Клинический случай хирургического лечения одонтогенной кератокисты большого размера

В клинической практике челюстно-лицевых хирургов встречаются пациенты с кистозными образованиями больших размеров. Особое место среди таких заболеваний занимают эпителиальные образования с кератинизацией, обозначаемые ранее общим термином «одонтогенная кератокиста» (OKC).

кератокистозные одонтогенные образования челюстей, по данным различных авторов, составляют от 5,4% до 17,4% всех одонтогенных кист. Частота выявления кератокист у мужчин выше, чем у женщин, в возрасте от 20 до 50 лет [1].

По строению кератокисты бывают паракератозные и ортокератозные. Паракератозные наиболее распространены, агрессивны по темпам роста и деструкции костной ткани, по частоте рецидивов (2,5—62,5%) [2—4]. Возможной причиной рецидива является агрессивность опухолевой ткани, обусловленная высокой фибринолитической активностью ее коллагеназы, а также пролиферацией клеток эпителия, инфильтрацией мягких тканей, видом кератинизации [5—7].

Согласно классификации ВОЗ в 2005 г. был введен термин «кератокистозная одонтогенная опухоль» (КСОТ) для обозначения паракератозных вариантов кератокист ввиду их уникальной гистопатологии [8, 9]. Это требует дифференцировать ее от амелобластомы, остеобластомы и других кист челюстей [10, 11].

Рост ОКС преимущественно осуществляется по длиннику челюсти, медленно, не деформируя ее и не вызывая дискомфорта у пациента [12]. Нередко кератокисту выявляют случайно при рентгенологическом исследовании [13] по поводу других заболеваний или в случае появления симптомов в виде деформации челюсти, симптома Венсана, смещения зубов [14, 15].

Кератокисты выполнены кератиновыми массами с неоднородным содержимым, жироподобными, жидкостными или мягкотканными компонентами с примесью газов и неприятным запахом [16].

Патогистологическое исследование имеет обязательное и решающее значение при постановке диагноза [17]. Кератокисты часто локализуются в теле нижней челюсти, на уровне моляров, угла и ветви нижней челюсти.

Относительно тактики ведения и лечения пациентов с кератокистами нет единого мнения [18, 19, 20]. Существует несколько методов лечения кератокист: цистэктомия, цистотомия, обработка кистозной полости химическими препаратами, криодеструкция, резекция челюсти и т.п. Сложность представляет формирование доступа для выделения оболочки всего кистозного образования. Единый доступ для выделения оболочки кисты неудобен, нередко приводит к разрывам оболочки и увеличивает риск рецидива и неопластического роста.

Цель исследования — представление клинического случая успешного удаления одонтогенной кератокисты нижней челюсти с использованием методов дифференциально-диагностического, клинико-рентгенологического анализов и путем формирования нескольких костных окон для удаления оболочки кисты без фрагментации с максимальным сохранением костной ткани и зубов, вовлеченных в процесс, снижением риска послеоперационных осложнений и ускорением реабилитации пациента.

Пациент С., 1973 года рождения, обратился в клинику МГМСУ по направлению районной поликлиники с диагнозом «кистозное образование нижней челюсти справа с явлениями парастезии в области нижнечелюстного нерва справа». К направлению прилагались прицельные снимки 4.6 и 4.7 (без описания).

Осмотр пациента выявил жалобы на периодически возникающие боли и дискомфорт при жевании в области нижней челюсти, потерю чувствительности нижней губы и кожи подбородка справа.

При объективном обследовании пациента и на основании дополнительных исследований (ортопантомография (ОПТГ), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), цитологическое заключение) был поставлен предварительный диагноз: «кистозное образование нижней челюсти, занимающее просвет от 3.2 слева до ветви нижней челюсти справа включительно. Одонтогенная кератокиста?».

Осмотр полости рта не дал объективного представления о длительности и размерах кистозного образования. Деформация нижней челюсти по длиннику не выявлялась. Имелась прерывистость альвеолярной костной ткани с язычной стороны на уровне угла нижней челюсти.

Были проведены гистологическое исследование, электроодонтодиагностика (ЭОД) зубов, корни которых находились в просвете кисты, а также КЛКТ с описанием, что позволило определить истончение кортикальной пластинки с вестибулярной стороны и дефект костной ткани на уровне 4.7 с язычной стороны.

Данные гистологического исследования по МКБ: Д16.5 — при сопоставлении клинических и рентгенологических данных был поставлен диагноз: одонтогенная кератокиста (ОКС).

Макроскопическое описание: кистозная полость диаметром около 3,5 см из сероватой ткани плотноэластической консистенции с неравномерно утолщенной стенкой от 0,1 до 0,3 см.

Микроскопическое описание: кистозная полость, выстланная многослойным плоским эпителием с паракератозом, с хорошо выраженными клетками базального слоя и слабовыраженным перифокальным лимфоцитарным инфильтратом, полицикличным контуром. Соединительнотканный слой кисты, на котором лежит эпителий, тонкий, рыхлый, со слабовыраженным воспалением или без воспаления. Фрагменты зрелой костной ткани с признаками атрофии (рис. 1).

Рис. 1. Одонтогенная кератокиста с преобладанием паракератоза.

Удалена без фрагментации. В стенке кисты кровоизлияние. Многослойный плоский эпителий, выстилающий кисту, частично слущен. Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Данные проведенных исследований позволили окончательно удостовериться в правильности поставленного диагноза «одонтогенная кератокиста нижней челюсти» и разработанного плана лечения.

После проведения ЭОД 3.2—4.5 нижней челюсти, корни которых были обращены в просвет кисты, депульпировали только 4.3, 4.6—4.8 были удалены. Для оптимального выделения кистозной оболочки на нижней челюсти были сформированы три окна: первое сформировалось после удаления 4.7—4.8, второе было сформировано в проекции апексов 4.5—4.6, что позволило контролировать область сосудисто-нервного пучка, третье — на уровне 4.2—4.3. Корень 4.3 резецировали.

Для сохранности целостности кортикальной пластинки нижней челюсти с язычной и вестибулярной стороны и снижения риска перелома челюсти 4.6—4.8 были фрагментированы во время удаления.

Оболочку кисты выделяли по методу «снимания чулка», передавая ее из окна в окно.

При выделении оболочки на уровне второго окна была обнаружена спаянность ее с нижнеальвеолярным нервом. Непрерывное выделение оболочки позволило избежать значительной травмы сосудисто-нервного пучка. Несмотря на это, в послеоперационном периоде вся симптоматика, характерная для травмы нерва, присутствовала.

Рану ушивали на уровне 4.7, по гребню альвеолярной костной ткани, что сохранило сообщение с полостью кисты, которое впоследствии использовали для размещения и смены йодоформной турунды, а также для фиксации обтуратора на съемной ортопедической конструкции.

Поскольку операционное поле после удаления кератокисты не является стерильным и отсутствовала твердая уверенность в полностью выделенной оболочке, а также с учетом наличия огромного сгустка по протяженности было принято решение вести пациента по типу цистотомии.

В процессе послеоперационного лечения наибольшую сложность представляла смена йодоформной турунды на всем протяжении кисты. Турунду разделяли на два фрагмента, один через окно укладывали рыхло в область дефекта на уровне ветви, а второй с помощью зонда укладывали и протаскивали до уровня 3.2 (рис. 2).

Рис. 2. Вторые сутки после операции: визуализируется костная полость с поликистозными очертаниями, занимающая тело, угол и ветвь нижней челюсти справа.

Ортопантомограмма выполнена с йодоформной турундой в просвете кистозного образования, 2019 г.

Смену йодоформной турунды осуществляли 1 раз в неделю в течение месяца. Болевых ощущений пациент не испытывал, при необходимости использовали аппликационную анестезию в виде спрея. ЭОД 3.2—4.5: параметры оставались в пределах нормы. Рана заживала вторичным натяжением. Швы на ране сняли на 7—14-е сутки согласно операционному протоколу. Пациент наблюдался раз в 2 нед после изготовления съемной ортопедической конструкции с обтуратором.

За время наблюдения пациенту была проведена КЛКТ в динамике с интервалами 1 раз в полгода и затем 1 раз в год в течение 4 лет (рис. 3, 4).

Рис. 3. КЛКТ нижней челюсти в области передней группы зубов до операции, 2019 г.

Определяется дефект костной ткани на всем протяжении тела нижней челюсти, корни 4.1—4.5 смотрят в полость кисты.

Рис. 4. КЛКТ, передняя группа зубов нижней челюсти.

Определяется восстановление костной ткани в полном объеме. Контрольная рентгенограмма через 4 года после ревизии костной раны, резекции корней передней группы зубов в 4-м сегменте, восполнения костного дефекта гидроксиапатитом с использованием резорбируемой мембраны, 2023 г.

По данным последней КЛКТ, спустя 4 года с момента первой операции, степень регенерации костной раны превысила 70%. В дальнейшем мы обнаружили несостоятельность остеогенеза на уровне 2—3-го окна, что соответствует области передней группы зубов и области 4.5, 4.6. В связи с этим была проведена ревизия костной раны на уровне 2-го и 3-го окон, депульпированы зубы 4.2—4.5, апексы которых имели контакт с дефектом в кости, с последующей их резекцией, что позволило создать более гладкий внутренний контур кости и усилило аппозиционный рост костной ткани в этой области (см. рис. 4). Дефект костной ткани без аппозиционного роста восполнили костнопластическим материалом (гидроксиапатитом) с использованием резорбируемой мембраны.

Лечение пациента, имеющего большой размер кисты, начали с формирования нескольких окон, что позволило выделить всю оболочку кисты, без ее фрагментации и при минимальной травматизации нижнечелюстного нерва.

Для предотвращения послеоперационного воспаления вели пациента по схеме, принятой при цистотомии, используя йодоформные турунды, которые меняли раз в неделю в течение месяца.

Мы пришли к выводу, что удаления только оболочки кисты недостаточно для полноценного аппозиционного роста кости, необходимо проводить резекцию корней на уровне костной ткани.

Таким образом, мы пришли к выводу, что оптимальное лечение пациента с одонтогенной кератокистой большого размера требует тщательной диагностической подготовки и создания нескольких костных окон для выделения оболочки кисты без ее фрагментации. Использование принципов цистэктомии и цистотомии предполагает применение йодофорных турунд в течение месяца. Несмотря на удаление оболочки кератокисты в полном объеме, это также позволило избежать осложнений, связанных с образованием крупного сгустка, наличие которого может привести к возникновению послеоперационных осложнений. Для усиления процессов формирования здоровой костной ткани мы проводили депульпирование и резекцию всех корней зубов, которые находились на уровне дефекта костной ткани. Такой подход способствовал улучшению аппозиционного роста кости на уровне сохраненных зубов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.