Введение

Нейропатия полового нерва (НПН) характеризуется хронической нейропатической болью в областях иннервации срамного нерва в комбинации с ощущением инородного тела в области прямой кишки/заднего прохода, расстройствами мочеиспускания и половой дисфункцией. Причинами развития НПН у женщин зрелого возраста могут служить роды через естественные родовые пути, перенесенные операции на органах малого таза, длительное интраоперационное позиционирование, травмы, компрессия нервного ствола на уровне канала Алькока и непосредственное сдавление опухолями органов малого таза. Заболеваемость НПН составляет 1 случай на 100 тыс. населения в год. Распространенность НПН, по данным ряда авторов, варьирует от 1 до 1,4% [1—3]. Диагностика НПН основана на применении Нантских критериев, которые включают следующие основные клинические проявления: 1) боль в анатомической зоне иннервации полового нерва; 2) боль при сидении; 3) боль, не провоцирующая пробуждения ночью; 4) отсутствие потери чувствительности при физикальном осмотре; 5) положительный ответ на блокаду полового нерва [4]. Несмотря на то что НПН встречается редко, актуальность этого патологического состояния не вызывает сомнений.

Половой нерв обеспечивает как двигательную, так и чувствительную иннервацию области промежности. Нерв формируется из вентральных ветвей корешков S_II—S_IV. После образования срамной нерв проходит между грушевидной и копчиковой мышцами. Затем нервный ствол покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по заднелатеральной поверхности крестцово-остистой связки и входит в область промежности через малое седалищное отверстие. В области промежности срамной нерв входит в половой канал (Алькока) вдоль боковой стенки седалищно-анальной ямки [5]. Как известно, срамной канал сформирован путем раздвоения фасции, покрывающей внутреннюю поверхность внутренней запирательной мышцы [6]. В классическом варианте один общий ствол полового нерва заканчивается разделением на три ветви: дорсальный нерв клитора, промежностный нерв и нижний прямокишечный нерв. Однако в некоторых исследованиях показана изменчивость характера ветвления полового нерва [7—9].

Повреждение полового нерва может быть вызвано различными механизмами. К ним относятся прямая травма или растяжение, а также сдавление или компрессия нервного ствола на различных анатомических уровнях. Несмотря на то что половой нерв может травмироваться на любом участке своего анатомического хода, области с предположительно повышенным риском травматизации нервного ствола включают следующие зоны: 1) область между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками; 2) собственно половой канал; 3) нижнюю поверхность ветви лобковой кости [10]. Образование невромы в результате сдавления или прямого повреждения нерва во время операции на органах малого таза связано с возникновением НПН. Считается, что во время родов нерв травмируется при смещении вниз тазового дна и промежностных структур, поскольку его ход связан с фиксированными структурами, такими как дорсальная поверхность крестцово-остистой связки и канал Алькока [11]. Однако описания взаимоотношений между половым нервом и окружающими его тканями ограничены. Эти взаимосвязи могут дать представление о подвижности нерва на его длинном и сложном анатомическом пути.

Известно, что интервенционные методы лечения НПН включают блокаду полового нерва под контролем визуализации. Недавно описана блокада полового нерва под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая, как считается, обеспечивает высокую техническую точность [12]. Эти методы лечения ограничены вариабельностью анатомии полового нерва и сложностью точной визуализации более мелких терминальных ветвей. У пациентов с рефрактерной НПН декомпрессионная хирургия описана как вариант хирургического лечения, но эффективность ее применения остается спорной [13—15]. Для оптимизации методов лечения и изучения механизмов повреждения полового нерва необходимы дальнейшее изучение вариантной анатомии полового нерва и более глубокое понимание взаимодействия нерва с окружающими его тканями.

Цель исследования: изучение вариантной анатомии полового нерва и канала Алькока у женщин зрелого возраста по данным МРТ.

Материал и методы

Возрастная периодизация. Все участницы исследования были распределены на две возрастные группы на основании общепринятой возрастной периодизации онтогенеза человека [16]: 1-я группа (n=30) — 22—35 лет, 2-я группа (n=30) — 36—60 лет. Разделение женщин на группы связано как с послеродовыми, так и с возрастными изменениями органов малого таза, связочного аппарата, а также мышц и фасций промежности.

Критерии отбора. В исследование включены женщины с неизмененным строением органов малого таза по данным МРТ. Случаи МРТ-грамм с переполненным мочевым пузырем или кишечником исключены.

Анализ МРТ-грамм. Изображения получены на трех аппаратах МРТ со значением магнитной индукции в 1,5 Тл. МРТ-граммы малого таза получены в сагиттальной, горизонтальной и вертикальной плоскостях с применением внутривенного усиления и без такового (рис. 1).

Рис. 1. МРТ-граммы органов малого таза в T2-взвешенных режимах женщины 44 лет с неизмененным строением органов малого таза.

а — горизонтальная плоскость, стрелками указаны основные стволы половых нервов на уровне середины седалищной ости; б — горизонтальная плоскость, стрелками указаны основные стволы половых нервов на уровне канала Алькока; в — сагиттальная плоскость, стрелкой указан основной ствол левого полового нерва на уровне середины седалищной ости, проходящий под крестцово-остистой связкой; г — горизонтальная плоскость, стрелками указаны нижние прямокишечные нервы.

Изучаемые анатомические параметры. При анализе МРТ-грамм органов малого таза изучали следующие параметры: 1) длину, диаметр полового нерва и его ветвей; 2) корешки спинного мозга, участвующие в образовании срамного нерва; 3) топографию ягодичных и внутренней половой артерии; 4) длину и диаметр крестцово-остистой связки как одной из основных причин компрессии полового нерва.

Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №4 от 20.12.2023).

Статистический анализ данных. Проведен анализ выборок на нормальность распределения. Анатомические и топографические характеристики полового нерва определяли путем измерения медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q₁; Q₃]. Критерий Манна—Уитни применяли для проверки статистической значимости различий в выборках. Анализируемые параметры обрабатывали с использованием программ Microsoft Excel 2020 («Microsoft Corp.», США) и SPSS 22.0 («IBM Corp.», США). Критический уровень значимости p был установлен на уровне 0,05.

Результаты

Средние значения ширины основного ствола пояснично-крестцового сплетения, корешков S_I—S_IV, полового нерва, нижнего прямокишечного нерва и дорсального нерва клитора представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние значения ширины основного ствола пояснично-крестцового сплетения, корешков S_I—S_IV, полового нерва, нижнего прямокишечного нерва и дорсального нерва клитора

Верхняя ягодичная артерия выходит из полости малого таза между основным стволом пояснично-крестцового сплетения и корешком S_I в 68,3% (n=41)случаев и выше ствола или между IV и V поясничными корешками в 31,7% (n=19). Нижняя ягодичная артерия выходит из полости малого таза между корешками S_II или S_III в 86,6% случаев и между корешками S_I и S_II в 13,4%. Во всех случаях внутренняя половая артерия выходит латеральнее нижней ягодичной артерии и в непосредственной близости от седалищной ости. Медиана длины крестцово-остистой связки составила 59,6 [51,2; 77,8] мм, а ее ширины — 21,1 [13,1; 25,3] мм.

Во всех случаях половой нерв у женщин изучаемой группы формировался из корешков S_II, S_III и S_IV (рис. 2).

Рис. 2. Вариантная анатомия канала Алькока и типы ветвления полового нерва с особенностями расположения последнего относительно крестцово-остистой связки.

а — тип 1 с единичным ветвлением (один ствол полового нерва, когда нерв проходит под связкой; синий цвет); б — тип 2 с двойным ветвлением (два ствола полового нерва, проходящие под связкой; зеленый цвет); в — тип 3 с двойным ветвлением (один ствол полового нерва, проходящий под связкой, и один ствол нижнего прямокишечного нерва, пронизывающий связку; розовый цвет); г — тип 4 с тройным ветвлением (три ствола полового нерва, проходящие под связкой; фиолетовый цвет).

В табл. 2 представлены особенности ветвления полового нерва и его расположения относительно крестцово-остистой связки в изучаемой группе женщин.

Таблица 2. Типы ветвления полового нерва и его расположения относительно крестцово-остистой связки

Медиана расстояния от начала формирования основного ствола полового нерва до уровня середины седалищной ости составила 28,1 [15,2; 37,4] мм слева и 27,9 [19,4; 36,8] мм справа.

Половой канал (Алькока) образован плотной соединительной тканью, сходящейся с медиальным краем фасции внутренней запирательной мышцы. Медиана длины полового канала, измеренная от середины седалищной ости до точки выхода наибольшей конечной ветви полового нерва, составила 38,7 [19,8; 48,5] мм слева и 39,6 [22,7; 53,9] мм справа.

У 41,6% (n=25) женщин выявлено прохождение нижнего прямокишечного нерва непосредственно в половом канале. В указанных случаях нижний прямокишечный нерв выходил из канала Алькока на расстоянии 32,5 [13; 45] мм от середины седалищной ости. В остальных случаях нижний прямокишечный нерв проходил вне полового канала.

Существенных различий в анатомических параметрах полового нерва и канала Алькока при анализе МРТ-грамм органов малого таза у женщин первого и второго периодов зрелого возраста не выявлено (p>0,05).

Обсуждение

Проведенный анализ МРТ-грамм органов малого таза женщин зрелого возраста позволил детально описать особенности расположения полового нерва относительно крестцово-остистой связки и полового канала (Алькока). Полученные нами результаты демонстрируют различные варианты ветвления полового нерва и расположения нижнего прямокишечного нерва относительно канала Алькока и во многом согласуются с данными кадаверных исследований некоторых авторов. В некоторых работах сообщается, что в 40,5—43,8% случаев половой нерв имеет многоствольное строение [17, 18]. В исследовании P. Maldonado и соавт. [19] отмечено, что у 38% трупов выявлен многоствольный тип строения полового нерва. По нашим данным, многоствольность полового нерва отмечена в 40% случаев, что согласуется с результатами мировой литературы. Имеющиеся результаты МРТ-анатомии полового нерва имеют важное клиническое значение.

Согласно данным P. Maldonado и соавт. [19], средняя длина полового канала составила 4,0 см. В других работах медиана длины канала Алькока варьировала от 1,6 до 5,5 см. Анализ полученных нами МРТ-грамм органов малого таза показал, что медиана длины полового канала, измеренная от середины седалищной ости до точки выхода наибольшей конечной ветви полового нерва, составила 38,7 мм слева и 39,6 мм справа. Это подтверждает результаты предыдущих исследований. Такой широкий диапазон измерений может быть обусловлен различными анатомическими ориентирами, используемыми для определения характеристик канала Алькока.

Как известно, взаимосвязь между нижним прямокишечным нервом и НПН определяет аноректальную симптоматику этого патологического состояния. Существует несколько вариантов расположения нижнего прямокишечного нерва и его топографии относительно полового канала. Так, в ряде анатомических исследований показано, что нижний прямокишечный нерв входит в канал Алькока в 56—90% случаев [20, 21]. P. Maldonado и соавт. [19] обнаружили, что нижний прямокишечный нерв входит в половой канал в 42% случаев диссекции женского малого таза. Согласно полученным нами результатам, нижний прямокишечный нерв входит в канал Алькока лишь у 41,6% женщин зрелого возраста.

Метод МРТ получил высокую оценку ученых, занимающихся исследованием нормальной анатомии человека. Этот тип инструментальной визуализации демонстрирует значительную точность и может соперничать с секционными методами [22]. По мнению V. Wadhwa и соавт. [23], T1-взвешенные изображения и T2-SPAIR позволяют четко визуализировать половой нерв и его ветви практически на всем их протяжении. Результаты, полученные в ходе этого исследования, имеют большое практическое значение. Настоящие данные обеспечивают возможность тщательной и качественной интерпретации МРТ-грамм. Это облегчает комплексное предоперационное планирование и оценку результатов проведенного лечения.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд недостатков. Во-первых, в работу включено незначительное число женщин. Во-вторых, в исследовании не изучена зависимость вариантной анатомии полового нерва и канала Алькока от конституциональных особенностей женского таза. И в-третьих, не проведен анализ зависимости МРТ-анатомии полового нерва и канала Алькока от акушерского анамнеза женщин.

Заключение

В свете изложенного становится очевидным, что магнитно-резонансная томография органов малого таза в различных режимах и плоскостях позволяет детально изучить вариантную анатомию полового нерва и канала Алькока у женщин зрелого возраста. Так, во всех анализируемых случаях половой нерв формировался из корешков S_II, S_III и S_IV. Наиболее распространенным вариантом ветвления нерва являлся тип 1 с единичным ветвлением. Медиана длины канала Алькока, измеренная от середины седалищной ости до точки выхода наибольшей конечной ветви полового нерва, составила 38,7 [19,8; 48,5] мм слева и 39,6 [22,7; 53,9] мм справа. У 41,6% женщин отмечено прохождение нижнего прямокишечного нерва непосредственно в половом канале. Безусловно, полученные результаты могут быть применены в диагностике и лечении больных с компрессионной формой нейропатии полового нерва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белобородов В.А.

Сбор и обработка материала — Степанов И.А., Толкачев К.С.

Написание текста — Степанов И.А., Борисов В.Э.

Редактирование — Белобородов В.А., Толкачев К.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Beloborodov V.A.

Data collection and processing — Stepanov I.A., Tolkachev K.S.

Text writing — Stepanov I.A., Borisov V.E.

Editing — Beloborodov V.A., Tolkachev K.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.