Введение

Микроспория по-прежнему считается наиболее распространенной кожной патологией среди детей в возрасте до 14 лет с небольшой долей пациентов старшего возраста в структуре заболеваемости [1]. В Российской Федерации интенсивный показатель заболеваемости микроспорией в 1994 г. составлял 239,2 случая на 100 тыс. населения и 180,8 случая на 100 тыс. детского населения. К 2020 г. этот показатель снизился до 40,2 случая на 100 тыс. населения, среди них около 80% случаев зарегистрировано среди детей — 176,0 случая на 100 тыс. детского населения [1, 2].

В Орловской области в 2020 г. интенсивный показатель заболеваемости микроспорией составлял 35,2 случая, в 2022 г. — 29,0 случая на 100 тыс. населения области. Удельный вес детей в возрасте до 14 лет в среднем составил 94,1% — 195,0 случая в 2020 г. и 227 случаев в 2022 г., из них 30% случаев с поражением волосистой части головы. В 2023 г. микроспория волосистой части головы зарегистрирована у 123 человек, что составило 27% от общего числа случаев заболевания микроспорией в регионе.

Согласно клиническим рекомендациям [3], системная терапия антимикотиками при поражении волос является обязательной, ее задача — полная элиминация патогенных грибов в очагах и восстановление роста волос. С этой целью наиболее часто применяют гризеофульвин, относящийся к группе гризанов, молекула которого сходна с молекулой пенициллина. Данное вещество синтезируется грибом рода Penicillinum griseofulvinum, обнаружено в культуре гриба в 1938 г. [4].

Гризеофульвин обладает фунгистатическим свойством в отношении ряда грибов дерматофитов. Действие этого препарата заключается в прекращении спорообразование и роста грибов с разрушением их клеточной стенки [5].

Фармакокинетика препарата обусловлена абсорбцией в присутствии жирных кислот; время достижения максимальной концентрации препарата в плазме после приема внутрь 4—5 ч, максимальная концентрация препарата в плазме 0,5—2 мкг/мл, избирательно накапливается в роговом слое кожи и ее придатках [5].

При микроспории волосистой части головы гризеофульвин назначают в суточной дозе 21—22 мг/кг, разделенной на 3 приема через 8 ч, с небольшим количеством растительного масла. В рекомендуемой дозе препарат применяют ежедневно в течение 2—3 нед (до первого отрицательного микробиологического анализа и отсутствия свечения волос в лучах лампы Вуда). Затем в той же дозе через день в течение последующих 2 нед, после второго отрицательного анализа (через 48 ч) — 2 раза в неделю еще 2 нед до третьего отрицательного анализа [3]. Все это позволяет снизить побочные эффекты терапии, в том числе и развитие резистентности грибов рода Microsporum, которые носят дозозависимый характер [6].

При длительном применении необходимо учитывать и негативные побочные действия препарата [5, 7].

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека контаминируют около 500 различных видов микроорганизмов, которые по общей массе составляют 1—1,5 кг. В разных отделах ЖКТ их количество варьирует от 0 до 10¹³ КОЕ в 1 г содержимого; наибольшая концентрация бактерий — в толстом кишечнике [8].

Ведущая роль в составе анаэробных бактерий, заселяющих ЖКТ, принадлежит бифидобактериям — 25%, бактероидам — 30%. Кроме того, в видовой состав микрофлоры кишечника входят эубактерии, клостридии, стрептококки, кишечная палочка и лактобациллы [9, 10].

В толстом кишечнике здорового детского организма содержится 85—98%, 10⁹—10¹⁸ микробных тел бифидобактерий в 1 г содержимого кишечника. В отличие от взрослых у детей в зависимости от возраста бифидобактерии могут заселять и тонкий кишечник, а также участвуют в биосинтезе аминокислот, в иммуно- и морфогенезе слизистой оболочке кишечника [11, 12].

Бифидодоминантная микрофлора выполняет важнейшие функции: стимуляцию иммунной системы, в частности мукозной лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (gut-associated lymphoid tissue — GALT); участвуют в синтезе витаминов группы B, PP, K, C, пантотеновой кислоты, аминокислот, биотина, гормонов, антибиотических веществ; способствуют всасыванию витамина D, кальция, ионов железа, а также выработке молочной кислоты [9, 13, 14].

Количество лактобактерий несколько меньше — 10⁷—10⁸ микробных тел в 1 г содержимого толстого кишечника с не менее важными функциями: способствуют восстановлению слизистой оболочки кишки и препятствуют заселению патогенными микроорганизмами [13].

Бифидо- и лактобактерии обеспечивают гиполипидемический эффект путем деконъюгации солей желчных кислот, ассимиляции и преципитации холестерина, тем самым уменьшая гепатотоксическое действие различных поступающих веществ [12].

Равновесие нормофлоры кишечника разрушается как экзогенными, так и эндогенными факторами. К дисбактериозу в 100% случаев приводят заболевания ЖКТ и прием лекарств, обладающих иммуносупрессивным, слабительным и антимикробным действием. Следующее за этим истощение компенсаторных механизмов, регулирующих нарушения микробиоценоза кишечника, ведет к развитию резистентности к терапии и различных побочных симптомокомплексов [4].

Фундаментальные исследования изменения микрофлоры толстой кишки показали, что одним из наиболее значимых и распространенных нарушений кишечного микробиоценоза является недостаточность бифидобактерий, которая усугубляется не только утяжелением воспалительного процесса в ЖКТ, генетическим фактором, но и прямым воздействием лекарств на микрофлору [11, 15].

Кроме облигатной микрофлоры кишечника ее колонизируют и условно-патогенные грибы рода Candida, которые обладают как антагонизмом к другим патогенным грибам, так и синергизмом с ними. Исследователи выявили присутствие Candida albicans в тонком кишечнике у 50—55% людей, в толстом кишечнике у 55—70%, в фекалиях у 65—70% [16].

Клиницистами отмечено, что хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением микрофлоры кишечника, также могут быть причиной неполного выздоровления и рецидивов микроспории [5].

Как указано выше, в системной терапии микроспории с поражением волос рекомендовано длительное применение гризеофульвина, который, несомненно, может влиять на микрофлору кишечника, что подлежит исследованию.

Цель исследования — оценка влияния длительности применения гризеофульвина на микробиоту кишечника у детей из сельской местности.

Материал и методы

Проспективное клиническое исследование проведено на базе Орловского областного кожно-венерологического диспансера, микробиологической лаборатории детской поликлиники №1 г. Орла.

Под наблюдением находились 46 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст 6,1±1,7 года), находившихся на амбулаторном и стационарном лечении с диагнозом «микроспория волосистой части головы», подтвержденным обнаружением мицелия и спор грибов методом КОН и свечением очагов в лучах лампы Вуда. Из них 29 лиц мужского пола и 17 лиц женского пола; 41 (89,1%) пациент постоянно проживал в сельской местности области, у 5 больных заражение произошло в момент длительного (более 1 мес) пребывания в деревнях у родственников.

Критериями включения пациентов в исследование: микроспория волосистой части головы, сельские дети в возрасте от 3 до 12 лет, показания к применению гризеофульвина, отсутствие противопоказаний к применению системной терапии препаратом.

Критерии исключения: микроспория только гладкой кожи, наличие противопоказаний к применению гризеофульвина, непереносимость препаратов пенициллинового ряда, хроническая патология ЖКТ, наличие сопутствующих воспалительных вирусных и инфекционных заболеваний, нуждающихся в терапии антимикробными средствами.

Перед началом исследования все пациенты дали письменное информированное добровольное согласие на лечение, проведение клинического, бактериологического мониторинга и публикацию результатов. В начале, на 10-й и 20-й дни лечения проводили обследования, включающие общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, билирубин), анализ кала на гельминты, исследование микробиоты кишечника.

Терапию гризеофульвином проводили в 3 этапа, согласно действующим клиническим рекомендациям. Критериями уменьшения дозы лекарственного препарата служили отсутствие мицелия грибов в очагах поражения при отсутствии свечения пораженных волос [3]. Всем пациентам назначали наружную терапию в виде 2% раствора йода и 5% серно-дегтярной мази, один раз в 10 дней выполняли сбривание волос на голове и отслойку в очагах мазью Ариевича в половинной концентрации молочной и салициловой кислот.

Лабораторные исследования микробиоты толстого кишечника выполняли наиболее доступным методом — бактериологическим анализом 138 копрологических проб, полученных у 46 больных. Исследования проводили по методике с оценкой результатов в соответствии с отраслевым стандартом «Дисбактериоз кишечника. Протокол ведения больных» [17]. Материал собирали в утренние часы в стерильные одноразовые контейнеры с плотно закрывающейся крышкой (не менее 5 г) и доставляли в лабораторию в течение 2 ч. Посев на питательные среды осуществляли десятикратным разведением с последующим бактериологическим исследованием.

Для статистического анализа использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 2017; SPSS 17.0; Prism 5.0. Статистическую значимость различий определяли с использованием критериев Уилкоксона. Различия считали значимыми при p≤0,05. Для выявления средней арифметической признака при изучении количественной характеристики микрофлоры применяли выборочную среднюю .

Результаты

В ходе анализа клинических проявлений удалось установить, что в большинстве (n=38) случаев выявлено от 2 до 8 очагов поражения подостро воспалительной эритемы с четкими границами, отрубевидным шелушением в центральной зоне очагов и папулами по периферии диаметром от 1 до 4 см на различных участках волосистой части головы. У 12 пациентов в очагах наблюдали микровезикулы. Волосы в очагах были обломаны на уровне от корней до 2 мм у 34 пациентов, на уровне 5—6 мм — у 12, у 15 детей отмечено сочетанное поражение волосистой части и гладкой кожи.

Полный клинический эффект терапии микроспории волосистой части головы отмечен у всех пациентов в среднем на 31,01±2,85-й день лечения. Это выражалось в исчезновении свечения пораженных волос в очагах в среднем на 21,01±1,74-й день, элиминация грибов рода Microsporum spp. происходила на 18±4,13-й день лечения. При последующих контрольных обследованиях грибы при отрастании волос не обнаружены.

По результатам исследования (табл. 1), до лечения в микробиоте детей преобладал бифидодоминантный состав микрофлоры кишечника. Из условно-патогенных энтеробактерий у 1 (2,2%) пациента выделены микроорганизмы Klebsiella pneumonia (∙10⁵ КОЕ/г) и Proteus vulgaris (∙10⁵ КОЕ/г), которые не определялись после 10-го дня лечения, у пациента в возрасте 6 лет — анаэробные сульфитредуцирующие Clostridium perfringens (∙10⁵ КОЕ/г), которые на 20-й день не определялись, у пациентки в возрасте 7 лет — Enterobacter cloacae и Citrobacter koseri в конценрациях ∙10⁶ КОЕ/г, не определялись к 10-му дню лечения.

Таблица 1. Частота встречаемости микроорганизмов у больных (n=46) в микробиоте кишечника в зависимости от длительности приема гризеофульвина

Примечание. * — статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (p≤0,05).

Наряду с этим если до лечения содержание Bifidobacterium spp. было в норме (табл. 2), то к 20-му дню их концентрация уменьшилась в среднем до 1,0·10⁶ КОЕ/г по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). У 3 (6,5%) пациентов — до ·10⁴ КОЕ/г, у 28 (60,9%) — до ·10⁵ КОЕ/г, у 7 (15,2%) — до ·10⁶ КОЕ/г, у 5 (10,9%) — до ·10⁷ КОЕ/г, у 1 (2,2%) — до ·10⁸ КОЕ/г, у 2 (4,4%) — до ·10⁹ КОЕ/г.

Таблица 2. Динамика показателей микробиоты толстого кишечника у больных микроспорией (n=46) в процессе лечения, КОЕ/г

Примечание. * — статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (p≤0,05).

На фоне лечения также отмечалось уменьшение концентрации Lactobacterium spp. до 10⁵ КОЕ/г (p<0,05) и сохранение общего количества эшерихий и энтеробактерий в средней концентрации незначительно ниже нормы.

Обсуждение

Гризеофульвин, являясь хлорсодержащим антибиотиком, продуктом биосинтеза плесневых грибов рода Penicillinum, оказывает фунгистатическое действие преимущественно на грибы рода дерматофитов (Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton).

Гризеофульвин также обладает противовоспалительным, сосудорасширяющим, фотосенсибилизирующим, коканцерогенным, тератогенным, гепатотоксичным и выраженным иммуносупрессивным свойствами [5, 7].

При длительном использовании у детей при микроспории с поражением волос с увеличением кумулятивной дозы препарата отрицательным эффектом является его влияние на микрофлору кишечника, что косвенно может способствовать формированию антибиотикорезистентности.

Из данных литературы известно, что развитие резистентности при использовании антибактериальных препаратов может происходить в результате накопительного эффекта, приводящего к образованию мутаций бактерий, способных сохранять устойчивость к лечению и передавать это свойство на генетическом уровне новым поколениям благодаря латентному переносу информации в поколениях [18].

Наиболее опасна для человека устойчивость грамотрицательных бактерий из семейства Enterobacteriaceae вместе с Escherichia coli, Enterobacter spp. и Proteus spp. с множественной лекарственной устойчивостью [19].

В нашем случае гризеофульвин в среднем уменьшает количество симбиотических бактерий рода Bifidobacterium spp. на 40% и Lactobacillus spp. на 28,6% от исходного уровня, а энтеробактерии и эшерихии, высеваемость которых к 20-му дню лечения составляла до 1,0·10⁴—6,0·10⁸ КОЕ/г, могут сохранять память о негативном воздействии антибактериального средства.

Заключение

Проблема коррекции микробиоты кишечника у детей в сельских регионах при лечении микроспории волосистой части головы гризеофульвином приобретает особую значимость. Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника и предупреждения таксономических изменений при терапии микроспории с поражением волос у таких пациентов необходима комбинация гризеофульвина с препаратами, нормализующими микрофлору кишечника, включая эубиотики, про- и пребиотики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Вислобоков А.В.

Сбор и обработка материала — Хмельницкий Р.А., Хмельницкая Ю.И.

Статистическая обработка — Хмельницкий Р.А.

Написание текста — Хмельницкая Ю.И.

Редактирование — Вислобоков А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Vislobokov A.V.

Collecting and interpreting the data — Khmelnitsky R.A., Khmelnitskaya Yu.I.

Statistical analysis — Khmelnitsky R.A.

Drafting the manuscript — Khmelnitskaya Yu.I.

Revising the manuscript — Vislobokov A.V.