Введение

Влагалище прямой мышцы живота — это апоневротический футляр для прямой мышцы живота, состоящий из апоневрозов трех широких мышц передней брюшной стенки: внутренней косой, наружной косой и поперечной. Оно имеет разное строение на разном уровне протяженности самой прямой мышцы [1—4]. В литературе, как правило, описывается лишь классический вариант его строения. Однако в хирургической практике не всегда встречается именно он, что может поставить хирурга в затруднительное положение при проведении операции на передней брюшной стенке [5, 6]. А именно, при выполнении задней сепарационной герниопластики в технике TAR (Transversus abdominis muscle release) по поводу послеоперационной вентральной грыжи хирурги сталкиваются с трудностью препарирования ретромускулярного пространства, поскольку описанное типичное строение влагалища прямой мышцы живота и его составляющих апоневрозов часто не совпадает с индивидуальной анатомией пациента. Прогнозировать вариант строения у конкретного пациента можно основываясь как на изучении самих возможных вариантов, так и установлении зависимости существования того или иного варианта от других факторов, таких как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующих заболеваний и др.

Цель исследования — обобщение имеющихся данных о вариантах строения влагалища прямой мышцы живота и ее составляющих в отечественной и зарубежной литературе и оценка клинической значимости найденной информации для абдоминальной хирургии, в частности герниологии.

Клиническое значение вариантной анатомии влагалища прямой мышцы живота для хирургии

Передняя брюшная стенка — это место, через которое осуществляется доступ ко всем органам брюшной полости [7]. В дополнение к изначально существующим «слабым местам» на передней брюшной стенке [8, 9] рубцы, оставшиеся после оперативных вмешательств в данной анатомической области, также выступают как потенциальные грыжевые ворота. В этом случае образуются так называемые послеоперационные вентральные грыжи [10, 11]. Их возникновение — актуальная проблема современной хирургии, так как они появляются в 10—31% случаев после лапаротомий [12—15].

Это обстоятельство послужило причиной существования большого количества методик герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж, однако количество рецидивов все еще остается на высоком уровне и достигает 60% в случае пластики собственными тканями и 30% в случае использования сетчатых имплантатов [12—14].

В настоящее время во всем мире гораздо чаще используются методики герниопластики именно с использованием сетчатых имплантатов, поскольку отсутствует натяжение тканей, минимизирован развития риск спаечного процесса и существенно ниже риск рецидива [16—19].

Наибольшее распространение получает методика TAR (Transversus abdominis muscle release) с «задней» сепарацией компонентов, предложенная Y. Novitsky и соавт. в 2012 г. [20]. Ее суть заключается в тщательном препарировании ретромускулярного пространства, рассечении заднего листка влагалища прямой мышцы живота для получения доступа к поперечной мышце живота, рассечении этой мышцы, диссекции пространства между поперечной мышцей и поперечной фасцией, что позволяет достичь мобильности всех мышечно-апоневротических структур медиального сегмента переднебоковой стенки живота и установке сетчатого эндопротеза [1—3].

В систематических обзорах, посвященных оценке опыта применения метода TAR по Novitsky (2012) [20], указано, что при использовании этого вида пластики натяжение компонентов передней брюшной стенки минимально, отмечаются низкие частота рецидивов и летальность, а также редки случаи послеоперационных осложнений, что делает его «методом выбора» в лечении данной патологии даже в сложных клинических ситуациях [21—28]. Например, этот метод герниопластики успешно используют при грыжах с потерей домена [29, 30], а такие грыжи приводят к изменению анатомических взаимоотношений, структуры, прочности и эластичности, составляющих переднебоковую стенку живота [5].

Очевидно, что даже без учета измененной анатомии это вмешательство является технически трудным и требует от хирурга высокого уровня подготовки, идеального владения хирургической техникой и конечно — досконального знания анатомии составляющих переднебоковой стенки живота и ее вариантов [27, 31].

Следовательно, хирург может столкнуться с рядом проблем, одна из которых — нетипичное строение влагалища прямой мышцы живота. Из-за измененной анатомии может быть затруднена сепарация листков задней стенки, что делает применение указанной методики невозможным либо может привести к осложнениям в интра- и послеоперационном периоде.

Типичная анатомия влагалища прямой мышцы живота

В классическом варианте его строение таково, что в верхнем его отделе переднюю стенку влагалища составляют апоневроз наружной косой мышцы и поверхностная пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю стенку влагалища составляют глубокая пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота и поперечная фасция. Границей верхнего и нижнего отделов влагалища прямой мышцы живота служит дугообразная линия (линия Дугласа), которая представляет собой место перехода апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц из заднего отдела на передний и находится на расстоянии 3—5 см ниже пупка. Далее передний отдел влагалища составляют апоневрозы всех трех широких мышц передней брюшной стенки, а в заднем остается лишь поперечная фасция. Кроме дугообразной линии, на передней брюшной стенке имеется полулунная линия (спигелиева линия), образованная переходом поперечной мышцы живота в ее апоневроз [1—4, 32].

Варианты строения влагалища прямой мышцы живота и результаты исследований

По нашим наблюдениям, работ, посвященных вариантам строения влагалища прямой мышцы живота, сравнительно немного как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

В одной из фундаментальных работ, проведенной W. Monkhouse и A. Khalique (1986) на 40 трупах европеоидной расы (без учета возраста и пола), описаны 3 типа строения влагалища прямой мышцы живота выше дугообразной линии; при этом установлено, что типичный вариант встречается чаще всего — в 60% случаев. В 27,5% случаев апоневроз внутренней косой мышцы живота не расщеплялся, а полностью проходил в переднем отделе влагалища прямой мышцы живота, при этом между собой апоневрозы не срастались и их можно было отделить друг от друга. В заднем же его отделе проходил лишь апоневроз поперечной мышцы. В оставшихся 12,5% случаев апоневроз поперечной мышцы живота делился на поверхностный и глубокий листки, окружающие прямую мышцу живота, а апоневрозы наружной и внутренней косой мышц полностью проходили в переднем отделе влагалища прямой мышцы живота. Кроме того, авторы этой работы указывали на высокую вариабельность расположения дугообразной линии, которая редко располагалась симметрично с обеих сторон и по высоте могла находиться выше пупка [33].

Группа кенийских ученых во главе с P. Mwachaka (2009) [33], основываясь на результатах описанной работы, исследовала 80 трупов представителей кенийской популяции с целью сравнения и получила хорошо сопоставимые с предыдущей работой результаты [34].

Аналогичные с работой W. Monkhouse и A. Khalique (1986) данные получили S. Tigga и соавт. (2016) [35], описавшие клинический случай, в котором влагалище прямой мышцы живота было устроено аналогично тому, что встречалось в 27,5% случаев в указанной выше работе, но в сочетании с отсутствием трапециевидной мышцы с двух сторон. Авторы связывают подобный вариант его строения с компенсаторными механизмами организма ввиду отсутствии трапециевидных мышц [35].

Особый интерес представляют интраоперационные «находки» вариантов строения влагалища прямой мышцы живота. Так, при выполнении хирургического вмешательства двум пациенткам по поводу фибромиомы матки и кистомы яичника Н.А. Огнерубов (2013) [36] описал особый вариант строения влагалища прямой мышцы живота: передняя и задняя его стенки были устроены одинаково на всем протяжении прямой мышцы, как это описано в типичном варианте его строения выше линии Дугласа, но при этом сама линия Дугласа отсутствовала.

Большое количество вариантов расположения дугообразной линии отмечают также Е.И. Закурдаев и соавт. (2018) [37], предметом изучения которых были 30 трупов обоих полов без признаков патологии передней брюшной стенки. Авторы установили, что дугообразная линия чаще всего находится в своем типичном месте ниже пупка, однако выявили гендерное различие: у женщин дугообразная линия относительно пупочного кольца располагалась ниже (5,4±0,8 см), чем у мужчин (3,5±0,7 см) [37].

Препарированию ретромускулярного пространства и диссекции апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота во время герниопластики может помешать особенность, найденная Н.С. Горбуновым и соавт. (2005) [38] по данным ультразвукового исследования (УЗИ) у 45 лиц в возрасте от 8 до 95 лет. По данным авторов, у молодых пациентов листки влагалища прямой мышцы живота могут срастаться в один единый апоневротический листок, на что указывает слабая дифференцировка этих структур по УЗИ, и это может сделать невозможным вмешательство по выбранной хирургом методике. При этом по мере старения усиливаются расслоение и разделение пластинок влагалища прямой мышцы живота ввиду инволютивных процессов [38, 39].

Намного чаще предметом исследования была именно анатомия составляющих переднебоковой стенки живота, которая может меняться в зависимости от возраста, пола, конституции и ряда других факторов, о чем сообщают следующие авторы.

В.В. Жуклина и соавт. [40, 41] подробно изучали анатомические особенности передней брюшной стенки у лиц пожилого возраста. Так, в работах 2011 и 2012 г. ученые выявляли различия в ее строении у пожилых людей в зависимости от пола и получили следующие результаты: с возрастом у женщин прямые мышцы становятся тоньше и шире, в то время как у мужчин прямые мышцы сужаются. Авторы также подчеркнули, что вне зависимости от пола, но с возрастом все структуры передней брюшной стенки претерпевают дегенеративные и атрофические изменения в силу различных причин, что предрасполагает у таких лиц к появлению вентральных грыж [40, 41]. Аналогичные данные получил коллектив авторов в главе с И.У. Лечиевым [42].

О возрастной атрофии мышц также сообщали также F. Draghi и соавт. (2020) [43] в систематическом обзоре литературы за период с 2001 по 2019 г., посвященном анатомии мышц передней брюшной стенки. Кроме влияния возраста на атрофию мышц авторы отмечали важность локализации разреза для осуществления доступа к органам брюшной полости: срединные разрезы, в отличие от шевронных, реже приводят к атрофии. По данным авторов, атрофические изменения мышц живота часто происходили у пациентов с ожирением.

Большая группа авторов во главе с Д.Г. Амарантовым (2019) [44] проанализировала 120 компьютерных томограмм брюшной полости мужчин и женщин в возрасте от 36 до 55—60 лет без патологии органов живота и грудной клетки с целью найти различия между полами и типами телосложения в строении передней брюшной стенки. Авторы обнаружили, что при всех типах телосложения у мужчин по сравнению с женщинами толщина передней брюшной стенки меньше. Наибольшая ее толщина у мужчин наблюдалась на уровне пупка, у женщин — на уровне передних верхних остей подвздошных костей.

А.В. Черных, М.П. Попова (2020) [45] изучали возможные формы прямой мышцы живота и представили данные, полученные при исследовании 42 трупов обоих полов без признаков патологии передней брюшной стенки. Авторы выделили 4 вида форм прямых мышц живота: бокаловидную, суживающуюся книзу, цилиндрическую, песочных часов и установили зависимость наличия той или иной формы от типа телосложения. Так, бокаловидная форма встречалась достоверно чаще у долихоморфного и мезоморфного типов, суживающаяся книзу — у людей с брахиморфным типом, цилиндрический — только у мужчин преимущественно долихоморфного типа телосложения, а форма песочных часов — только у женщин брахиморфного типа [45].

В иностранной литературе также представлены работы, посвященные анатомии составляющих переднебоковую стенку живота. Так, M. Ota и соавт. (2020) [46] оценивали интенсивность эхо-сигнала и толщину мышц живота 112 здоровых женщин в возрасте от 20 до 60 лет, и выяснили, что с возрастом происходит уменьшение толщины прямой и наружных косых мышц живота, а остальные мышцы в разных возрастных группах существенно своих показателей не меняли.

C. Kelly и соавт. (2022) [47] изучали корреляцию толщины прямой мышцы живота с площадью поперечного сечения на 338 компьютерных томограммах брюшной полости пациентов (мужчин и женщин) в возрасте с 18 до 88 лет с различными патологиями. В ходе исследования выявили положительную корреляцию между толщиной прямой мышцы и площадью поперечного сечения как у мужчин, так и у женщин. Для нашего обзора из этого исследования ценность представляют данные толщины прямой мышцы живота как важной составляющей передней брюшной стенки.

F. Fredon и соавт. (2021) [48] посвятили свое исследование изучению изменчивости характеристик прямой мышцы живота в зависимости от пола, возраста, роста, ИМТ. В качестве материала были выбраны компьютерные термограммы 86 пациентов (мужчин и женщин) без признаков патологии передней брюшной стенки. Авторы получили сходные с предыдущими исследователями данные.

Помимо рассмотренных, можно сказать, немодифицируемых причин, структура составляющих переднебоковую стенку живота может изменяться при ряде заболеваний и состояний, например при атеросклерозе, в том числе субклиническом [49, 50], неалкогольной жировой болезни печени [51], хорионической обструктивной болезни легких [52], сколиозе [53], хронической боли [54], родах в анамнезе [55, 56], регулярном выполнении физических упражнений [57—59], а также при курении [60, 61].

Так, по данным В.В. Жуклиной и соавт. (2012) [62], в лапарометрическом исследовании которых приняли участие 229 женщин в возрасте от 56 до 74 лет, у женщин с ишемической болезнью сердца в 2,2 раза чаще, чем у женщин из группы сравнения, встречается расширенная вверх форма живота, что, вероятно, ведет к изменению анатомии влагалища прямой мышцы живота.

В современных реалиях невозможно не затронуть проблему новой коронавирусной инфекции и ее возможного влияния на характеристики мышц передней брюшной стенки при условии перенесенного заболевания в сравнении с лицами, которые не являются переболевшими. Группой испанских ученых C. Romero-Morales и соавт. [63] (2023) изучались результаты УЗИ 24 пациентов, распределенных на две группы: здоровых и переболевших новой коронавирусной инфекцией. Существенных изменений между двумя группами исследователи не выявили.

Мы не исключаем вклада длительно существующей интраабдоминальной гипертензии в изменение ширины апоневрозов, составляющих влагалище прямой мышцы живота и структуру ее мышц. В результате исследований, проведенных E. Kotidis и соавт. (2011) [64] на кроликах, ученые выявили гистологическую перестройку мышечных волокон прямой мышцы живота в условиях хронической интраабдоминальной гипертензии. А по данным С.Г. Григорьева и соавт. (2011) [65], в условиях постоянно повышенного внутрибрюшного давления происходит растяжение апоневроза прямой мышцы живота. Мы предполагаем, что в такой ситуации возможно растяжение апоневроза не только прямой, но и других мышц передней брюшной стенки, в частности поперечной, что неминуемо повлечет за собой смещение полулунной линии. Это важно учитывать на этапе диссекции апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота. Хирургу необходимо проявить особую осторожность, так как в клетчатке между ними проходят сосуды, перфорирующие прямую мышцу, эпигастральные сосуды, а также межреберные нервы, которые находятся у полулунной линии [3, 21, 22, 66, 67].

Кроме того, крайне важно учитывать топографию межреберных нервов, которые проходят в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Так, Н.В. Хуторной и соавт. (2017) [68] исследовали 88 трупов без признаков патологии передней брюшной стенки и выяснили, что чаще всего межреберные нервы проходят позади прямой мышцы живота в области ее латерального края. Авторы отмечают, что у женщин при проведении герниопластики по поводу срединной вентральной грыжи риск травмирования межреберных нервов в 1,5 раза выше, чем у мужчин.

Масштабная работы проведена I. Punekar и соавт. (2018) [69], который изучал строение влагалища прямой мышцы живота по данным 100 компьютерных томограмм мужчин и женщин в возрасте от 18 до 35 лет без признаков патологии передней брюшной стенки. Авторы отмечают наибольшую вариабельность строения именно поперечной мышцы, которая непосредственно участвует в способе герниопластики TAR по Novitsky.

По наблюдениям авторов, медиальный край поперечной мышцы живота имеет косой ход в направлении сверху вниз, что нельзя не учитывать при проведении данной операции. Так, поперечные мышцы перекрывают внутренние косые мышцы на 4,4 см на уровне I поясничного позвонка, а на уровне III поясничного позвонка поперечная мышца выходит из заднего отдела влагалища прямой мышцы живота и перестает перекрывать внутренние косые и отстает от них на 1,0 см. Таким образом, ниже пупка поперечная мышца живота отступает латерально кзади от внутренней косой мышцы живота. Однако авторы справедливо подчеркивают, что их исследование проводилось в группе молодых здоровых пациентов без патологии передней брюшной стенки, а основная группа пациентов, нуждающихся в хирургическом пособии, в частности, по поводу послеоперационных вентральных грыж, это пациенты как минимум зрелого возраста, страдающие ожирением, могут иметь другие дефекты передней брюшной стенки [69].

Как можно заметить, в большинстве работ, посвященных анатомии переднебоковой стенки живота и влагалища прямой мышцы живота, наибольшее внимание уделяется толщине слоев, составляющих переднюю брюшную стенку, в частности прямой мышце живота, формам живота, вариабельности дугласовой линии. Крайне мало внимания уделено ширине апоневрозов мышц, составляющих влагалище прямой мышцы живота. Знание вариабельности ширины апоневрозов этих мышц крайне важно как для правильного препарирования всех мышечно-апоневротических структур в ходе операции, так и для учета хода сосудов и нервов во избежание их повреждения в ходе вмешательства.

A. Jourdan и соавт. (2020) [70] проведено ретроспективное исследование 120 компьютерных томограмм органов брюшной полости и малого таза клинически здоровых взрослых в возрасте от 18 до 86 лет, у которых изучалась вариабельность различных показателей в зависимости от пола, возраста, ИМТ. Помимо ставшей традиционной для всех представленных выше работ оценка толщины мышц передней брюшной стенки, здесь взята во внимание и оценена ширина апоневрозов мышц, ее составляющих. В ходе этой работы получены данные, что по сравнению с другими мышцами передней брюшной стенки толщина поперечной мышцы живота меньше остальных, но с возрастом она мало изменилась — в то время, как другие мышцы стали тоньше, поперечная мышца практически не изменилась. Установлено удлинение апоневрозов мышц передней брюшной стенки по мере увеличения ИМТ. Вероятно, это связано с увеличением массы внутренних органов из-за ожирения, что увеличивает внутрибрюшное давление и ведет к растяжению апоневрозов. Однако апоневроз поперечной мышцы живота и в этом случае претерпевал лишь незначительные изменения: он практически не удлинялся и почти не расширялся в зависимости от ИМТ и возраста, о чем заявляют авторы, но подчеркивают необходимость дальнейших исследований в этой области. Ограничением в данной работе была большая погрешность при измерении ширины апоневрозов (±3,2 мм) из-за проблем с визуализацией на компьютерных томограммах [70].

Из всех рассмотренных нами работ видно, что наибольшую изменчивость строения имеет задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, и это крайне важно учитывать при проведении задней сепарационной герниопластики в технике TAR по Novitsky, поскольку основной оперативный прием выполняется именно в данной области.

Заключение

По данным литературы, влагалище прямой мышцы живота имеет множество вариантов строения. Особенно широкой вариабельностью строения обладают линия Дугласа и компоненты задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Это делает найденные данные актуальными для совершенствования хирургической техники задней сепарационной герниопластики по Novitsky и создает перспективы для улучшения отдаленных результатов по мере накопления опыта проведения данной операции. Настоящая обзорная статья показывает перспективные направления в изучении хирургической анатомии элементов переднебоковой стенки живота, а именно, морфометрических показателей апоневрозов этих мышц, знание которых облегчит выполнение операций на передней брюшной стенке.

Ввиду большого числа вариантов строения, возможно, имеет смысл предоперационная визуализация при помощи УЗИ [71—73], магнитно-резонансной томографии [74] или компьютерной томографии [73, 75—78] с целью установления того или иного варианта строения влагалища прямой мышцы живота для минимизации интра- и послеоперационных осложнений, а также выбора оптимального способа вмешательства [79].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Павлов, А.В. Федосеев

Сбор и обработка материала — А.В. Павлов, А.С. Баранова, А.И. Введенский

Написание текста — А.С. Баранова

Редактирование — А.В. Павлов, А.В. Федосеев, А.И. Введенский, Г.С. Лазутина, Н.В. Овчинникова, И.В. Бахарев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Pavlov, A.V. Fedoseyev

Data collection and processing — A.V. Pavlov, A.S. Baranova, A.I. Vvedensky

Text writing — A.S. Baranova

Editing — A.V. Pavlov, A.V. Fedoseyev, A.I. Vvedensky, G.S. Lazutina, N.V. Ovchinnikova, I.V. Bakharev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.