Первично-хронический остеомиелит (ПХО) нижней челюсти — редкое хроническое негнойное поражение нижней челюсти с недостаточно исследованным патогенезом [1]. Некоторые ученые утверждают, что ПХО может быть связан с инфекцией, однако специфический инфекционный агент идентифицировать не удается, чаще определяется условно-патогенная микрофлора [2—4]. Существует также теория, что развитие ХО связано с мышечной гиперактивностью [5] либо заболевание связано с первыми или монопроявлениями SAPHO-синдрома (синовит, акне, пустулез, гиперостоз и остита) [6—8]. Классическое проявление течения ПХО — это рецидивирующие эпизоды возникновения отека мягких тканей и появление болей в нижней челюсти. У некоторых пациентов также наблюдаются тризм жевательных мышц и прогрессирующее нарастание деформации нижней челюсти. Характерные рентгенологические изменения включают сочетание зон остеосклероза с остеолизисом и поднадкостничное образование новой кости [1]. Такая рентгенологическая картина дала второе название для данного состояния: диффузно-склерозирующий остеомиелит, широко распространенное в англоязычной литературе.

Клинические и рентгенологические особенности фиброзной дисплазии (ФД) костей черепа схожи с ПХО, особенно когда поражена только нижняя челюсть, а при морфологическом исследовании результаты исследования почти неотличимы, и без проведения дополнительного иммуногистохимического исследования поставить диагноз затруднительно [1, 9—11].

Для ФД также характерно прогрессирующее нарастание деформации пораженной кости, и данное заболевание протекает преимущественно безболезненно, за исключением описанных случаев развития невралгии нижнечелюстного нерва из-за компрессии его в нижнечелюстном канале [12—14]. Рентгенологическая картина ФД часто полиморфна, и по преобладанию фиброзного и остеоидного компонента ФД разделяется на остеосклеротический, остеолитический, или кистозный, и смешанный типы [15, 16]. В большинстве случаев ФД проявляется как смешанный тип (остеосклероз с остеолизом), аналогично проявлениям при ПХО.

По этим причинам дифференциальная диагностика ПХО и ФД нижней челюсти может быть сложной задачей, поскольку клинические и рентгенографические характеристики этих двух заболеваний схожи, а морфологически они практически неразличимы [1, 10, 17—20]. Клинически ПХО часто ошибочно диагностируется как ФД или ФД с инфицированием, при этом, по нашим данным, этот показатель достигает 34,6%. Тем не менее лежащие в основе этих заболеваний патофизиологические процессы, несмотря на общность изменений, различаются, что влияет на разную стратегию лечения при этих заболеваниях.

Сравнительные исследования рентгенологических и клинических проявлений этих заболеваний позволит разработать дифференциально-диагностические принципы обследования пациентов, уменьшить сроки от момента начала заболевания до постановки правильного диагноза и выбора адекватного метода лечения. Необходимость разработки дифференциально-диагностических принципов связана с высокой частотой неправильных первичных диагнозов и проводимым лечением по месту жительства.

Цель исследования — изучение ключевых признаков дифференциальной диагностики ПХО и ФД и обобщение данных, связанных с возрастом и полом пациентов, клиническим течением и рентгенологическими характеристиками этих заболеваний.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы (Москва) с поражением нижней челюсти в результате ПХО или ФД в период с 2015 по 2023 г. Во всех случаях диагноз основывался на клинических признаках и симптомах проявления заболевания, результатах лучевой диагностики, а также данных биопсии и бактериологического исследования.

Используя данные стационарных карт, мы провели анализ возраста, пола и течение заболевания пациентов, а также оценку клинических характеристик двух заболеваний. Клинические параметры включали оценку степени проявления боли, отека мягких тканей, костной деформации, тризма жевательных мышц, онемения губ, повышения температуры кожи в области очагов поражения.

При оценке данных лучевой диагностики анализу подвергали как панорамные рентгенограммы, так и результаты компьютерной томографии (КТ). Конусно-лучевую КТ для анализа не использовали по причине узкого диагностического окна, не позволяющего строить адекватные трехмерные модели и оценивать состояние мягких тканей. Оценивали следующие рентгенологические показатели КТ: структуру кости, вовлечение мыщелкового отростка нижней челюсти в патологический процесс, смещение зубов, смещение и ширину нижнечелюстного канала.

Проанализированные данные обработаны с использованием SPSS v. 24.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк).

Результаты и обсуждение

В этом исследовании были обследованы 48 стационарных пациентов. Среди них у 36 диагностирован ПХО, а у 12 — ФД. У 7 пациентов с ПХО по месту жительства была ошибочно диагностирована ФД, а у 2 пациентов эпизоды обострения были расценены как ФД с инфицированием.

При оценке демографических показателей при ПХО (1:2,6) в отличие от ФД (1:1) преобладал пациенты женского пола. Возраст дебюта обоих заболеваний был сопоставим (8,99±0,54 и 8,53±1,14 года; p=0,37; α=0,05) и не отличался от такового при других фиброзно-костных поражениях нижней челюсти (n=76; 8,6±0,41 года; p=0,476; α=0,05).

Как ПХО, так ФД преимущественно были односторонними и поражали левую сторону (1:1,31 и 1:1,4 для ПХО и ФД соответственно). При ПХО также были двусторонние несвязанные очаги у 4 детей и поражение подбородочного отдела в двух случаях. ПХО локализовывался преимущественно в углу и ветви нижней челюсти, затем в мыщелковом отростке и подбородке. ФД поражала чаще тело нижней челюсти, реже ветвь без вовлечения мыщелка.

Среди клинических проявлений боль, отек мягких тканей и тризм наблюдались только у пациентов с ПХО. Несмотря на клинические проявления, в общем анализе крови не отмечали увеличения уровня лейкоцитов, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была повышена до 20—50 мм/ч только у 8 из 36 пациентов. При этом у 2 пациентов не отмечали выраженного болевого синдрома, хотя имелись отек и тризм.

Среди пациентов с ФД были лица с полиоссальным и монооссальным поражением нижней челюсти. При ФД основной жалобой было наличие деформации нижней челюсти (83,3%), независимо от того, было это моно- или полиоссальное поражение. Ни у одного пациента с ПХО и ФД не отмечено образования свищей, абсцессов, повышения температуры кожи и локального онемения.

При оценке данных КТ у пациентов с ПХО наблюдали смешанный склероз и симптом «матового стекла», который существенно не отличался от такового у пациентов с ФД (у 8 из 12 пациентов). Дефекты кортикального слоя и снижение дифференциации на кортикальный и медуллярный слои у пациентов с ПХО встречались чаще, чем у пациентов с ФД (p=0,014; α=0,05). У пациентов с ПХО отмечено поднадкостничное костеобразование, при этом чем больше был срок заболевания, тем менее была выражена граница между регенератом и костью, чего не наблюдалось у пациентов с ФД, как и деформации мыщелкового отростка.

Характерное увеличение нижнего края при ФД обнаружено только у 5 пациентов, а патогномоничный «отпечаток большого пальца» — только у 2 (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ костей черепа пациента Х. 14 лет.

а — пальцевое вдавление в зоне фиброзной дисплазии на реконструкции увеличенного шага коронарных срезов; б — смещение нижнечелюстного канала кверху на реконструкции увеличенного шага сагиттальной реконструкции. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Анализ хода и ширины нижнечелюстного канала при ПХО и ФД выявил ряд отличий. Так, в зависимости от эпицентра узла ФД было отмечено смещение нижнечелюстного канала как на всем протяжении (53,8%), так и с сохранением (38,5%) или элевацией F. mentalis кверху (7,7%) на стороне поражения при сохранении смещения книзу канала и нерва из-за компрессии очагом ФД (корреляция Спирмена на уровне 0,574) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Соотношение трехмерной реконструкции и аксиального среза хода нижнечелюстного канала на МСКТ у пациентов с фиброзной дисплазией.

а — пациентка С. 9 лет, элевация места выхода подбородочного нерва; б — пациентка Н. 9 лет, депрессия места выхода нижнечелюстного нерва; в — пациент Ш. 2 лет, место выхода подбородочного нерва соответствует здоровой стороне; г — пациентка С. 9 лет, аксиальный срез со смещением нижнечелюстного канала вниз; д — пациентка Н. 9 лет, на аксиальном срезе нет смещения нижнечелюстного канала; е — пациент Ш. 2 лет, на аксиальном срезе элевация нижнечелюстного канала. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Рис. 3. МСКТ костей черепа пациентов с фиброзной дисплазией, сагиттальный срез.

а — пациент П. 10 лет, ход нижнечелюстного канала смещен вверх от зоны поражения; б — пациент Х. 14 лет, ход нижнечелюстного канала смещен вниз от зоны поражения. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Таких изменений хода нерва при ПХО не отмечено, однако выявлено увеличение ширины нижнечелюстного канала в 1,5—2 раза (p<0,001; α=0,05). При этом указанные изменения были патогномоничны только для ПХО и не встречались при других фиброзно-костных поражениях челюстей (рис. 4, таблица).

Рис. 4. МСКТ пациенток с первично-хроническим остеомиелитом, аксиальные срезы.

а — пациентка Б. 7 лет, увеличение диаметра нижнечелюстного канала со стороны поражения; б — пациентка К. 16 лет, увеличение диаметра нижнечелюстного канала со стороны поражения. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Ширина нижнечелюстного канала при различных образованиях нижней челюсти

Примечание. * — статистически значимая разница с воспалительным типом поражения.

Проведенный анализ позволил подтвердить важность клинических и рентгенологических особенностей при проведении дифференциальной диагностики этих двух заболеваний. Среди клинических характеристик ключевыми для хронического остеомиелита были боль, отек мягких тканей и/или увеличение в зоне поражения, а также тризм. При этом оба заболевания имели смешанную рентгенографическую картину: сочетание симптома «матового стекла» с очагами склероза и лизиса, размытыми границами зон поражения и неизмененной кости. Однако удалось обнаружить и ряд различий: лизис кортикального слоя, поднадкостничное костеобразование были более распространены при ПХО, а одностороннее расширение канала нижнечелюстного нерва на стороне поражения было патогномонично, тогда как непрерывный кортикальный слой, расширение кости, смещение зубов и нижнечелюстного каналов чаще встречались при ФД.

Кроме того, обнаружены изменения при КТ: лизис медуллярной зоны в виде мелкокистозных зон у пациентов с ПХО, а у пациентов с ФД — крупная зона кистоподобных поражений с четкими границами, что соответствует данным других авторов [21].

В клинической картине наличие боли являлось ключевым фактором в дифференциальной диагностике обоих заболеваний. Это связано с тем, что ПХО — аутовоспалительное заболевания [22, 23], а ФД — заболевание, развивающееся в результате постзиготических активирующих мутаций в гене GNAS в 1 из 2 позиций: Arg201 (>95% зарегистрированных случаев) или Gln227 (<5%) [24]. По этой причине боль служит одним из основных симптомов ПХО и характеризуется рецидивирующим течением с обострениями каждые несколько недель или месяцев.

При ФД с поражением нижней челюсти болевой синдром не встречался ни нам, ни другим исследователям [21, 25]. Отсутствие мутации гена GNAS1 при ПХО подтверждает то, что на фоне фиброзной дисплазии не развивается остеомиелит [26]. Кроме того, костное вздутие при ФД вызвано медленно прогрессирующим расширением кости, а не отеком мягких тканей. Отек, наблюдающийся при ПХО, носит рецидивирующий характер и представляет собой комбинацию отека мягких тканей и умеренного костного неокортикогенеза за счет поднадкостничного регенерата. При этом отек часто может превалировать, что мы наблюдали, когда удавалось достичь костной симметрии, но сохранялась мягкотканная асимметрия контуров лица. Это связано с тем, что отек мягких тканей при ПХО обусловлен воспалительными и гипертрофическими изменениями жевательных мышц, что может быть одной из причин тризма [27].

При оценке возраста дебюта в нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий. По данным зарубежных исследователей, ФД обычно проявляются в течение первого и второго десятилетия жизни, хотя описаны случаи дебюта уже в возрасте 3 лет [21]. Первично-хронический остеомиелит не связан с возрастом, однако большая часть опубликованных данных относится к взрослым пациентам, и в литературе встречаются только сообщения о случаях или небольших сериях пациентов с ранним началом заболевания в детстве или подростковом возрасте. A. Heggie и соавт. (2003) [28] и M. Baltensperger и соавт. (2004) [29] отметили высокую частоту и единообразие особенностей заболевания среди детей и подростков соответственно и предложили рассматривать педиатрическую «вариантность» как отдельную клиническую единицу, а для ее описания использовать термин «ювенильный хронический остеомиелит» [28—30].

Монооссальная форма ФД изолированно поражает нижнюю челюсть редко, чаще с одной стороны, в задних отделах, одинаково часто встречаясь как у мальчиков, так и у девочек [31]. Пораженная кость постепенно увеличивается, сохраняя форму, однако имеется нечеткая граница с окружающей костной тканью, а сама зона поражения может иметь вид «матового стекла» или плотную аморфную структуру. Узлы ФД обычно начинают расти в молодом возрасте, имеют более рентгенопрозрачный вид и прекращаются в конце соматического роста с появлением кист и/или рентгеноплотных зон по мере прогрессирующей кальцификации [32, 33]. Хотя границы ФД, как правило, плохо определялись при мультиспиральной КТ, одним из факторов этого могла быть относительно широкая толщина среза, на что указывали и другие авторы [34].

В отличие от ФД при ПХО во время обострения можно обнаружить периостальную реакцию. По данным D. Bisseret и соавт. (2015) [35], внешний вид подлежащего кортикального слоя при периостальной реакции служит важным критерием оценки агрессивности остеомиелита и более информативен, чем характер периостальной реакции. Таким образом, разрушение коркового слоя и «изъеденный молью» внешний вид указывают на агрессивное течение заболевания, а по нашему опыту, являются признаком обострения и ориентиром для проведения санирующей операции.

Фиброзная дисплазия всегда протекает безболезненно и часто бывает случайной находкой. При обострениях ПХО всегда имелись болезненные отеки мягких тканей и тризм жевательных мышц, хотя, по данным ряда авторов, частота этих признаков не превышала 15%, что могло быть связано с оценкой состояния пациентов как в периоде обострений, так и между периодами обострения [36]. Лихорадка встречалась значительно реже, что соответствует данным других авторов [37].

Левая сторона нижней челюсти поражается несколько чаще (1,31:1), чем правая (1,3:1), что полностью совпадает с данными E. Zain-Alabdeen и соавт. (2022) [21]. Системные признаки, такие как температура тела, количество лейкоцитов и СОЭ находятся в пределах нормы либо слегка повышены, что согласуется с результатами нашего исследования [10]. Получение положительного результата при бактериологическом исследовании на ответственные микроорганизмы из очага поражения может быть затруднено или нерепрезентативным из-за контаминации проб микрофлорой кожи или полости рта, о чем сообщают большинство авторов. Эти данные подтверждены настоящим исследованием. При бактериологическом исследовании рост микробной флоры отсутствовал или высевалась условно-патогенная микрофлора, которая могла контаминировать образцы при заборе материала [2—4, 26].

Морфологическая картина при этих заболеваниях имела типичный трабекулярный рисунок хаотично расположенных фиброзных волокон. Однако исследования показали, что гистопатологическая картина остеомиелита может включать замещение нормального костного мозга фиброзной соединительной тканью, что иногда сопровождается инфильтрацией ее нейтрофилами и образованием новой кости. Однако этот инфильтрат трудно обнаружить, что затрудняет постановку правильного диагноза, так как внешний вид похож на тот, который наблюдается при ФД или остеогенной саркоме [10, 38]. Однако при КТ злокачественные опухоли, такие как саркома Юинга, хондросаркома и остеосаркома, обычно имеют более агрессивные проявления и поражение мягких тканей. При этих патологиях периостальная реакция рентгенологически напоминает рисунок «солнечный луч» или «луковую кожуру» [35]. По этой причине при дифференциальной диагностике всегда нужно суммировать все данные: морфологическую картину, данные лучевой диагностики и клинического течения заболевания.

Дифференциальную диагностику ФД и ПХО следует проводить и с системными заболеваниями, которые могут быть причиной вторичного периостита с нарастанием костного объема у детей, такими как метаболические нарушения, гематологические злокачественные новообразования (лейкемия, лимфома, лангергансоклеточный гистиоцитоз), серповидноклеточная анемия и васкулит [39].

Лечение больных с ПХО и ФД значительно различается. Хирургический метод является основным при любых формах ФД. Во многих случаях диспластическую кость можно контурно резецировать, чтобы приблизить симметрию лица, при этом не пытаясь выполнить полную резекцию челюсти после полового созревания [40]. В отличие от ФД после хирургического лечения при ПХО в объеме выскабливания и декортикации имеется тенденция к рецидивированию после операции. Если не лечить продолжающееся воспаление, оно может привести к сильной боли, разрушению костей, патологическим переломам, нарушению роста и функциональным ограничениям [41, 42]. По этой причине при ПХО проводят комбинированное или консервативное лечение. Однако из-за низкой распространенности крупные проспективные рандомизированные контролируемые исследования для определения эффективной терапии и продолжительности сроков лечения не проводились, и все рекомендации основаны на небольших сериях наблюдений [41].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются наиболее широко распространенным методом лечения первой линии, при этом до 80% пациентов с ПХО отвечают на лечение [12, 14]. У тех пациентов, которые не реагируют или становятся резистентными к НПВС, используют кортикостероиды, колхицин, антиревматоидные препараты, бисфосфонаты и ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). Хотя кортикостероиды могут быстро контролировать воспалительную активность, они редко приводят к длительной ремиссии [41, 43]. Антиревматоидные препараты, такие как метотрексат и сульфасалазин, обычно используются только в качестве дополнительной терапии, поскольку обычно неэффективны в качестве монотерапии [44]. Ингибиторы ФНО показали многообещающие результат; однако стоимость и широкий профиль побочных эффектов не дают возможности рекомендовать применение этого подхода как общепринятого [45]. Бисфосфонаты, ингибирующие резорбцию кости, также доказали свою эффективность, они приводят к длительной ремиссии у большинства пациентов [41, 43—46]. Памидронат, бисфосфонат, который чаще всего используется для лечения ПХО, эффективен при резистентности к терапии напроксеном [43, 47]. Высказано предположение, что терапия бисфосфонатами эффективна у пациентов в случаях ремоделирования костной ткани, сопровождающегося костным склерозом [43]. По этим причинам отмечен эффект и на введение препарата деносумаб, который является моноклональным антителом к RANKL и напрямую блокирует его в отличие от бисфосфонатов [4].

Успех лечения определяется точностью диагностики, поэтому дифференциальная диагностика этих двух заболеваний имеет решающее значение. Пациенты с ПХО, которые получают лечение бисфосфонатами и/или деносумабом, как правило, имеют более длительные периоды ремиссии [46]. Антирезорбтивные препараты действуют путем связывания минерального компонента кости и препятствуют действию остеокластов [48], поэтому активность остеокластов может играть важную роль в развитии болевого синдрома [46], являющегося одним из основных факторов снижения качества жизни пациентов с ПХО.

Заключение

Поражение челюсти, особенно у детей, должно быть выявлено как можно раньше для предотвращения неблагоприятных результатов лечения и улучшения прогноза. Ограничением настоящего исследования является его ретроспективный характер, так как это ограничивает сбор и анализ информации, которую можно получить. Более того, количество изолированных поражений нижней челюсти при фиброзной дисплазии значительно меньше, поэтому для повышения достоверности исследования необходимо накопление опыта для адекватного сопоставления. Тем не менее следует отметить, что результаты исследования подчеркивают важность клинических и рентгенологических признаков при проведении дифференциальной диагностики этих двух заболеваний.

Ключевым клиническим признаком является то, что первично-хронический остеомиелит сопровождается болью, отеком мягких тканей и тризмом жевательных мышц, тогда как фиброзная дисплазия характеризуется только увеличением в объеме пораженной кости. В ходе анализа данных компьютерной томографии при первично-хроническом остеомиелите отмечаются очаговый лизис кортикального слоя с наличием микрокист, расширение нижнечелюстного канала на стороне поражения и образование поднадкостничного регенерата, при фиброзной дисплазии — умеренное и выраженное расширение кости с тонким кортикальным слоем и размытыми границами, а также смещение зубов и нижнечелюстного канала.

Первично-хронический остеомиелит и фиброзная дисплазия челюстей относятся к редким заболеваниям, и для их диагностики необходим междисциплинарный подход. Практикующим врачам целесообразно обращаться за экспертной консультацией к специалистам в области челюстно-лицевой хирургии, патанатомии и лучевой диагностики для совместного обсуждения каждого случая с целью повышения вероятности установления правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.