патологии.

Описание клинического наблюдения

Пациент П., 46 лет, обратился в НИИ онкологии ТНИМЦ с диагнозом: рак левой почки, II стадия, T2bN0M0. Анамнез заболевания: 11.05.23 пациент обратился к урологу в экстренном порядке с приступом почечной колики слева, по результатам лабораторных исследований были выявлены признаки микрогематурии. При проведении ультразвукового исследования было определено объемное округлое образование левой почки размером до 8,5 см в максимальном измерении. После купирования колики были назначены спазмолитики, с целью дальнейшего обследования и лечения пациент был направлен к онкологу по месту жительства. Известно, что в 15 лет пациенту была произведена операция по поводу двустороннего крипторхизма, среди осложнений — андрогенодефицит и вторичный гипогонадизм. Наследственная предрасположенность к злокачественным опухолям по данным анамнеза отсутствовала.

Объективные данные: при пальпации в проекции левой почки определялось плотное безболезненное образование размером около 10 см. Комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию с болюсным контрастированием, выявило наличие опухолевого образования (размер 8,28×7,67×6,07 см) солидной неоднородной структуры с четкими бугристыми контурами, прорастающее в синус почки и оттесняющее мочеточник. Почечные сосуды оттеснены, но интактны и проходимы. Регионарные лимфатические узлы не изменены (рис. 1). Компьютерная томография грудной клетки не выявила очаговой патологии. Динамическая нефросцинтиграфия показала тяжелую степень нарушения паренхиматозно-выделительной функции левой почки, правая почка функционировала удовлетворительно. Изотопная сцинтиграфия костей скелета признаков метастатического поражения не выявила. 25.05.23 пациенту выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия слева. Макропрепарат направлен на плановое патолого-анатомическое прижизненное исследование.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография почек с болюсным контрастированием в артериальную и венозную фазы.

При макроскопическом исследовании на разрезе в верхнем полюсе почки определялось опухолевое узловое новообразование с четкими неровными границами, представленное плотноэластической светлой розовато-серой тканью с желтоватым оттенком. На разрезе ткань опухоли однородная, зоны некроза и кровоизлияний отсутствовали, в центральной зоне был более светлый участок по типу втяжения. Почка деформирована, почечный синус сдавлен опухолевым узлом. Паранефральная клетчатка типичного макроскопического вида (рис. 2).

Рис. 2. Макропрепарат удаленной левой почки с опухолью.

При микроскопическом исследовании опухоль была представлена разнонаправленными преимущественно короткими пучками, состоящими из слабо полиморфных веретеновидных клеток среднего размера с нечеткими границами, умеренно выраженной эозинофильной цитоплазмой и овоидными, местами сигарообразными ядрами (рис. 3, а). Митотическая активность опухоли низкая, выявлено до 3 фигур митозов на 10 полей зрения (увеличение ×400). В строме опухоли расположены тонкие гиалинизированные тяжи зрелой волокнистой соединительной ткани, в различных участках новообразования определяется неравномерное количество ветвящихся интратуморальных сосудов, часть из них с гиалинозом стенки (рис. 3, б). В единичных полях зрения обнаруживались очаги миксоматоза стромы опухоли, некрозы отсутствовали. На всем протяжении в препаратах были зафиксированы очаги врастания опухоли в жировую клетчатку ворот почки (рис. 3, в).

Рис. 3. Морфология и особенности экспрессии иммуногистохимических маркеров солитарной фиброзной опухоли почки.

а — короткие пучки, состоящие из слабо полиморфных веретеновидных клеток среднего размера; границы клеток нечеткие, цитоплазма умеренно выражена, эозинофильная, ядра овоидные или сигарообразные, ×100; б — строма опухоли с тонкими гиалинизированными тяжами зрелой волокнистой соединительной ткани, неравномерное количество ветвящихся интратуморальных сосудов с гиалинозом стенок, ×200; в — рост опухоли на границе с жировой клетчаткой почки, 40; г — диффузная позитивная экспрессия CD34 в опухолевых клетках, ×200; д — позитивная экспрессия CD99 в опухолевых клетках, 100; е — позитивная ядерная экспрессия STAT6 в большинстве опухолевых клеток, ×200.

а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—е — иммуногистохимическая реакция.

Для уточнения гистологического типа новообразования проведено иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли почки обнаружены выраженая диффузная мембранно-цитоплазматическая экспрессия Smooth Muscle Actin (клон 1А4, Dako), выраженная диффузная мембранная экспрессия CD34 (клон QBEnd 10, Dako), ядерная экспрессия STAT-6 (клон EP325, Cell Marque), гетерогенная экспрессия CD99 (клон EPR3097Y, Cell Marque), Bcl-2 (клон bcl2/100/D5, Leica). При этом в клетках образования отсутствовало окрашивание с антителами к Desmin (клон D33, Dako), S-100 (клон 100A4, Dako) и DOG-1 (клон К9, Leica). Результаты иммуногистохимического исследования частично представлены на рис. 3 (г—е). На основании проведенного патоморфологического исследования был установлен диагноз солитарной фиброзной опухоли почки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Учитывая распространенность опухолевого процесса, результаты гистологического и иммуногистохимического исследований, радикальность выполненного хирургического лечения, пациенту рекомендовано строгое динамическое наблюдение. На протяжении 16 мес после операции у пациента не выявлено признаков локального рецидива и прогрессирования заболевания.

Обсуждение

Данное наблюдение СФО почки представляет значительный интерес для медицинского сообщества, демонстрируя редкое и малоизученное заболевание. Указанная опухоль, составляющяя лишь 0,2% от всех новообразований почки, является исключительным явлением, что подчеркивает важность каждого документированного наблюдения для расширения нашего понимания этой патологии.

Особый интерес в таком случае заключается в его диагностической сложности. Первоначальный диагноз «рак левой почки II стадии» иллюстрирует трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при дифференциальной диагностике редких опухолей данной локализации. Этот факт подчеркивает критическую важность детального тщательного морфологического исследования для точной диагностики и последующего лечения, которая часто может быть недоступна на дооперационном этапе для многих пациентов с новообразованиями почек.

Морфологическая диагностика в данном случае играла ключевую роль. Гистологическое исследование выявило характерные для СФО почки признаки: разнонаправленные пучки веретеновидных клеток, низкую митотическую активность, специфическую сосудистую архитектонику. Иммуногистохимическое исследование стало решающим в постановке окончательного диагноза. Выявление экспрессии STAT6, CD34, CD99 и Bcl-2 при отсутствии экспрессии Desmin, S-100 и DOG-1 позволило с уверенностью диагностировать СФО. Необходимо подчеркнуть, что в рутинной практике морфологическая картина СФО может быть не всегда столь однозначной и потребовать от патолога проведения дифференциальной диагностики с довольно широким спектром опухолей, включая ангиомиолипому, шванному, гемангиоперицитому, лейомиому, а при выраженной клеточной атипии — саркомы почки, метастатические мезенхимальные опухоли, саркоматоидную карциному или монофазную синовиальную саркому.

Хирургическое лечение в объеме лапароскопической радикальной нефрэктомии оказалось оптимальным выбором для данного пациента. Успешное удаление опухоли без осложнений и отсутствие признаков рецидива в течение 16 мес наблюдения подтверждают эффективность выбранной тактики. Это согласуется с общепринятым мнением, что радикальное хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении СФО почки [13].

Прогноз СФО почки остается предметом дискуссий. Несмотря на преимущественно доброкачественный характер, известны случаи агрессивного поведения СФО с локальной инвазией и рецидивами. Злокачественный фенотип образования, согласно данным литературы [17], может быть результатом двух патофизиологических механизмов: возникновения злокачественного течения de novo и дедифференцировки ранее существовавшей доброкачественной СФО.

В соответствии с дефиницией классификации ВОЗ (2020 г.) СФО определяют как опухоли, имеющие промежуточное биологическое поведение, локально агрессивные и редко метастазирующие. Для оценки стратификации риска СФО, в том числе экстрапульмональных локализаций, могут быть использованы системы стратификации риска агрессивного течения. Одна из таких систем построена на основе следующих клинико-морфологических параметров: возраст (менее 55; равно или более 55 лет), размер опухоли (менее или равно 4,9; 5—9,9; 10—14,9; равно или более 15 см), митотический индекс (0; 1— 3; равно или более 4 митозов на 10 репрезентативных полей зрения), некроз опухоли (менее 10%; равно или более 10%). По показателям указанных параметров оценивается группа риска (низкий, промежуточный, высокий) [10]. В данном случае пациент имел низкий риск рецидива, а отсутствие признаков прогрессирования заболевания в течение 16 мес после операции вселяет надежду и оптимизм, а также диктует необходимость длительного наблюдения за пациентами с этой редкой патологией. Каждый подобный случай расширяет наше понимание СФО почки и может внести свой вклад в разработку оптимальных стратегий диагностики и лечения в будущем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict s of interest.