Введение

Абдоминальные ранения в структуре санитарных потерь в современных вооруженных конфликтах занимают значительную долю, при этом особенностью лечения боевых повреждений брюшной полости являются вынужденные обструктивные резекции с отведением пассажа кишечного содержимого с целью отключения поврежденных участков кишки. Исходя из тактики многоэтапного хирургического лечения («damage-control»), зачастую производится временное закрытие брюшной полости (лапаростомия) с программными релапаротомиями в последующем, что впоследствии увеличивает риск грыжеобразования [1]. В итоге во время плановой госпитализации больных для восстановления непрерывности кишки дополнительно диагностируются послеоперационные вентральные грыжи. Тактика реконструктивно-восстановительного хирургического лечения передней брюшной стенки при наличии функционирующей колостомы и вентральной грыжи активно обсуждается и приобретает тенденцию к симультанным операциям [2]. При этом вопрос хирургического восстановления пассажа кишечного содержимого на сегодняшний день значительным образом решен во многом благодаря развитию аппаратных методик. Выбор же оптимальной методики герниопластики должен быть основан на тщательном предоперационном планировании. По данным обзора литературы, есть несколько топографо-анатомических показателей передней брюшной стенки, измерение которых позволяет выбрать вариант оптимальной пластики и спрогнозировать развитие послеоперационных осложнений. Методики основаны на постпроцессорной обработке данных компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и малого таза пациента и прогнозировании необходимости миофасциального релиза в дополнение к ретромускулярной пластике по методике Rives—Stoppa [3]. Определяют отношение ширины прямой мышцы к ширине грыжи (RDR) и угол диастаза (CSI), образованный линией от медиального края прямой мышцы в самом широком месте грыжевого дефекта к передней срединной линии аорты и обратно к противоположной медиальной прямой мышце с последующим делением на 360. Если значение RDR >1,34, а CSI — <0,146, то не требуется применения дополнительных методов сепарационной пластики послеоперационной вентральной грыжи [4]. Используются различные методики измерения объема брюшной полости и грыжевого выпячивания путем умножения их размеров в разных плоскостях на срезах DICOM-файлов [5].

Цель исследования — продемонстрировать возможность одномоментного устранения функционирующей колостомы и послеоперационной вентральной грыжи у пациента после абдоминального ранения с использованием данных КТ и трехмерного моделирования передней брюшной стенки.

Клинический случай

Пациент Р., 29 лет, госпитализирован в клинику военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для планового устранения функционирующей колостомы после абдоминального ранения. Пациент дал согласие на публикацию данного клинического случая.

Анамнез заболевания. Получил ранение за 12 мес до текущей госпитализации. Сроки и объем последующего хирургического лечения на этапах эвакуации [1] представлены в табл. 1.

Таблица 1. Хирургическое лечение пациента на этапах эвакуации

При поступлении в клинику состояние пациента удовлетворительное, объективно органы и системы без особенностей. Местно: в правой боковой области живота выведена колостома, отделяемое нормальной консистенции и цвета. Цвет стомы розовый, края ровные, без признаков воспаления. Проходимость не нарушена. В проекции послеоперационного рубца срединной лапаротомии определяется чувствительное при пальпации, мягкоэластичной консистенции грыжевое выпячивание размерами 15,0×10,0×6,0 см. Содержимое грыжи вправляется в брюшную полость при принятии горизонтального положения. Симптом кашлевого толчка положительный.

По данным КТ груди, живота, таза с внутривенным контрастированием, помимо наличия в правой боковой области передней брюшной стенки патологически неизмененной цекостомы, подтверждено расхождение апоневроза по центральной линии живота до 98 мм с пролабированием петель тонкой кишки кпереди на 25 мм.

Эндоскопическое исследование толстой кишки: осмотрена прямая кишка, все отделы ободочной кишки без патологии; слизистая оболочка слепой кишки незначительно гиперемирована, цекостома состоятельна.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза: отсутствует правая почка, в остальном без патологии.

Предоперационное планирование. Пользуясь опытом применения нашей кафедрой методики построения трехмерных моделей зоны оперативного вмешательства [6], на основании полученных DICOM-файлов в прикладной программе 3D-Sliser построена 3D-модель передней брюшной стенки, на которой визуализируется диастаз прямых мышц живота с послеоперационной вентральной грыжей и ее содержимым. С помощью инструментов программы выполнено измерение RDR, CSI, объема брюшной полости (рис. 1). Предоперационная характеристика пациента представлена в табл. 2.

Рис. 1. Трехмерная модель передней брюшной стенки пациента до операции.

а — трехмерная модель; б — аксиальный DICOM-срез в месте наибольшего диастаза прямых мышц; в — сагиттальный DICOM-срез.

Таблица 2. Предоперационная характеристика пациента

Пациент самостоятельно на дооперационном этапе осуществлял подготовку диверсионной части кишки путем спринцевания с противовоспалительными растворами и выполнял упражнения для тренировки мышц запирательного аппарата прямой кишки. Указанные мероприятия являются мерами профилактики осложнений со стороны межкишечного анастомоза, а также снижают риск возникновения послеоперационного пареза.

Технические аспекты оперативного вмешательства. В проекции срединной линии живота иссечен послеоперационный рубец, выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости выраженный (12 баллов [7, 8]) адгезивный процесс, выполнен энтеролиз. Произведена последовательная ревизия органов брюшной полости. В правой боковой области визуализирована цекостома. Со стороны передней брюшной стенки выполнены иссечение кожной части стомы, ее мобилизация, ушивание вворачивающимися швами и низведение в брюшную полость. Мобилизована слепая кишка, выполнена резекция илеоцекального угла (слепая кишка 7 см + подвздошная кишка 15 см) с лигированием подвздошно-ободочных сосудов. Сформирован межкишечный изоперистальтический двухрядный илеотрасверзоанастомоз бок в бок. Выполнено вскрытие влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении, края задних листков без значительного натяжения, адаптированы, ушиты непрерывным швом монофиламентной нитью 2/0 (PDS-петля), ретромускулярно установлен сетчатый эксплант размерами 27,0×12,0 см (от мечевидного отростка до лобкового симфиза), который фиксирован по периметру редкими узловыми швами монофиламентной нитью 2/0 (Prolene). Передние листки влагалищ прямых мышц живота ушиты непрерывным швом монофиламентной нитью 2/0 (PDS-петля). С учетом минимального количества висцерального, предбрюшинного жира у пациента, оптимальной адаптации медиальных краев апоневроза без натяжения, несмотря результаты предоперационного планирования на основании показателей RDR и CSI, интраоперационно принято решение отказаться от дополнительных методов миофасциального релиза. Выполнено дренирование по Редону тремя дренажами (первый дренаж установлен ретромускулярно над сетчатым эксплантом, второй и третий — в подкожную жировую клетчатку). Проведено послойное ушивание раны (рис. 2).

Рис. 2. Основные этапы операции.

а — иссечение кожной части стомы, ее мобилизация со стороны передней брюшной стенки; б — резекция илеоцекального узла; в — ретромускулярная установка сетчатого экспланта; г — ушивание передних листков прямой мышцы живота.

В послеоперационном периоде реализована стратегия протокола ускоренного восстановления (ERAS). С целью своевременной диагностики возможного абдоминального компартмент-синдрома проведен 3-дневный мониторинг уровня внутрибрюшного давления через мочевой пузырь. Динамика основных показателей восстановления пациента после операции отражена в табл. 3. Местный статус в динамике и трехмерная модель на основании данных контрольной компьютерной томографии представлены на рис. 3.

Таблица 3. Динамика послеоперационного периода

Рис. 3. Динамика внешнего вида передней брюшной стенки пациента.

Заключение

Одномоментное устранение функционирующей колостомы и послеоперационной вентральной грыжи — безопасное, технически выполнимое оперативное вмешательство при условии качественного предоперационного планирования и соответствующей подготовки.

Важными, на наш взгляд, элементами планирования реконструктивно-восстановительных операций на передней брюшной стенке являются учет топографо-анатомических ее характеристик у пациента, а также использование современных методов прогнозирования необходимости дополнительного миофасциального релиза (измерение RDR и CSI). Однако окончательный вариант герниопластики необходимо выбирать на основании интраоперационной картины.

Наиболее удобным и адаптивным методом визуализации анатомических особенностей пациента является трехмерное моделирование по данным компьютерной томографии. Подготовка диверсионной части кишечника к операции может снизить риск возникновения пареза в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.