Введение

Одной из актуальных проблем в герниологии по-прежнему остается развитие грыжи после проведенной операции. Известно, что в среднем у 12% больных через 2 года после перенесенной лапаротомии формируется послеоперационная грыжа (ПГ) передней брюшной стенки (ПБС), а доля рецидивов после первичной пластики достигает 30% [1—4]. В последние десятилетия активно обсуждается роль коллагенопатий, в частности недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), в формировании грыж ПБС [5—9].

Наиболее распространенным методом первичной диагностики НДСТ является фенотипический [10—12], то есть оценивающий внешние признаки патологии соединительной ткани. Он представляется наиболее удобным и доступным для проведения скрининговых обследований больных с ПГ.

Разработаны и морфологические методы диагностики НДСТ. Наиболее распространена поляризационная микроскопия с окраской участка фасции или кожи красителем пикросириусом красным (Sirius Red) с последующим анализом процентного цветового соотношения с помощью вычислительных программ [13—15]. Известно, что патоморфологическую основу НДСТ составляет нарушение соотношения коллагена I и III типов [12], однако нет работ, которые выявляли бы взаимосвязь между фенотипическими и морфологическими методами диагностики НДСТ у больных с ПГ, как и не изучено влияние выраженности НДСТ на результаты различных методов пластики ПБС.

Цель исследования — оценить степень соответствия фенотипической характеристики и результатов компьютерной морфометрии при диагностике НДСТ, а также определить взаимосвязь между выраженностью НДСТ и частотой рецидивов послеоперационных вентральных грыж.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» и ГБУЗ «ГП №52 ДЗМ», основано на анализе фенотипических признаков НДСТ у пациентов с ПГ с последующим сопоставлением полученных данных с результатами морфометрического исследования участка апоневроза прямой мышцы живота, включающего оценку соотношения коллагена I и III типов.

В исследование включены 94 пациента. Основную группу составили 84 пациента с ПГ с различной степенью выраженности НДСТ, которым в период с 2018 по 2024 г. проведено хирургическое лечение: 18 пациентам выполнена аутопластика ПБС, 66 пациентам — пластика с использованием сетчатого протеза. В контрольную группу вошли 10 пациентов, перенесших лапаротомию без формирования ПГ и без клинических признаков НДСТ.

Критерии включения в исследование: лапаротомный доступ в анамнезе и наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: онкологические заболевания в анамнезе, длительный прием глюкокортикостероидов, курение, а также заболевания, сопровождающиеся повышением уровня внутрибрюшного давления.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, размерам грыжевых дефектов и уровню коморбидности. Всем пациентам выполнена фенотипическая оценка НДСТ по методу Лузгиной—Шкурупия (табл. 1). Данный метод интегрирует ранее предложенные диагностические подходы к оценке НДСТ, отличается простотой применения и валидирован с применением результатов исследований уровня гидроксипролина в крови как лабораторного маркера деградации коллагена [12, 16].

Таблица 1. Диагностические признаки степени тяжести синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (по Н.В. Лузгиной, В.А. Шкурупию, 2012 [16])

При выявлении 2—3 фенотипических признаков у пациента диагностировали НДСТ легкой степени тяжести, наличие 4—5 признаков соответствовало средней степени, 6 и более признаков — выраженной форме заболевания.

Морфометрическое исследование переднего листка апоневроза прямой мышцы живота выполнено у 40 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и различной степенью выраженности НДСТ, а также у 10 пациентов контрольной группы. Забор биоптата переднего листка апоневроза прямой мышцы живота размером 2×2 мм осуществляли у всех пациентов на расстоянии 2—3 см латеральнее грыжевых ворот и рубцовых сращений, в пределах визуально интактных тканей.

Полученный фрагмент апоневроза фиксировали в 10% забуференном растворе формалина в течение 24 ч, после чего проводили стандартную гистологическую обработку с последующей заливкой в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикросириусом красным (Sirius Red) для дифференциальной оценки типов коллагена.

Исследование препаратов выполняли с использованием светового микроскопа Leica DMLB (Leica Microsystems CMS GmbH, Германия) в поляризационном свете при 200-кратном увеличении. Процентное соотношение коллагена I и III типов определяли путем анализа микрофотографий в программе Adobe Photoshop с подсчетом среднего количества пикселей по всему препарату. Для каждого типа коллагена в каждой группе рассчитывали среднее значение количественного показателя (M) и стандартную ошибку среднего (m).

Статистическую значимость различий средних значений оценивали с использованием апостериорного теста Геймса—Хауэлла. Критический уровень значимости принимали равным 0,05. Статистическую значимость различий между группами по частоте рецидивов грыж оценивали с применением критерия χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность.

Результаты

При изучении препаратов апоневроза у больных с ПГ с различной тяжестью НДСТ и пациентов контрольной группы не выявлены различия в общем количестве пикселей (p>0,05). При этом обнаружены статистически значимые различия по количеству пикселей, отражающие соотношение коллагена I и III типов между группами больных ПГ и НДСТ легкой, средней, а также выраженной степени тяжести (p<0,05). Между контрольной группой и группой ПГ с НДСТ легкой степени тяжести статистически значимых различий в соотношении коллагена I и III типов не было. В табл. 2 приведены результаты статистического сравнения для каждой из обследованных групп.

Таблица 2. Результаты морфометрического исследования соотношения коллагена I и III типов

Примечание. Данные представлены в виде M±m. * — различия по сравнению с показателями контрольной группы статистически значимы (p<0,05). ПГ — послеоперационная грыжа; НДСТ — неспецифическая дисплазия соединительной ткани.

На втором этапе исследования проанализирована зависимость частоты рецидивов послеоперационных вентральных грыж от степени выраженности НДСТ (табл. 3). Установлено, что вероятность рецидива грыжи возрастает по мере увеличения степени выраженности НДСТ. При этом выявлены статистически значимые различия в частоте рецидивов между группами пациентов с легкой и выраженной степенью НДСТ (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о необходимости учета степени выраженности НДСТ при выборе хирургической тактики и метода пластики ПБС.

Таблица 3. Результаты пластики передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от степени выраженности неспецифической дисплазии соединительной ткани

Примечание.* — различия статистически значимы по сравнению с показателями группы легкой степени НДСТ (p<0,05). НДСТ — неспецифическая дисплазия соединительной ткани.

Обсуждение

В мировой литературе представлены данные о нарушенном соотношении коллагена в коже и фасциях ПБС преимущественно у больных с паховыми и первичными срединными грыжами. В большинстве исследований коллагенопатия не рассматривается как системное заболевание, а расценивается как локальное изменение в структуре ПБС вследствие дегенеративного процесса на фоне наличия грыжи [13, 14, 17, 18]. Опубликованы единичные работы, посвященные изучению соединительной ткани у больных с ПГ, число изучаемых наблюдений не превышает 30 пациентов [9, 19]. Некоторые авторы анализировали посмертный материал [15], что не позволяло оценить внешние признаки НДСТ и сопоставить их с морфологическими данными. Полученные нами результаты морфометрического исследования у больных с ПГ согласуются с работами других авторов по изучению соединительной ткани, однако мы выявили соответствие морфометрического способа и метода фенотипической диагностики НДСТ, а также их взаимозаменяемость, что позволяет оценивать возможный риск рецидива на этапе дооперационного обследования и подтверждать диагноз НДСТ морфологически.

Заключение

Выявлено соответствие фенотипической оценки степени неспецифической дисплазии соединительной ткани по способу Лузгиной—Шкурупия и характера морфометрической картины участка апоневроза передней брюшной стенки. С увеличением степени тяжести неспецифической дисплазии соединительной ткани изменяется соотношение коллагена I и III типов в сторону увеличения коллагена III типа, что определяет изменение свойств соединительной ткани передней брюшной стенки и может обусловливать развитие и рецидивы послеоперационных вентральных грыж. Это позволяет использовать способ Лузгиной—Шкурупия для скрининг-диагностики неспецифической дисплазии соединительной ткани у больных с грыжами передней брюшной стенки.

Установлено, что вероятность рецидива грыжи возрастает с увеличением степени тяжести неспецифической дисплазии соединительной ткани как при аутопластических, так и при протезирующих методах пластики ПГ. Различия становятся статистически значимыми при сравнении больных с легкой и выраженной степенью неспецифической дисплазии соединительной ткани. Это подтверждает важность оценки выраженности неспецифической дисплазии соединительной ткани для выбора оптимальной методики герниопластики, актуальность необходимости совершенствования имеющихся, а также разработки новых методик протезирующей герниопластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Юрасов А.В., Михалева Л.М., Шестаков А.Л.

Сбор и обработка материала — Гурин С.Н., Юрасов А.В., Мударисов Р.Р., Мидибер К.Ю.

Статистический анализ данных — Гурин С.Н.

Написание текста — Гурин С.Н., Юрасов А.В.

Редактирование — Юрасов А.В., Мударисов Р.Р., Михалева Л.М., Шестаков А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contribution:

Study concept and design — Yurasov A.V., Mikhaleva L.M., Shestakov A.L.

Data collection and processing — Gurin S.N., Yurasov A.V., Mudarisov R.R., Midiber K.Yu.

Statistical analysis — Gurin S.N.

Text writing — Gurin S.N., Yurasov A.V.

Editing — Yurasov A.V., Mudarisov R.R., Mikhaleva L.M., Shestakov A.L.