Введение

Лицо считается ключевой зоной тела, формирующей восприятие эстетики и привлекательности. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), в последние годы значительно увеличился спрос на восстановление и акцентирование молодости и гармонии пропорций лица. Это привело к увеличению числа выполненных эстетических процедур как хирургического, так и нехирургического характера [1, 2]. Со временем сложное взаимодействие различных тканей лица, таких как кости, мышцы, жировые структуры и связки, приводит к появлению характерных возрастных признаков — морщин, складок и птоза мягких тканей [3, 4]. Эти особенности создают уникальные вызовы для эстетических процедур, учитывая трехмерность краниофациальной структуры и ее значительное анатомическое разнообразие. В связи с этим объективные измерения лица становятся полезным инструментом для врачей. Антропометрические методы анализа лица включают измерение расстояний, соотношений, пропорций и углов. Полученные данные помогают объективно оценивать состояние лица до и после процедур, улучшая стандартизацию методов лечения. Несмотря на субъективность восприятия красоты, определенные черты, пропорции и соотношения лица общепризнанно ассоциируются с привлекательностью и гармонией. Симметрия лица играет важную роль в создании визуальной гармонии [5—7]. Однако объективные антропометрические данные должны служить только инструментом для персонализации подходов к лечению, поскольку восприятие красоты остается сугубо субъективным. При выполнении процедур на конкретных областях лица важно учитывать, что воздействие на одну зону может изменить общий облик. Поэтому необходимо проводить детальный анализ параметров как всего лица, так и отдельных его участков с использованием антропометрии [8, 9]. Для достижения оптимальных результатов и максимального удовлетворения пациентов от процедур требуется глубокое знание базовых эстетических принципов, анатомии лица и взаимодействия между его частями [10—12].

Методы антропометрических исследований

Антропометрия — это процесс измерения размеров и пропорций человеческого тела и его отдельных частей. Предложены разные подходы к проведению таких измерений [13, 14].

Прямые измерения лица выполняются с использованием простых инструментов, таких как линейка, рулетка или штангенциркуль. Эти устройства позволяют проводить большое количество измерений, например расчет лицевого индекса. Прямое измерение является удобным методом в клинических условиях, но оно отнимает много времени, подвержено ошибкам и имеет низкую воспроизводимость [15—17].

Фотограмметрия — это метод, который позволяет стандартизировать двухмерный анализ лица. Измерения расстояний, углов и индексов проводятся на фотографиях, сделанных в определенных ракурсах (фронтальном, профильном и косом). Эти данные затем соотносятся с масштабом для соответствия реальным размерам. Описанный метод улучшает воспроизводимость измерений, но его точность зависит от настройки фотосистемы. Метод удобен при вычислении индексов, которые не зависят от масштаба изображения [18].

Стереофотограмметрия добавляет третье измерение к традиционной фотограмметрии, обеспечивая трехмерный анализ поверхности лица. Этот метод отличается высокой точностью измерений, их воспроизводимостью и позволяет проводить сравнения изображений. Трехмерные фотографии создаются путем объединения изображений, полученных с нескольких камер, расположенных под разными углами, или с помощью мобильных 3D-камер. Для улучшения качества получаемых данных используются координаты X, Y и Z в трехмерной системе. Этот метод также позволяет проводить векторный анализ перемещения кожи и измерять изменения объемов [19—24].

Оценка лицевого скелета с помощью антропометрии особенно актуальна в области ортогнатической хирургии, когда врач стремится улучшить как эстетику лица, так и зубочелюстное соотношение. Для планирования операций и последующего сравнения используются фронтальные и боковые цефалометрические снимки, а также компьютерные томограммы. Анализировать можно как двухмерные, так и трехмерные изображения [25—28].

Краниофациальные позиции и плоскости. Для стандартизации антропометрии лица используются референсные положения и плоскости.

1. Положение покоя, или естественное положение головы, является физиологической позицией для каждого индивида. Это положение варьирует в зависимости от роста и социальных факторов и применяется для большинства линейных и угловых измерений, если не указано иное.

2. Франкфуртская горизонтальная плоскость соединяет нижнюю точку инфраорбитального края и порион — точку ушного канала. Эта плоскость должна быть параллельна земле, что позволяет стандартизировать предоперационные и послеоперационные снимки, а также служить ориентиром для измерений [29].

Антропометрическая характеристика лица в целом

Предложено большое количество антропометрических методов оценки лица. Сосредоточимся на тех, которые считаются значимыми и применимыми в практике пластического хирурга.

Симметрия лица

Симметрия лица является ключевым элементом эстетической привлекательности, согласно результатам многих исследований. Для оценки симметрии можно использовать среднесагиттальную плоскость, которая позволяет сравнить обе половины лица. Эта плоскость перпендикулярна франкфуртской горизонтальной плоскости и проходит через середину лица. Лицо считается симметричным, если расстояния от элементов лица до этой линии одинаковы с обеих сторон [30].

Пропорции лица

Лицо можно разделить на три вертикальные трети:

1) верхняя треть — от линии роста волос до точки назион (n);

2) средняя треть — от точки назион до точки субназале;

3) нижняя треть — от точки субназале до точки ментон.

Лицо можно условно разделить горизонтально на пять равных частей, каждая часть определяется расстоянием между ключевыми анатомическими ориентирами. В эстетически приятном лице эти части должны быть равны. «Золотое сечение» (отношение 1:1,618) также используется как индикатор эстетичных пропорций. Например, длина лица должна быть примерно в 1,618 раза больше его ширины [31, 32].

Параметры оценки лица и индексы

Основные параметры, применяемые при оценке лица в аспекте омолаживающих операций на нижних двух третях лица:

— морфологическая ширина лица — между точками zy—zy (zy — наиболее выступающая кнаружи точка скуловой дуги, слева и справа);

— ширина лица — между точками go—go (go — наиболее нижняя и кзади расположенная точка угла нижней челюсти, слева и справа);

— полная морфологическая высота лица: между точкой назион (точкой пересечения носолобного шва с сагиттальной плоскостью) и точкой гнатион (gn) (точкой на нижнем крае нижней челюсти, в месте пересечения его медиально-сагиттальной плоскостью).

Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса по Изару (IFM — индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки офрион (oph) до точки гнатион. Точка офрион находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширину лица определяют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy) [33].

По полученным данным длины и ширины лица определяют лицевой индекс Изара. Величина индекса от 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее лицо, от 96 и меньше — широкое лицо. Для определения типов головы и лица предложены индексы, рассчитываемые по соответствующим параметрам.

Форму головы определяют процентным соотношением ширины и высоты лица по индексу, предложенному Вирховым: (морфологическая высота лица/ширина лица в области скуловых дуг) × 100. Если эта величина менее 75,9, то имеет место долихоцефалическая форма головы, при величине индекса 76,0—80,9 — мезоцефалическая, 81,0—85,4 — брахицефалическая, 85,5 и более — гипербрахицефалическая (таблица).

Форма лица в зависимости от величины индекса Вирхова

Межгониальный лицевой индекс — определяется как отношение морфологической ширины лица к ширине нижней челюсти: (go—go)×100/(zy—zy). Он позволяет анализировать форму нижней части лица (например, квадратная или коническая форма) [33—37].

Углы лица и профиль

Профиль лица играет важную роль в его эстетическом восприятии. При изменении поверхностной проекции определенных областей лица, например при волюмизации губ, также изменяется общий вид лица. Контур лица можно проанализировать с помощью двух углов.

Угол контуров лица — измеряется между глабеллой, субназале и погонионом (pg), исключая нос. Этот угол полезен для анализа средних отделов лица. Он позволяет анализировать лицо без передней проекции кончика носа и может эффективно использоваться для планирования процедур на средней части лица (это, например, увеличение скул, увеличение объема средней части лица).

Общий угол выпуклости лица — включает нос и измеряется между глабеллой, проназале и погонионом. Этот угол позволяет анализировать все лицо, включая переднюю проекцию носа, и может быть полезен для планирования процедур ринопластики.

В выборочном исследовании с участием представителей кавказской расы оба угла были больше в более эстетичных профилях: 169,20±3,88° для угла контура лица и 142,67±4,72° для общего угла выпуклости лица по сравнению с неэстетичными профилями: 139,10±4,95° и 165,17±5,81° соответственно [38—41].

Ортодонтические измерения

Оценка зубочелюстных аномалий также важна для определения эстетической гармонии лица. Э. Энгль (E. Angle) в 1889 г. разработал ставшую известной классификацию аномалий прикуса, основанную на показателях мезиодистальных соотношений зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — «ключом окклюзии». По представлению Э. Энгля, верхний первый постоянный моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой следует определять все аномалии прикуса или окклюзии. На основании симптома соотношения моляров Э. Энгль разделил аномалии прикуса на три основных класса. Первый класс описывает нормальное соотношение челюстей, но с индивидуальными аномалиями зубов. Второй класс характеризует изменения, при которых верхняя челюсть или зубы выступают впереди нижней. Третий класс обозначает чрезмерный выступ нижней челюсти [42].

Периоральная область

Оценка проекции губ и подбородка важна при планировании хирургического омоложения нижней трети лица.

Губной индекс определяется как соотношение между высотой губ и шириной губ. На основе фильтрум-губного индекса описана система классификации губ. Этот индекс определяется как отношение длины губ к высоте губного желобка. Согласно этой системе классификации, индекс <3 считается нормальным [43—45].

Линия Штайнера (также называемая линией S1) соединяет погонион, самую выступающую точку подбородка, и середину S-образной кривой, которая образуется выпуклостью кончика носа и вогнутостью верхней губы, напоминающей форму буквы S при взгляде сбоку. Губы с передней проекцией на этой воображаемой линии считаются эстетически приятными [46, 47].

Линия Риккетса соединяет две антропометрические точки — погонион и проназале, самую переднюю точку носа. По мнению автора, идеальная передняя проекция верхней губы должна находиться на 4 мм позади этой линии, в то время как нижняя губа должна располагаться на 2 мм позади этой линии [48].

Как и линия Риккетса, плоскость Риделя определяется как плоскость, касательная к передней проекции обеих губ, она позволяет врачу оценить соотношение между передней проекцией губ и подбородком. Передняя проекция погониона в идеале должна располагаться в этой плоскости [49].

Линия Берстоуна, также называемая линией B, соединяет субназале и погонион. Идеальные пропорции губ достигаются, когда передняя проекция верхней губы по отношению к нижней губе составляет 1,6:1 («золотое сечение»). Неэстетичные результаты получаются, когда передняя проекция верхней губы находится в соотношении >1,8:1 по отношению к нижней губе [50, 51]. Линия Сушнера показывает наибольшую стабильность и последовательность в анализе профиля губ и поэтому должна считаться линией выбора. Эта линия соединяет назион с погонионом и позволяет выполнять измерение расстояния между этой линией и передней проекцией верхней/нижней губы [52, 53].

Угол Z Меррифилда позволяет оценить пропорции нижней части лица и измеряется между линией, соединяющей точку погонион и наиболее выступающую вперед губу, и франкфуртской горизонтальной плоскостью. Угол в среднем составляет 82,2° для мужчин и 80,2° для женщин. Этот угол важен для планирования как ортодонтического, так и эстетического лечения нижней части лица [54].

Линия гармонии, также называемая линией H, описана R.A. Holdaway и определяется как линия, которая простирается от погониона до наиболее выступающей вперед части верхней губы [55]. Угол H определяется между линией n—pg и линией H. Этот угол дает представление о проекции нижней челюсти и верхней челюсти. В норме угол H составляет около 10°.

Антропометрические показатели шеи

Антропометрическое исследование шеи наилучшим образом описано нашим соотечественником А.А. Воробьевым и соавт. [13]. Предложено измерять показатели, определяющие строение шеи, названные авторами колумметрией: это передняя длина шеи, задняя длина шеи, косой размер шеи, ширина шеи, сагиттальный размер шеи, основание подбородочного треугольника, высота подподбородочного треугольника, обхват шеи, расстояние между углами нижней челюсти, шейно-подбородочный угол, углы переднего и бокового наклона шеи, толщина кожной складки спереди и сзади.

Форму шеи можно определять согласно коэффициенту пропорциональности ширины шеи, предложенному Т.П. Тихоновой и Е.В. Захватовой (2006): отношение ширины шеи к ширине челюстной части лица. Методика позволяет дифференцировать следующие формы шеи: нормальную, тонкую и широкую при значениях коэффициента пропорциональности 0,9±0,05, 0,8±0,05 и 1±0,05 соответственно [56, 57].

Заключение

Антропометрические исследования имеют долгую историю применения. Глубокое понимание анатомии лица и шеи на основании объективных параметров, таких как углы, длины и пропорции, в сочетании с основными эстетическими принципами может быть полезным инструментом для специалистов. Способность объективно анализировать анатомию лица и шеи может способствовать как пониманию эстетики, так и стандартизации процедур в условиях растущего спроса на эстетические услуги. А разработка и внедрение стандартизированных протоколов оценки на основе объективных антропометрических показателей способствуют улучшению прогноза и повышению удовлетворенности пациентов результатами омолаживающих операций [58—61].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.