Введение
Рост заболеваемости ожирением в мире обусловливает повышение спроса на бариатрическую хирургию и постбариатрическую коррекцию контуров тела [1]. После бариатрических операций у пациентов наблюдается значительное улучшение состояния здоровья, регресс хронических заболеваний, включая диабет, гипертонию, апноэ во сне и т.д. Однако возникает избыточная дряблость кожи и подкожной клетчатки, затрагивающая различные части тела, включая брюшную стенку. Возникающие в результате этого интертригинозные высыпания и инфекции, сложности с соблюдением личной гигиены, функциональные нарушения приводят к выраженному психологическому дискомфорту пациентов. В связи с этим около 30% пациентов после потери веса обращаются за операциями для контурной пластики тела, такими как панникулэктомия и абдоминопластика [2]. Преимущества выполнения панникулэктомии хорошо отражены в литературе и включают улучшение качества жизни, гигиены, снижение частоты опрелостей и улучшение психосоциального благополучия [3—5]. Несмотря на значительное повышение удовлетворенности пациентов после панникулэктомии, исторически эта процедура ассоциировалась с более высоким риском развития осложнений, включая послеоперационную раневую инфекцию, расхождение швов, серому, гематому и венозное кровотечение, тромбоэмболию (ВТЭ). Кроме того, некоторые авторы отмечают, что у пациентов, перенесших панникулэктомию, вероятность развития послеоперационных осложнений была почти в 3 раза выше, чем у пациентов, перенесших абдоминопластику [2]. Поскольку общая частота осложнений колеблется от 21% до 56%, ранее авторы проанализировали специфические осложнения, связанные с панникулэктомией, и опубликовали данные о важности модифицируемых факторов для снижения любого повышенного риска, таких как индекс массы тела и отказ от курения [2, 6—10]. В объединенном анализе изучались осложнения у пациентов, перенесших панникулэктомию в сочетании с послеоперационными вентральными грыжами [11]. По сообщениям ряда авторов, рецидив грыжи составил 4,9%. Наиболее частым осложнением было поражение места операции — от 15% до 47% (в совокупности 27,9%). Наиболее распространенным специфическим осложнением была раневая инфекция (16%). Сообщали также о других осложнениях, включая серому (11%), расхождение хирургических ран (11%), замедленное заживление ран (6%), некроз кожи (4,5%) и гематомы (0,4%). Общая частота медицинских и системных осложнений составила 8%, преимущественно за счет тромбоэмболии (1,2%). Аналогичным образом есть сообщения о частоте рецидивов грыжи 8% без панникулэктомии. Отмечена более высокая частота инфекции в области хирургического вмешательства (45%) [12, 13].
Цель исследования — сравнить частоту послеоперационных осложнений хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и деформаций передней брюшной стенки в сочетании с панникулэктомией.
Материал и методы
Исследование проведено на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России в период с 2019 по 2023 г. с участием 135 пациентов с ожирением различной степени, послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) и деформацией передней брюшной стенки, пролеченных в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Махачкала» с 2017 по 2024 г.
Протокол исследования и выборка пациентов соответствовали цели и задачам исследования.
Критерии включения:
1) согласие пациента на участие в исследовании;
2) отсутствие данных для исключения из исследования;
3) пациент любого пола в возрасте от 25—70 лет.
Критерии исключения:
1) возраст моложе 25 лет и старше 70 лет;
2) отказ подписать форму информированного добровольного согласия;
3) психические расстройства;
4) злокачественные заболевания;
5) заболевания сердечно-сосудистой недостаточности;
6) язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Все пациенты разделены на 2 группы (основную и контрольную) по критерию выполнения симультанной операции. В каждой из исследуемых групп выделены подгруппы в зависимости от степени ожирения (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн и структура исследования.
w — ширина грыжевых ворот (w1 <4 см, w2 — 4—10 см, w3 >10 см).
Группа 1 (основная) — 67 пациентов с ожирением, грыжами и деформацией передней брюшной стенки, которым выполнены герниопластика и абдоминопластика.
Подгруппа 1 — ожирение I степени (n=31).
Подгруппа 2 — ожирение II степени (n=33).
Подгруппа 3 — ожирение III степени (n=3).
Группа 2 (контрольная) — 68 пациентов с ожирением, грыжами и деформацией передней брюшной стенки, которым выполнена только герниопластика.
Подгруппа 1 — ожирение I степени (n=34).
Подгруппа 2 — ожирение II степени (n=30).
Подгруппа 3 — ожирение III степени (n=4).
Распределение пациентов основной и контрольной групп по возрасту и полу было сопоставимым (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
| Возраст, годы | Мужчины | Женщины | Итого |
| n (%) | |||
| 25—30 | 2 (11,1) | 25 (21,4) | 27 (20) |
| 31—40 | 5 (27,7) | 39 (33,3) | 44 (32,6) |
| 41—50 | 3 (16,7) | 32 (27,4) | 35 (25,9) |
| 51—60 | 6 (33,3) | 15 (12,8) | 21 (15,6) |
| 61—70 | 2 (11,1) | 5 (4,3) | 7 (5,2) |
| Всего | 18 (13,3) | 117 (86,7) | 135 (100) |
Средний индекс ASA у пациентов основной группы составил 2,2±0,4, у пациентов группы контроля — 2,3±0,3 (U=487,0, p=291) (рис. 2, 3).
Рис. 2. Распределение пациентов контрольной группы в зависимости от степени ожирения.
Рис. 3. Распределение пациентов основной группы в зависимости от степени ожирения.
Результаты
В послеоперационном периоде мы констатировали следующие осложнения у некоторых пациентов основной и контрольной групп: формирование серомы, образование инфильтрата, образование гематомы, нагноение послеоперационной раны (табл. 2, 3).
Таблица 2. Соотношение видов раневых осложнений при оперативном лечении у пациентов основной группы
| Вид раневого осложнения | Группа 1 (основная) (n=67) | Всего (n=67) | ||||||
| подгруппа | ||||||||
| 1 (n=19) | 2 (n=34) | 3 (n=14) | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Серома | 4 | 21,1 | 5 | 14,7 | 4 | 28,6 | 13 | 19,4 |
| Инфильтрат | 1 | 5,3 | 4 | 11,8 | 1 | 1,9 | 6 | 10,6 |
| Гематома | 1 | 5,3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,5 |
| Нагноение | — | — | 1 | 2,9 | 1 | 7,1 | 2 | 3,0 |
| Всего | 6 | 31,6 | 10 | 29,5 | 7 6 | 50,0 | 23 | 34,3 |
Примечание. Статистическая значимость различий показателей: подгруппы 1 и 3: χ2=8,159; p=0,005; подгруппы 1 и 2: χ2=9,999; p=0,726; подгруппы 2 и 3 (сравнения): χ2=0,423; p=0,133.
Таблица 3. Соотношение видов раневых осложнений при оперативном лечении у пациентов контрольной группы
| Вид раневого осложнения | Контрольная группа (n=68) | Всего (n=68) | ||||||
| подгруппа | ||||||||
| 1 (n=20) | 2 (n=34) | 3 (n=14) | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Серома | 4 | 20,0 | 6 | 17,6 | 4 | 28,6 | 14 | 20,6 |
| Инфильтрат | 1 | 5,0 | 4 | 11,8 | 2 | 14,3 | 7 | 10,3 |
| Гематома | 1 | 5,0 | 1 | 2,9 | 1 | 7,1 | 2 | 2,9 |
| Нагноение | — | — | 1 | 2,9 | 1 | 7,1 | 2 | 2,9 |
| Всего | 6 | 30,0 | 12 | 35,2 | 8 | 57,1 | 25 | 36,7 |
Примечание. Статистическая значимость различий показателей: подгруппы 1 и 3: χ2=6,149; p=0,005; подгруппы 1 и 2: χ2=8,917; p=0,829; подгруппы 2 и 3: χ2=5,423; p=0,118.
Как видно из табл. 2, после всех раневые осложнения возникли у 23 (34,3%) пациентов группы 1. Основным видом осложнений стало формирование сером — 13 (19,4%) случаев. Инфильтрат послеоперационных ран диагностирован у 7 (10,4%) пациентов. В 2 (3%) наблюдениях отмечали нагноение послеоперационных ран. Образование гематомы послеоперационной раны имело место у 1 (1,5%) пациента. Разница показателей раневых осложнений и суммарного показателя групп сравнения в целом (34,3% пациентов) статистически значима (χ2=6,128; p=0,016).
Как видно из табл. 3, раневые осложнения установлены в 25 (35,3%) наблюдениях. Статистически значимой разницы по сравнению с основной группой не было. Основным видом осложнений стало формирование серомы — в 14 (20,6%) наблюдениях.
Инфильтрат послеоперационных ран диагностирован у 7 (10,3%) пациентов. В 2 (4,4%) случаях отмечалось нагноение послеоперационных ран. Формирование гематомы послеоперационной раны имело место у 2 (2,9%) пациентов. Разница показателя частоты раневых осложнений и суммарного показателя групп сравнения в целом (36,8% пациентов) была статистически незначимой (χ2=1,128; p=0,516).
Анализ послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что осложнения, при которых требуется повторное вмешательство и пребывание в палате интенсивной терапии, чаще наблюдались после традиционного доступа, чем при абдоминопластике, что связано с особенностями выполнения операции. Маргинальные оценки вероятности развития послеоперационных осложнений представлены на рис. 4.
Рис. 4. Маргинальные оценки риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением.
О — основная группа; К — контрольная группа.
Клинический пример
Представляем клиническое наблюдение формирования серомы после герниотомии с эндопротезированием грыжевых ворот синтетической полипропиленовой сеткой по методу onlay (рис. 4—8).
Рис. 5. Послеоперационная вентральная грыжа у пациента Н. 50 лет. Ожирение I степени с деформацией передней брюшной стенки III степени. Вид до операции.
Рис. 6. Интраоперационная фотография. Латеральная диссекция в предбрюшинной клетчатке.
Рис. 7. Интраоперационная фотография. Выделение грыжевого мешка.
Рис. 8. Пункция серомы в послеоперационном периоде после герниопластики.
Пациент Н., 50 лет, поступил с диагнозом «Невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Артериальная гипертензия III степени, риск III степени».
Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца с мацерацией кожи. Anamnesis morbi: в 2012 г. перенес операцию герниопластики пупочной грыжи, в 2019 г. оперирован по поводу острой кишечной спаечной непроходимости; с 2020 г. отмечает появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца с постепенным увеличением его в размерах (см. рис. 5).
Status localis: в области живота, от мечевидного отростка до лона, имеется дефект апоневроза с грыжевым выпячиванием размерами 15×15 см с участками мацерации, при пальпации грыжевое выпячивание безболезненное, невправимое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный.
Данные операции от 16.05.2020. Под эндотрахеальным наркозом иссечен рубец. Выделен грыжевой мешок размерами 15×14 см, который расположен подкожно (см. рис. 6, 7). Мешок вскрыт, содержимым являются сальник, петля тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, припаянные по периметру грыжевых ворот. Тупым и острым путями сальник, петля тонкой кишки, поперечная ободочная кишка освобождены от спаек, вправлены в брюшную полость. В гипогастральной области также имеется грыжевой мешок размером 10×8 см, иссечены грыжевые мешки, края апоневроза освежены, грыжевые ворота размерами 8×75 см, 6×5 см. Края грыжевых ворот ушиты по типу «края в край». Поверх ушитых краев грыжевых ворот уложена полипропиленовая сетка по типу onlay. Наложены швы на кожу с дренированием по Редону. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде парез кишечника разрешился на 3-и сутки, дренаж удален на 5-е сутки. Больной выписан из стационара 25.05.2020, спустя 10 дней поступил с диагностированной серомой. Пункционный метод лечения продолжался в течение 5 сут (см. рис. 8). Пациент выписан домой с выздоровлением. При компьютерной томографии через 6 мес после герниопластики не обнаружено признаков рецидива грыжи и скопления жидкости (рис. 9).
Рис. 9. Результат компьютерной томографии пациента Н. 50 лет через 6 мес после герниопластики. Нет признаков рецидива грыжи, а также скопления жидкости (серомы).
Обсуждение
Актуальность проблемы послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и деформацией передней брюшной стенки на фоне ожирения не вызывает сомнения. По данным литературы, для борьбы с послеоперационными серомами и риском кровотечения использовались различные хирургические методы (прогрессивные натяжные швы) и фармакологические добавки (фибриновые герметики).
Серома — одно из наиболее распространенных зарегистрированных осложнений [14—16]. Она определяется как локализованное скопление серозной или гемосодержащей жидкости, которое обнаруживается клинически или рентгенологически, независимо от необходимости эвакуации. Частота серомы варьирует от 0,1% до 42% [17]. Серомы значительно чаще встречаются при традиционной абдоминопластике и реже при липоабдоминопластике [18]. Наименьшие показатели регистрируются после наложения прогрессивных натяжных швов или стегающих швов и если плоскость рассечения остается поверхностной к фасции Скарпа, во многих из этих серий авторы даже не используют дренажи [19].
R. Baroudi и C.A. Ferreira в 1998 г. предложили рутинное использование стеганых швов, основываясь на 5-летнем опыте с нулевым уровнем серомы у 130 пациентов [20].
Снижение нагрузки на поврежденные ткани, в свою очередь, приводит к уменьшению количества воспалительного экссудата, серомы, а также может уменьшить инфекцию и жировой некроз.
Сочетание липосакции с абдоминопластикой было запрещено или осторожно предлагалось в 90-х годах прошлого века, но сейчас маятник качнулся в сторону липоабдоминопластики, которая является лучшей альтернативой [8, 21, 22]. Следует отметить, что липоабдоминопластика — это не просто липосакция в дополнение к традиционному поднятию брюшного лоскута (что приведет к увеличению осложнений), а очень сложная процедура с максимальным сохранением сосудов нервной системы.
Анализ собственных показателей выявил, что развитие сером у пациентов основной и контрольной групп различалось статистически незначимо. Более детальный анализ собственных результатов хирургического лечения больных основной и контрольной групп показал зависимость развития раневых осложнений от использованного вида размещения синтетического полипропиленового эндопротеза. При этом герниотомия с эндопротезированием грыжевых ворот синтетической полипропиленовой сеткой по методике onlay статистически значимо более часто сопровождается формированием серомы в парапротезной зоне. Развитие серомы может указывать на реакцию тканей на синтетический трансплантат с большой площадью отслойки подкожной клетчатки для размещения эндопротеза и со значительным повреждением кровеносных и лимфатических сосудов в зоне операции [12, 18, 24—34].
Раневая инфекция многофакторна. При условии надлежащего хирургического закрытия раны проблемы с заживлением должны быть редкостью. Однако в нескольких исследованиях сообщается о высоких показателях раневых осложнений при абдоминопластике, особенно у больных сахарным диабетом [35]. У больных сахарным диабетом после абдоминопластики не наблюдался более высокий уровень инфицирования; поэтому важно, чтобы пациенты достигли наилучшей оптимизации диабетического статуса за 2 нед до операции [36].
Отделить изолированные проблемы с заживлением ран от сопутствующих факторов натяжения кожи, ишемии и недиагностированного жирового некроза сложно. Обеспечение первичного заживления раны сводится к основным принципам без натяжения краев раны с помощью правильной техники. Верхний край раны всегда длиннее нижнего, важно постепенное устранение этого несоответствия по всей длине раны.
Такие ситуации, как случайное подшивание пазух или секвестрация шва, являются незначительными раздражителями. Однако стойкое отсутствие репарации должно побудить к поиску лежащего в ее основе жирового некроза, субклинических сером, наложения краев или тлеющей инфекции, связанной с глубокими швами или протезной сеткой. Следует обратить внимание на выявление метициллинрезистентного золотистого стафилококка и атипичных микобактерий [18, 22].
Что касается наших собственных результатов, то у 12 (7,5%) из 135 оперированных пациентов установлен инфильтрат послеоперационных ран. Он образовался в ближайшем послеоперационном периоде.
При анализе развития инфильтрата послеоперационных ран у пациентов основной группы и группы сравнения можно констатировать отсутствие статистически значимых различий. Так, доля инфильтрата у пациентов подгрупп сравнения 1 основной и контрольной групп составила 5,3% и 5,0% соответственно, в подгруппах сравнения 3 она была равна 1,9% и 2,9% соответственно. В данных случаях более частое возникновение инфильтрата послеоперационных ран после аллопротезирования полипропиленовой сеткой можно объяснить индивидуальными особенностями реакции организма на эндопротез из полипропиленовой сетки как инородное тело, особенно у пациентов с ПОВГ.
В целом нагноение (без предшествующего инфильтрата) послеоперационных ран развилось у 4 (2,63%) из 135 пациентов. Все случаи нагноения ран связаны с эндопротезированием грыжевых ворот синтетическими полипропиленовыми сетками: в подгруппах 1 и 2 основной группы — по 1 случаю, в подгруппах 2 и 3 контрольной группы — тоже по 1 случаю. Нагноение гематомы наблюдалось только у 1 пациента основной группы.
Тромбоэмболия легочной артерии является доказанным и серьезным фактором риска при абдоминопластике [37, 38]. Стратификацию риска можно провести с использованием модели оценки риска по шкале Caprini [37] или аналогичных систем оценки, чтобы принять решение о соответствующих методах профилактики. Круговая абдоминопластика связана с самым высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), за ней следует абдоминопластика в сочетании с внутрибрюшной процедурой [37]. Профилактика ТЭЛА включает градуированные компрессионные чулки, пневматические компрессионные устройства периодического действия, венозные ножные помпы и химиопрофилактику низкомолекулярным гепарином или низкими дозами нефракционированного гепарина. Однако доза должна быть в более низком диапазоне, обычно 20 мг эноксапарина или эквивалента в день в течение недели. Использование прямых и непрямых ингибиторов фактора X и ингибиторов тромбина, таких как ривароксабан, противопоказано, поскольку сообщалось о более сильном кровотечении из-за обширных плоскостей рассечения [39].
Строгое соблюдение протокола может значительно снизить риск ВТЭ, как показано в исследовании 404 абдоминопластик у 297 пациентов высокого риска и у 17 пациентов высокого риска, оперированных в течение 10 лет только с одной ВТЭ голени. Это можно сравнить с историческим исследованием абдоминопластики без профилактики ВТЭ, в котором у пациентов высокого риска с показателем шкалы Caprini >8 частота ВТЭ составила 11,3% [39].
Всем 135 пациентам проводилась профилактика ТЭЛА, которая включала применение градуированных компрессионных чулок, пневматических компрессионных устройств периодического действия, венозных ножных помп и химиопрофилактику низкомолекулярным гепарином или низкими дозами нефракционированного гепарина. В нашем исследовании тромбоэмболических осложнений у пациентов основной и контрольной групп не было.
Таким образом, изучение сравнительной клинической эффективности при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж с абдоминопластикой и без нее показало, что по развитию раневых осложнений не было различий между основной и контрольной группами (p>0,05).
Средняя продолжительность наблюдения составила 141 день. У пациентов основной группы (пластика вентральной грыжи с одновременной панникулэктомией) отмечалось не больше случаев осложнений, чем у пациентов контрольной группы. В обеих группах были схожие показатели случаев, потребовавших вмешательства (11,94% и 11,76%; p=0,962). Многофакторный анализ показал, что выполнение панникулэктомии одновременно с герниоабдоминопастикой не увеличивает риск развития осложнений с показаниями к оперативному вмешательству.
Выводы
1. Алгоритм хирургического лечения предусматривает применение герниоабдоминопастики с использованием комплекса разработанных подходов, позволяющего улучшить условия для осуществления вмешательства у больных с ожирением и деформацией передней брюшной стенки.
2. Использование комплекса усовершенствованных оперативных вмешательств при герниопластике послеоперационных вентральных грыж и деформаций передней брюшной стенки с одновременной панникулэктомией не увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.