Введение
Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) была впервые описана T. Annandale в 1894 г. [1, 2]. К такой хирургии как к паллиативному методу прибегали уже с конца XIX в. E.T. Kocher (1901) был первым, кто предложил эту операцию для пациентов при повышенном внутричерепном давлении (ВЧД) [2]. 1908 год ознаменовался публикацией H.I. Cushing, в которой он дал подробное описание субвисочной декомпрессивной (резекционной) трепанации при внутричерепных осложнениях, связанных с переломами черепа [3—5].
Популярность метода, предложенного T. Annandale, вновь начала расти в начале 1970-х годов, но неудовлетворительные результаты лечения привели к его скорому забвению.
На современном этапе развития нейротравматологии ДТЧ переживает свой очередной ренессанс, при этом эффективность метода по-прежнему широко обсуждается.
Несмотря на то что с момента первой публикации рандомизированного исследования, посвященного ранней ДТЧ у детей с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и рефрактерной внутричерепной гипертензией, прошло более двух десятилетий (A. Taylor и соавт., 2001) [6], доказательная база для детской категории пострадавших остается несформированной. В большинстве публикаций результаты хирургического лечения рассматриваются с точки зрения исхода. Некоторые авторы не видят существенной разницы в результатах между пациентами, перенесшими ДТЧ, и группами, получавшими консервативное лечение [7, 8]. Другие сообщают, что исходы через 6 мес все же лучше в группе пациентов после ДТЧ [9, 10]. Исследование RESCUEicp (Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of intracranial pressure), которое включает в себя 56 подростков (от 10 до 18 лет), продемонстрировало эффективность метода, однако было ограничено возрастным диапазоном [11]. Открытым остается вопрос ДТЧ для детей младше 10 лет, где возрастные различия представлены наиболее ярко.
В последней редакции клинических рекомендаций по лечению ЧМТ у детей (2019), в разделе «Декомпрессивная трепанация черепа», вопрос эффективности метода и его влияния на летальность и функциональные исходы представлен как самостоятельный раздел [12]. Авторы на основании подробного анализа литературы пришли к заключению, что вариабельность представленных данных и методов оценки эффективности ДТЧ при тяжелой ЧМТ у детей не позволяет вынести рекомендации по данному вопросу1. С этих позиций представляется актуальным определить группу неблагоприятного исхода.
Цель исследования — выявить факторы риска неблагоприятных исходов после ДТЧ у детей с тяжелой ЧМТ.
Материал и методы
В исследование были включены 64 пациента, находившиеся на лечении в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии с диагнозом тяжелая ЧМТ. Всем пострадавшим была выполнена ДТЧ в связи с рефрактерной внутричерепной гипертензией свыше 20 мм рт.ст.
Возраст пострадавших детей составил 10,8±4,8 года. Тяжесть повреждения мозга оценивалась по шкале комы Глазго (ШКГ) и составила 6±2 балла. В большинстве (58%) случаев дети получили сочетанные повреждения, по шкале тяжести повреждения при сочетанной травме (ISS) тяжесть повреждения соответствовала 28,3±10,2 балла.
По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия — 70%, падение с высоты составило 18%, насилие — 8%, другие причины — 4%.
Более чем в половине случаев (46 пациентов) дети были переведены из других лечебных учреждений в течение 1-х суток с момента получения травмы, и только 28% поступили непосредственно с мест событий. При поступлении всем пациентам выполнялась диагностическая пан-КТ. Результаты КТ головного мозга оценивались по шкале Marschall, и в 52,5% случаев они соответствовали группе 3.
Датчик ВЧД был установлен 56 (87,5%) пациентам. В остальных 8 наблюдениях датчик не устанавливался: ДТЧ выполнялась по экстренным показаниям в связи нарастающим дислокационным синдромом (первичная ДТЧ).
ДТЧ предшествовала пошаговая терапия, включавшая в себя глубокую седацию, релаксацию, обезболивание, осмотерапию, умеренную гипотермию и барбитураты (рис. 1). КТ головного мозга проводилась повторно в случаях ухудшения состояния или устойчивого повышения ВЧД свыше 20 мм рт.ст. Результаты визуализации обсуждались консилиумом (включая нейрохирурга, рентгенолога и реаниматолога) для принятия решения о дальнейшей стратегии лечения.
Рис 1. Протокол пошаговой терапии.
Показанием для выполнения лобно-теменно-височной ДТЧ была латеральная дислокация (34 пациента), бифронтальная ДТЧ выполнялась при угрозе аксиального вклинения (30 пациентов).
В исследовании анализировались следующие показатели: возраст, ШКГ при поступлении, шкала исходов Глазго (ШИГ) через 6 мес, значение ВЧД и церебрального перфузионного давления к моменту операции, энергия процесса колебаний ВЧД E², состояние зрачков, ISS. Результаты лечения оценивались через 6 мес в соответствии с ШИГ.
Статистическая обработка информации была проведена с помощью программы Statistica 6 (StatSoft, Inc., США) и программы SPSS v. 17. Непараметрический критерий соответствия формы χ² был использован для оценки гипотез о связи между двумя переменными. Различия при p<0,05 считались значимыми.
Результаты и обсуждение
Хорошее восстановление через 6 мес после получения травмы (4—5 баллов по ШИГ) наблюдалось в 45,3% случаев, тяжелая инвалидность с грубым неврологическим дефицитом — в 31% случаев (3 балла по ШИГ), неудовлетворительные результаты (1—2 балла по ШИГ) составили 23,4% случаев. Летальность наблюдалась в 18,7% случаев (12 пациентов).
Многомерный статистический анализ (бинарная логистическая регрессия) выявил следующие прогностически значимые факторы неблагоприятного исхода: значение ВЧД, состояние зрачков, сохранность фотореакции, ШКГ, тип травмы (изолированная/сочетанная), смещение средней линии (табл. 1).
Таблица 1. Итоговая таблица логистической регрессии признаков неблагоприятных исходов у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой после декомпрессивной трепанации черепа*
| B | S.E. | Wald | df | Sig. | Exp (B) | 95% C.I. for EXP(B) | ||
| Lower | Upper | |||||||
| ВЧД | 0,044 | 0,086 | 0,266 | 1 | 0,606 | 1,045 | 0,884 | 1,236 |
| Зрачки | 10,305 | 8,401 | 1,504 | 1 | 0,220 | 29875,133 | 0,002 | 4,233E+11 |
| Фотореакция | 31,653 | 5628,645 | 0,000 | 1 | 0,996 | 5,581E+13 | 0,000 | 0,00 |
| Шкала комы Глазго | 2,453 | 3,011 | 0,664 | 1 | 0,415 | 11,624 | 0,032 | 4247,424 |
| Тип травмы | 10,617 | 8,456 | 1,576 | 1 | 0,209 | 40810,688 | 0,003 | 6,439E+11 |
| Смещение средней линии >5 мм | –2,274E+00 | 1,747 | 1,693 | 1 | 0,193 | 0,103 | 0,003 | 3,162 |
| Константа | –9,699E+01 | 11257,394 | 0,000 | 1 | 0,993 | 7,549E–43 | ||
Примечание. ВЧД — внутричерепное давление. * — в таблице представлено формальное описание прогностически неблагоприятных признаков, отражающих суммарное влияние на вероятность развития неблагоприятного исхода после декомпрессивной трепанации черепа у детей.
По классификационной таблице процент правильного прогноза исхода после ДТЧ составил 95%, что свидетельствует о статистической значимости математической модели. Числовое описание ROC-кривой приводится в табл. 2.
Таблица 2. Числовая интерпретация ROC-кривых
| Результаты ROC-анализа | Площадь | Стандартная ошибка | Значимость | 95% интервал значимости | |
| Нижняя граница | Верхняя граница | ||||
| ВЧД | 0,858 | 0,079 | 0,001 | 0,686 | 1,000 |
| ШКГ | 0,839 | 0,060 | 0,001 | 0,722 | 0,957 |
| Тип травмы | 0,632 | 0,093 | 0,211 | 0,449 | 0,815 |
| Состояние зрачков | 0,730 | 0,094 | 0,029 | 0,546 | 0,915 |
| Фотореакция | 0,788 | 0,068 | 0,006 | 0,655 | 0,921 |
| Смещение средней линии >5 мм | 0,605 | 0,110 | 0,321 | 0,389 | 0,820 |
Примечание. ВЧД — внутричерепное давление; ШКГ — шкала комы Глазго.
Согласно полученным данным максимальная площадь была представлена под ROC-кривой у таких показателей, как ВЧД, ШКГ, фотореакция, состояние зрачков и смещение средней линии (p<0,05).
Последовательность показателей определялась статистической значимостью и зависела от площади под кривой (рис. 2).
Рис. 2. ROC-кривые прогностически значимых факторов неблагоприятного исхода.
Наиболее чувствительными предикторами исхода после ДТЧ явились ВЧД и его производные. Неблагоприятные результаты (1—2 балла по ШИГ) имели пациенты, у которых ВЧД к моменту выполнения ДТЧ составило от 40 мм рт.ст. и более (рис. 3).
Рис. 3. Шкала исходов Глазго и внутричерепное давление.
Наши исследования показали, что не было статистических различий по исходам в зависимости от кратности повышения ВЧД (более 2 раз) (p<0,05), но вместе с тем чувствительными предикторами оказались производные показатели ВЧД, в частности E² — количественный показатель ВЧД, характеризующий энергию процесса [13]. Статистические различия были выявлены в исходах в зависимости от динамики и интенсивности изменения ВЧД (рис. 4). Высокие значения среднеквадратического отклонения и значимая дисперсия сопровождали нестабильное состояние внутричерепного давления у пациентов, которые вошли в группу неблагоприятного исхода [13].
Рис. 4. Шкала исходов Глазго и E² (энергия колебания внутричерепного давления).
Следующий параметр — размер зрачка и реактивность (расширенные зрачки без реакции на свет) — также продемонстрировал высокую достоверность неблагоприятного исхода (p≤0,05) (рис. 5).
Рис. 5. Размер зрачка и исходы.
Согласно полученному результату, большее число неблагоприятных исходов приходилось на пациентов с низкими значениями ШКГ (≤4 баллов), т.е. это были пациенты с уровнем бодрствования глубокая или атоническая кома. Принимая во внимание, что ШКГ является клиническим интегративным показателем функции мозга, можно предположить, что к моменту операции у этой группы пострадавших формировались или уже были сформированы необратимые тяжелые повреждения в результате первичной травмы мозга или дислокационного синдрома. Это предположение подтверждается частым сочетанием низких значений ШКГ с такими предикторами, как широкие зрачки и нарушение фотореакции (p<0,05), указывающими на повреждение ствола мозга. Такое сочетание следует рассматривать как крайне неблагоприятное.
В литературе в качестве объективного фактора прогноза рассматриваются данные нейровизуализации, позволяющие оценить структуру и тяжесть повреждений. В частности, обсуждается прогностическая ценность КТ-шкалы Marshall [14, 15].
Дополнительно мы рассмотрели зависимость исходов от данных КТ по шкале Marshall (рис. 6).
Рис. 6. Шкала Marshall и летальность после декомпрессивной трепанации черепа.
Полученный результат не выявил статистически достоверных различий. Наибольшее количество (52,46%) неблагоприятных исходов соответствовало значению 3 по шкале Marshall2. У этой группы пациентов в результате диффузного отека мозга с наличием очагов повреждения объемом более 25 см3 и смещением срединных структур пространственные резервы были практически исчерпаны [16].
Кроме перечисленных факторов к числу неблагоприятных относится тип травмы, т.е. в случаях сочетанных повреждений, риск неблагоприятных исходов возрастает (p<0,05), особенно для категории пострадавших с ушибами легких и перенесших гипоксию на догоспитальном этапе.
Заключение
Перечисленные риск-факторы включают в себя клинические и инструментальные показатели, отражающие тяжесть травмы. Эти показатели можно условно разделить на две группы, одна из которых относится к независимым факторам прогноза — тяжесть, характер и структура первичной травмы мозга, сочетанность, а другая определяется такими показателями, как внутричерепное давление (ВЧД) и его производные, т.е. речь идет о показателе, который доступен контролю со стороны клинициста. Последним инструментом контроля ВЧД остается декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ). ДТЧ черепа относят к жизнеспасающим методам хирургического лечения и нередко называют «хирургией отчаяния». Несмотря на такое драматичное определение, важно сохранить понимание того, что, как и все методы хирургии, ДТЧ имеет свои показания и ограничения. Своевременность ДТЧ, направленной на снижение, стабилизацию ВЧД и предотвращение развития дислокационного синдрома, может стать решающей составляющей в случае благоприятного исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. Эффективность ДТЧ в условиях уже развившегося дислокационного синдрома, согласно результатам исследования и данным литературы, представляется весьма сомнительной.
Выводы
Риск-факторы неблагоприятного исхода после декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) у детей включают в себя независимые факторы (тяжесть первичной травмы мозга и сочетанных повреждений) и контролируемые факторы (внутричерепное давление (ВЧД) и его производные).
Повышение ВЧД ≥40 мм рт.ст. повышает риск неблагоприятного исхода после ДТЧ у детей.
ДТЧ относится к превентивным операциям, и ее следует рассматривать как инструмент контроля развития дислокационного синдрома.
Своевременно выполненное хирургическое вмешательство позволит сохранить не только жизнь пациента, но и мозг в рамках первичного повреждения, а следовательно, улучшить исход тяжелой травмы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Семенова Ж.Б.
Сбор и обработка материала — Мещеряков С.В., Рогожин Е.А.
Статистическая обработка данных — Лукьянов В.И.
Написание текста — Семенова Ж.Б., Мещеряков С.В.
Редактирование — Семенова Ж.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 «These studies varied in criteria for DC, selection criteria for inclusion in the study, the DC techniques used, and their outcome parameters. In addition, none of the investigations defined the study population to an extent adequate to allow rigorous inter-study comparisons. The lack of internal comparison groups or matched controls weakens the analyses that can be applied and preclude making a recommendation for this topic» [12].
2КТ-шкала Marshall включает в себя 6 категорий, где 3-я группа соответствует диффузному повреждению, отеку и смещению срединных структур на 0—5 мм, цистерны основания мозга могут быть компримированы или полностью не визуализироваться, очаги повреждения >25 см3.