Введение

Разработка и применение высокотехнологичных режущих инструментов, оборудования и увеличительной оптики позволили в современной оториноларингологической хирургии наметить четкую тенденцию к снижению травматичности вмешательств, разрабатывать и внедрять минимально инвазивные операции. На основании практического опыта и результатов исследований показана высокая эффективность и хорошая переносимость операций с использованием лазерного оборудования. Эндоназальное применение высокоэнергетического излучения при ряде заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) рассматривается и рекомендуется в качестве варианта лечения [1, 2]. На современном этапе это позволило определить реальные возможности и роль лазерной хирургии, которая заняла ключевое место в концепции малоинвазивного лечения практически во всех областях оториноларингологии [3—11].

Интегрирование передовых лазерных технологий привело к расширению перспектив разработки инновационных инвазивных методов лечения хронических заболеваний полости носа и ОНП. Это изменило существующие фундаментальные представления касательно анатомической доступности и функциональной эффективности некоторых ринохирургических вмешательств. Признано, что противовоспалительное, бактерицидное и бактериостатическое действие лазерного луча стимулирует тканевой иммунитет и индуцирует регенеративные механизмы [12, 13]. Лазерный луч высокой мощности представляет собой концентрированный луч света, минимально инвазивный, обладающий свойствами, которые позволяют активно его использовать в хирургии за счет мощного санирующего и реваскуляризирующего воздействия на близлежащие ткани. Современные тенденции минимальной травматичности хирургии привели к углубленному изучению аспектов репарации костных и мягкотканных структур в случаях применения к ним лазеров различного типа [14—17].

Уникальность гольмиевого лазера (Ho-лазера) с длиной волны 2,1 мкм в хирургии состоит в эффективном аблационном и вапоризирующем воздействии, которое позволяет осуществлять коагуляцию тканей посредством более щадящей термической и фотохимической деструкции [18—21].

Совершенно новые перспективы для ринохирургии открывает эндоназальное эндоскопическое расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи с помощью излучения Ho-лазера у пациентов с некоторыми формами течения хронического синусита [22]. Прецизионное воздействие Ho-лазера позволяет вапоризовывать ткани в заданной точке с контролируемой диссекцией, осуществляя оригинальный доступ к верхнечелюстной пазухе — чрескрючковидный [23]. Это дает возможность сохранить данную анатомическую структуру остеомеатального комплекса в полном объеме с целью предотвращения гипервентиляционного и постназального синдромов, которые развиваются после традиционного расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи [24—30].

Реакция слизистой оболочки полости носа на воздействие Ho-лазера в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде остается предметом дискуссии. Это создает широкий простор для дальнейшего исследования последствий воздействия излучения Ho-лазера на структуры мягких тканей. Так, в основу настоящей работы положена динамическая оценка гистологических изменений слизистой оболочки полости носа в области риноантростом, сформированных с применением режущего инструментария и Ho-лазера.

Цель исследования — изучить динамику морфологических изменений в области сформированных риноантростом традиционным и оригинальным (эндоскопическая лазерная риноантростомия) методами.

Материал и методы

С целью сравнительной морфологической оценки состояния слизистой оболочки в области сформированной риноантростомы с помощью высокоэнергетического излучения Ho-лазера и после традиционного расширения выполняли забор биопсийного материала с края риноантростомы интраоперационно, через 3 мес и 12 мес. В текущую научно-исследовательскую работу включены пациенты с пристеночно-гиперпластическим и кистозным двусторонним хроническим верхнечелюстным синуситом, диагноз которым установлен в соответствии с критериями, изложенными в EPOS-2020 [31]. Пациентам, включенным в исследование, наложение риноантростомы с одной стороны выполняли традиционным способом, с другой стороны — по оригинальной методике с использованием Ho-лазера, что позволило сохранить такую анатомически важную структуру, как крючковидный отросток (лазерная риноантростома). Оценка тяжести заболевания у всех пациентов, включенных в данное исследование, проведена с использованием шкалы Lund—Mackay [32]. Критериями исключения пациентов послужили наличие искривлений перегородки носа с показаниями к оперативному лечению, отягощающий сопутствующий диагноз (бронхиальная астма), аллергический ринит, проведенные ранее оперативные вмешательства в полости носа и ОНП, а также разница между сторонами более двух баллов при оценке по системе Lund—Mackay.

Морфологическое исследование проведено у 24 пациентов, из них 11 (45,4%) мужчин и 13 (54,6%) женщин в возрасте от 24 до 68 лет, в среднем 39,82±13,18 (ДИ 95% 35,03—44,45) года. Таким образом, выполнена оценка 48 образцов, полученных у 24 пациентов с хроническим двусторонним верхнечелюстным синуситом, которым с одной стороны проведена традиционная риноантростомия, а с другой стороны — лазерная риноантростомия. Параметры, обозначенные как ранговые переменные, оценивались одним и тем же специалистом, выполнявшим гистологическое исследование. Шкала оценки морфологических структур слизистой оболочки сформированной риноантростомы после традиционного и лазерного эндоскопического эндоназального расширения включала в себя оценку таких параметров, как:

1) выраженность фиброза (0 баллов — нет фиброза, 1 балл — субэпителиальный фиброз, 2 балла — диффузный фиброз, 3 балла — диффузный фиброз с атрофией);

2) воспалительная клеточная инфильтрация (0 баллов — норма: 0—10 клеток/HPF, 1 балл — легкая: 11—30 клеток/HPF, 2 балла — умеренная: 31—50 клеток/HPF, 3 балла — выраженная: >50 клеток/HPF);

3) реснитчатые клетки (0 баллов — норма, 1 балл — укороченные менее ½, 2 балла — укороченные более ½, 3 балла — отсутствие ресничек);

4) бокаловидные клетки (0 баллов — норма, 1 балл — незначительные изменения: 4—30 клеток/HPF, 2 балла — умеренные: 31—50 клеток/HPF, 3 балла — выраженные: >50 клеток/HPF);

5) плоскоклеточная метаплазия (0 баллов — отсутствует, 1 балл — точечная, 2 балла — диффузная);

6) снижение васкуляризации (0 баллов — отсутствует, 1 балл — умеренная, менее 50%, 2 балла — выраженная, более 50%);

7) отек (0 баллов — отсутствует, 1 балл — умеренный, 2 балла — выраженный);

8) выраженность собственной пластинки слизистой оболочки (0 баллов — выраженная, 1 балл — незначительно выражена, 2 балла — отсутствует).

Формирование табличной базы данных и ее анализ проведены с помощью статистических мощностей Microsoft Excel 2016, Statistica 10. По данным критерия Шапиро—Уилка, во всех группах распределение отклонялось от нормального, поэтому сравнение групп проведено с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, а оценка характеристики выявленной связи — с применением критерия Спирмена с интерпретацией по шкале Чеддока.

Результаты

Исследуемые морфологические структуры слизистой оболочки, взятой интраоперационно, у лиц обеих групп были сходными и не имели статистически значимых различий (p≥0,05 по всем исследуемым параметрам).

Как через 3 мес (средняя оценка в основной группе 2,09 балла, в контрольной группе 2,07 балла, p=0,937), так и через 12 мес (средняя оценка в основной группе M₁=0,99±0,14 балла, в контрольной группе M₂=1,04±0,21 балла, p=0,632) не было статистически значимых различий в показателях фиброза между двумя сторонами. Следовательно, формирование лазерной риноантростомии не сопровождалось развитием более выраженного фиброза по сравнению с традиционной риноантростомией ни на одном из этапов исследования(p≥0,05).

Анализ морфологических структур ткани через 3 мес после операции показал, что в слизистой оболочке у пациентов после лазерной риноантростомии наблюдается более выраженный отек по сравнению с традиционным методом формирования риноантростомы (M₁=1,59±0,29, M₂=1,08±0,05, p=0,009). В отдаленном периоде (через 12 мес) отек значительно уменьшился относительно традиционного метода, при этом разница была статистически значимой (M₁= 0,47±0,05, M₂= 1,02±0,06, p=0,037).

Более выражены явления атрофии при традиционной риноантростомии в виде практически полного отсутствия ресничек (M₁=1,25±0,14, M₂=2,93±0,22, p=0,037), бокаловидных клеток (M₁=1,16±0,08, M₁=1,89±0,11, p=0,041) и снижения толщины собственной пластинки слизистой оболочки (M₁=1,54±0,31, M₂=0,94±0,12, p=0,006) через 3 мес. При этом после выполнения лазерной риноантростомии наблюдается практически полное восстановление всех указанных структур, в то время как при традиционном формате сохраняются признаки атрофии (p<0,05).

Разница в отношении плоскоклеточной метаплазии заметна при осмотре спустя 12 мес, когда со стороны лазерной риноантростомы метаплазии не было, а в области риноантростомы, сформированной традиционным методом, напротив, отмечены явления метаплазии (M₁=0,10±0,0005, M₂=0,52±0,08, p=0,09).

При первом осмотре лазерная риноантростома характеризовалась значительно меньшим снижением васкуляризации относительно традиционной риноантростомы (p-значение=0,028>0,01, коэффициент Спирмена 0,7, «высокая» связь по шкале Чеддока). Морфологические изменения бокаловидных клеток превалировали при традиционном формате лечения (p-значение 0,008<0,01, коэффициент Спирмена 0,5, «заметная» связь по шкале Чеддока), как и изменения реснитчатых клеток (p-значение=0,007<0,01, коэффициент Спирмена 0,4, «заметная» связь по шкале Чеддока). Выраженность собственной пластинки слизистой оболочки была больше при лазерном формате (p-значение=0,04<0,05, коэффициент Спирмена –0,6, «заметная» связь по шкале Чеддока), что говорит о менее разрушительном влиянии на эту структуру лазерного излучения по сравнению с традиционной риноантростомией. При первом осмотре отек был несколько более выражен после лазерной риноантростомии (p-значение=0,03<0,05, коэффициент Спирмена 0,6, что по шкале Чеддока интерпретировано как «заметная» связь).

При втором осмотре уменьшение воспаления было очевидным у пациентов как после традиционного метода формирования риноантростомы, так и с помощью Ho-лазера. Однако снижение васкуляризации было значительно меньше у пациентов после лазерной риноантростомии (уровень статистической значимости α=1%), выраженность отека различалась при уровне значимости α=5%, изменения бокаловидных и реснитчатых клеток были значимы при α=1%, а со стороны реснитчатых клеток были очевидными выраженные различия при уровне статистической значимости α=1%.

Таким образом, на момент второго осмотра снижение васкуляризации (p-значение=0,005<0,01, коэффициент Спирмена 0,5, «заметная» связь по шкале Чеддока), отек (p-значение=0,03<0,01, коэффициент Спирмена 0,4, «заметная» связь по шкале Чеддока), изменения реснитчатых клеток (p-значение=0,009<0,01, коэффициент Спирмена 0,5, «заметная» связь по шкале Чеддока) и бокаловидных клеток (p-значение=0,007<0,01, коэффициент Спирмена 0,6, «заметная» связь по шкале Чеддока), а также снижение выраженности собственной пластинки слизистой оболочки (p-значение=0,03<0,01, коэффициент Спирмена 0,7, «высокая» связь по шкале Чеддока) были более выражены у пациентов после традиционного формирования риноантростомы (рис. 1—3 на цв. вклейке).

Рис. 1. Гистологическая картина интраоперационного материала.

а — сторона перед началом нанесения механической травмы (FESS); б — сторона перед началом воздействия Ho-лазера (1 — однослойный многорядный реснитчатый (мерцательный) эпителий; 2, 3 — собственная пластинка слизистой оболочки с отеком, клеточной инфильтрацией; 4 — слизистые железы собственной пластинки). Окрашивание гематоксилином и эозином, ×10.

Рис. 2. Гистологическая картина слизистой оболочки через 3 мес.

а — FESS (слизистая оболочка с реактивными изменениями, отек. 1 — десквамированный реснитчатый эпителий с признаками отторжения, снижение васкуляризации, отсутствие бокаловидных клеток, собственной пластинки); б — Ho-лазер (1 — отечная строма, эпителиальная гиперплазия; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки с отеком, клеточной инфильтрацией). Окрашивание гематоксилином и эозином, ×10.

Рис. 3. Гистологическая картина слизистой оболочки через 12 мес.

а — FESS (1 — отсутствие реснитчатого эпителия, значительно снижено число бокаловидных клеток, слизистая оболочка с умеренным отеком, собственная пластинка на большем протяжении отсутствует, 3 — фиброз); б — Ho-лазер (1 — реснитчатые клетки; 2 — минимальный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки; 4 — серозно-слизистые железы). Окрашивание гематоксилином и эозином, ×10.

При формировании риностомы традиционным способом чаще, чем после применения Ho-лазера (p-значение=0,002<0,01, коэффициент Спирмена –0,8, «высокая» связь по шкале Чеддока), выявлена метаплазия эпителия в многослойный плоский, которая считается патогномоничным признаком атрофического процесса. Определяется корреляция: чем сильнее выражены явления атрофии, тем меньше сосудов в слизистой оболочке (p=0,003, коэффициент Спирмена 0,6, «заметная» связь по шкале Чеддока). Количество последних значительно снижено (p=0,005, коэффициент Спирмена 0,5, «заметная» связь по шкале Чеддока) во всех случаях после формирования риноантростомы традиционным способом по сравнению с применением Ho-лазера.

Выводы

1. Дозированная контролируемая послойная диссекция тканей, не приводящая к возникновению зон вторичных некрозов, становится возможной с использованием гольмиевого лазера в режиме аблации.

2. При формировании риноантростомы традиционным способом у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом без полипов в отдаленном периоде (12 мес) чаще (p<0,01) происходила метаплазия эпителия в многослойный плоский, отмечены атрофические изменения, сопровождавшиеся отсутствием собственной пластинки, значительным снижением количества сосудов в слизистой оболочке, количества бокаловидных и реснитчатых клеток (p<0,001), по сравнению с применением гольмиевого лазера.

3. Морфологические изменения в области лазерной риноантростомы характеризовались более эффективной репарацией тканей в течение года после оперативного лечения (p<0,01). Очевидны более выраженная, чем при традиционном формате, тенденция к восстановлению собственной пластинки слизистой оболочки (p=0,04) и реваскуляризации области лазерной стомы (p=0,05), а также отсутствие явлений метаплазии эпителия (p=0,03).

4. Сниженная васкуляризация, уменьшение количества бокаловидных клеток вместе с явлениями метаплазии эпителия демонстрируют атрофию реснитчатого эпителия в области риностомы, сформированной традиционным способом, что способствует нарушению мукоцилиарного клиренса и может рассматриваться как одна из причин формирования постназального затека в отсроченном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.