Редкий вариант анатомии чревного ствола

Применение современных рентгенэндоваскулярных технологий в хирургии и онкологии, с целью как диагностики, так и лечения, значительно повысило интерес к анатомии различных сосудистых бассейнов. Особый интерес представляют артериальные системы со значительным количеством вариантов строения и ветвления. Непризнанным, но своеобразным «чемпионом» здесь служит чревный ствол (ЧС).

Чревный ствол — ветвь брюшной аорты, отходящая от ее передней поверхности, на уровне тел позвонков от XII грудного до I поясничного. ЧС имеет длину около 1,5—2 см и снабжает кровью дистальный отдел пищевода, печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и селезенку. ЧС разделяется на три основные ветви: левую желудочную, которая проходит по малой кривизне желудка, селезеночную, которая располагается вдоль задневерхнего края поджелудочной железы, и общую печеночную артерию, которая отдает гастродуоденальную ветвь для васкуляризации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а сама становится собственно печеночной и кровоснабжает печень. Это трифуркация описана фон Халлером в 1917 г. и считается классической формой ЧС, известной как «tripus Halleri» [1].

Одной из базовых и общепризнанных классификаций строения ЧС служит классификация N. Michels (1942): I тип — трифуркация ЧС («tripus Halleri»); II тип — гепатоспленический ствол, левая желудочная артерия начинается от брюшной аорты, селезеночная артерия (СА) или общая печеночная артерия (ОПА); III тип — гепатоспленомезентериальный ствол, левая желудочная артерия начинается из брюшной аорты; IV тип — гепатогастральный ствол, СА начинается из верхней брыжеечной артерии; Тип V — спленогастральный ствол, ОПА начинается из верхней брыжеечной артерии (или других структур); VI тип — целиакомезентериальный ствол [2].

В литературе хорошо описаны распространенность, а также клиническое значение указанных вариантов анатомии [3—9]. Однако при анализе литературы мы не встретили сообщения о значении короткой длины ЧС и ее возможного влияния на ход операции.

Пациентка Т., 66 лет, поступила 20.06.2023 г. в отделение абдоминальной онкологии, рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ РО ОКОД Рязани с диагнозом: рак головки поджелудочной железы T2N1Mo St IIb. Состояние после комбинированного лечения в 2022 г. (гастропанкреатодуоденальная резекция в сочетании с системной химиотерапией). Прогрессирование опухолевого процесса, метастазы в печени.

По данным позитронная эмиссионная томография/компьютерная томография (КТ) от 14.06.2023, печень не увеличена, в IV,VIII, V и III сегментах определяются очаги патологического гиперметаболизма флуордеоксиглюкозы (SUV_max 3,3) размерами до 13 мм. Селезенка не увеличена, с четкими ровными краями, паренхима обычной плотности. Почки расположены обычно, контур четкий ровный.

Решено провести химиоэмболизацию печеночных артерий.

Протокол операции. Под местной анестезией в нижней трети правого предплечья пунктирована лучевая артерия. Заведен проводник, установлен интродьюсер 5 Fr. В брюшной отдел аорты при помощи диагностического проводника с J-кончиком проведен диагностический проводник с катетером С2 5Fr. Катетеризован чревный ствол, выполнена целикография. На ангиограмме: ЧС переходит в селезеночную артерию (рис. 1, а). Катетеризована верхняя брыжеечная артерию, выполнена ангиография. На ангиограмме: ветвей, направляющихся к печени, не выявлено (рис. 1, б). Катетер С2 сменен на Pig tail 5Fr, выполнена обзорная ангиография аорты. На ангиограмме: источники артериального кровоснабжения печени не выявлены (рис. 2). Удалены диагностический катетер и интродьюсер. Мануальный гемостаз 5 мин. Асептическая давящая повязка на область пункции.

Рис. 1. Ангиограмма пациентки Т.

а — чревный ствол; б — верхняя брыжеечная артерия.

Рис. 2. Обзорная ангиограмма брюшной аорты и ее ветвей (а, б) пациентки Т.

1 — чревный ствол; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — правая почечная артерия.

Ввиду невозможности провести химиоэмболизацию печеночных артерий проведен курс системной химиотерапии.

При контрольной КТ-ангиографии с контрастированием через несколько месяцев получена следующая картина: ЧС начинается от брюшной аорты на уровне верхней трети позвонка L_I от вентральной поверхности левой полуокружности аорты (рис. 3, 4). ЧС представлен гепатоспленическим стволом — II тип по N. Michels (см. рис. 3). Длина ЧС до бифуркации составила 5,3 мм, диаметр 7,6 мм (см. рис. 4). Угол отхождения ЧС по отношению к оси аорты 20° (см. рис. 5, в).

Рис. 3. Аксиальные КТ-сканы органов брюшной полости, чревный ствол в виде гепатоспленического ствола.

а—г — горизонтальные срезы с последовательной бифуркацией чревного ствола на селезеночную артерию и общую печеночную артерию: 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол; 3 — общая печеночная артерия; 4 — селезеночная артерия.

Рис. 4. Морфометрическая оценка КТ-сканов чревного ствола.

а — сагиттальная проекция; б, в — аксиальная проекция. 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол.

Рис. 5. Варианты отхождения чревного ствола от брюшной аорты (сагиттальная проекция).

а — под углом близким к прямому (90°); б — под углом приблизительно 45°; в — вариант отхождения чревного ствола у пациентки Т. 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол (КТ-ангиограммы).

При проведении эндоваскулярных вмешательств на ЧС первоначально диагностический катетер устанавливают ниже уровня диафрагмы, в проксимальном отделе брюшной аорты около устья ЧС и получают ангиограмму в переднезадней проекции. Это позволяет понять расположение сосуда, оценить анатомические варианты. При этом сам катетер имеет крючковидную форму, который имеет свойство «нырять» в артерию. Далее катетером мягко манипулируют, слегка продвигая его в устье сосуда. В большинстве наблюдений данный угол отхождения превышает 45° и приближается к прямому углу (рис. 5 а, б).

В представленном клиническом случае этот угол составил 20°, что облегчает условия для захождения катетера в устье ЧС. Однако другой особенностью этого наблюдения послужил «параллельный» ход его основных ветвей на протяжении 31,6 мм вниз и кпереди под тем же острым углом (рис. 6). При этом условным продолжением ЧС в данном случае служит ОПА, так как ее диаметр в наибольшем измерении составил 7,9 мм, а СА — 6,3 мм. Однако продолжением оси ЧС являлась именно СА, что четко определяется на горизонтальных срезах и 3D-реконструкции КТ-ангиографии (см. рис. 6, 7). Это подтверждается и на ангиограммах, на которых даже во время введения контрастного вещества при расположении катетера Pig tail конец его кончика совпадает с направлением введения контраста (см. рис. 2, а). В норме минимальная длина ЧС соответствует 1,1 см, что позволяет прочно «заякориться» в устье, при этом, не перекрывая устья СА и ОПА. В представленном наблюдении ультракороткий ЧС, всего 5,3 мм, вместе с «параллельным» ходом ОПА и СА стали причиной того, что катетер С2 перекрыл устье ОПА и она не была обнаружена во время ангиографии.

Рис. 6. Морфометрия ветвей чревного ствола.

а — 3D-реконструкция КТ-ангиограммы органов брюшной полости; б, в — КТ-сканы в аксиальной проекции. 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол; 3 — общая печеночная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия.

Рис. 7. Ось чревного ствола с продолжением на его ветви (красная прямая).

а—в — КТ-сканы ангиограмм органов брюшной полости в аксиальной проекции. 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол; 3 — общая печеночная артерия; 4 — селезеночная артерия.

Таким образом, приведенный клинический пример еще раз подчеркивает значительную вариабельность анатомии чревного ствола и необходимость тщательного обследования пациентов с применением всех возможных диагностических методов, особенно перед хирургическим вмешательством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин Р.Е., Куликов Е.П.

Сбор и обработка материала — Шанаев И.Н., Пронин Н.А., Елисеева В.Г.

Написание текста — Шанаев И.Н., Пронин Н.А., Елисеева В.Г.

Редактирование — Калинин Р.Е., Куликов Е.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.