Значение и изменение сна в онтогенезе

Полноценный сон необходим в детском и подростковом возрасте. Показано, что он способствует укреплению физического здоровья, иммунной системы, психических и когнитивных функций, способности к обучению ребенка. Хорошее качество сна и его достаточная продолжительность ассоциированы с меньшими проявлениями окислительного стресса и воспалительных процессов, замедлением укорочения теломер и более высоким уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 [1—3].

Продолжительность и структура сна в сутки меняются в зависимости от возраста, особенно это заметно в первые годы жизни. Начиная с 38—40 нед гестации у плода отмечаются параметры физиологической деятельности, характерной для периодов активного и спокойного сна. Новорожденным требуется наибольшее количество сна, при этом он не имеет циркадной привязки к чередованию внешней освещенности. Выработка эндогенного мелатонина незначительна, он в основном поступает в организм ребенка с молоком матери. Консолидация преимущественного периода сна вокруг темного времени суток начинает проявляться через 8 нед после рождения и полностью формируется ближе к 3—4 мес жизни. Сон в периоде новорожденности длится 16—17 ч в сутки и разделяется на активный (аналог быстрого сна взрослых) и спокойный (аналог медленного сна), также в этом возрасте выделяют промежуточный сон, который нельзя четко отнести к первому или второму типу. В течение сна присутствует циклическое повторение этих частей с периодом 55—65 мин. У детей первых месяцев жизни засыпание, как правило, начинается с фазы активного сна. Эта фаза преобладает у новорожденных, ближе к 3 мес начинает доминировать спокойный сон. Возникновение структуры сна, характерной для взрослых, определяется созреванием характерных электрофизиологических феноменов, которые позволяют отличать одну стадию от другой. В возрасте 6 мес появляется возможность выделять 1, 2 и 3-ю стадии медленного сна и быстрый сон, характерные для взрослых [4].

По мере взросления продолжительность сна в сутки сокращается. В 6 мес она варьирует от 13 до 15 ч/сут. Дети от 1 года до 2 лет спят в среднем 11—14 ч. В 3—5 лет средняя продолжительность суточного сна составляет10—13 ч. В дошкольном возрасте и у учащихся младших классов сон занимает 9—11 ч. В подростковом возрасте 13—18 лет потребность во сне составляет 8—10 ч.

Обратно пропорциональна динамика дневного сна: его максимальная продолжительность отмечается у новорожденных, далее у детей первых месяцев жизни имеют место эпизода 3—4 дневных сна, во 2-м полугодии происходит переход к 2 эпизодам дневного сна. Ближе к 1 году ребенок спит днем однократно около 1,5—2 ч. Рекомендуется сохранять дневной сон до 7-летнего возраста, хотя часть детей начинают отказываться от него уже в возрасте 3 лет, имея при этом большую продолжительность ночного сна [5, 6]. Для ребенка 1-го полугодия жизни физиологические ночные пробуждения с целью кормления происходят до 2—3 раз, но с возраста 6 мес потребность в них отпадает, так как желудок вмещает достаточное количество пищи после кормления вечером, чтобы ребенок не испытывал голода до утра [7]. Существуют нормативы сна для детей разных возрастных групп, индивидуальная продолжительность варьирует в этих пределах. Культурная среда и окружение также важны для понимания и оценки продолжительности и режима сна ребенка. В южных странах имеет место сиеста с дневным отдыхом, в силу чего период укладывания вечером смещается на более позднее время.

Наиболее ярко ценность сна для развития ребенка проявляется на фоне его дефицита или нарушений [3]. Последствиями хронической патологии сна у детей являются снижение успеваемости и внимания, агрессивность или девиантное поведение [8]. Также не следует выпускать из вида психоэмоциональный комфорт семьи с ребенком в целом. Качество жизни родителей, чьи дети страдают расстройствами сна, снижается [9, 10], так как они часто находятся в состоянии частичной депривации сна на фоне ухода за младенцем, в том числе в ночные часы. Нарушения сна могут привести к преждевременным проявлениям нейродегенеративной патологии. При ряде нейроэндокринных заболеваний, таких как акромегалия, гипотиреоз и гиперкортицизм, коррекция нарушений сна позволяет снизить риск осложнений [10].

Инсомния

Наиболее распространенным нарушением сна является инсомния. Согласно определению 3-й версии Международной классификации расстройств сна, это расстройство диагностируется при наличии повторяющихся трудностей инициации, поддержания или ухудшения качества сна, которые возникают, несмотря на наличие соответствующих возрасту времени и условий, что приводит к нарушениям функционирования ребенка и/или семьи в дневное время. Для постановки диагноза инсомнии необходимо выполнение следующих критериев. Во-первых, наличие жалоб на трудности засыпания, частые ночные пробуждения, длительное бодрствование ночью при пробуждении и/или ранний подъем утром. Во-вторых, снижение качества жизни в период дневного бодрствования, включая трудности концентрации внимания и запоминания, гиперактивность, снижение школьной успеваемости, плохое настроение или усталость. В-третьих, эти нарушения наблюдаются на фоне удовлетворительных условий для сна (нет шума, яркого света и достаточно времени для сна). Важна частота нарушений сна, диагноз инсомнии правомочен при их наличии не реже 3 раз в неделю. Выделяют острую и хроническую инсомнию. Для острого расстройства сна характерна длительность заболевания менее 3 мес, если речь идет о более долгом периоде, то диагностируется хроническая инсомния [11].

Распространенность инсомнии составляет: 15—30% — у детей младшего возраста (3—5 лет), 11—15% — в школьном возрасте (6—12 лет) и 20—30% — у подростков [12]. У младенцев и детей раннего возраста наиболее частыми нарушениями сна являются ночные пробуждения (25—50%), сопротивление отходу ко сну (10—15%) и трудности засыпания (15—30%) [13, 14]. В подростковом возрасте бессонница чаще проявляется сложностями засыпания (15%). В этой группе расстройства сна связаны с повышенным риском членовредительства и суицидальными мыслями. Пациенты с заболеваниями нервной системы подвержены более высокому риску инсомнии, она встречается у 80% детей с эпилепсией, у 83% — с расстройствами аутистического спектра (РАС) и у 73% — с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [14, 15]. Детская бессонница требует отдельного внимания еще и в силу того, что возможности помощи этой категории больных ограничены в связи с отсутствием данных клинических исследований эффективности и безопасности лекарственных препаратов для ее лечения. Кроме этого, когда врач дает рекомендации родителям ребенка, они зачастую оказываются не готовы изменить образ жизни для достижения поставленной цели, даже если речь идет об обеспечении гигиены сна в семье.

Основным патофизиологическим механизмом развития нарушений сна при инсомнии является стойкая гиперактивация ЦНС, при этом повышается активность структур мозга, обеспечивающих состояние бодрствования, и усиливается реагирование на эмоциональные стимулы. Все это приводит к формированию «готовности» к развитию нарушений сна на фоне жизненных событий или стрессовых ситуаций.

Острая инсомния у детей ассоциирована со стрессом или возникает на фоне развития или обострения соматической патологии. Дети обладают высоким уровнем эмпатии, поэтому при отъезде родственника, который обеспечивает основной уход за ребенком, потере близкого человека, рождении нового члена семьи, когда меняется общий ритм жизни и зачастую происходит смена фокуса внутрисемейных ценностей, возникает стрессовая реакция, включающая гиперактивацию нервной системы. Начало посещения детского сада и адаптационный период могут затягиваться до нескольких месяцев. При этом психотравмирующая ситуация может возобновляться и усугубляться инфекционной патологией, учитывая активный контакт с новой микрофлорой. Показано, например, что инфекция SARS-CoV-2 вызывала у детей и подростков острую инсомнию и ночные кошмары [16].

Инфекционные заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом, такие как острый тонзиллит, отит, заболевания мочевыводящий путей (цистит, пиелонефрит и т.д.), могут также приводить к формированию вторичной инсомнии, при этом засыпание удлиняется, а сон становится поверхностным. У детей 1-го полугодия нарушения сна часто отмечаются на фоне кишечных колик, при этом, несмотря на проблемы со сном и выраженный плач в вечернее время, темпы прибавки массы и рост тела не страдают. Гастроинтестинальный рефлюкс, синдром ночных срыгиваний, руминации могут приводить к частым ночным пробуждениям. Лактационные кризы и гипогалактия у матери также ассоциированы с частыми ночными пробуждениями с целью кормления, особенно в 1-м полугодии, так как голодный ребенок испытывает трудности засыпания [7].

Атопический дерматит при наличии аллергической реакции на белок коровьего молока на фоне зуда сопровождается удлинением латенции сна и частыми ночными пробуждениями. Эти проблемы могут отмечаться с периода новорожденности. Следующий период усиления частоты атопических реакций приходится на возраст 6 мес на фоне введения прикорма, что также будет сказываться на сне ребенка [17].

К хронической инсомнии относятся трудности инициации и поддержания сна, длящиеся более 3 мес. У детей грудного и раннего возраста наиболее часто встречается поведенческая инсомния, которая развивается в связи с определенным типом поведения детей и родителей перед сном или во время сна. Ребенок привыкает засыпать при определенных условиях и требует их предоставления, в том числе при ночных пробуждениях. Жалобами родителей таких детей являются: снижение общей продолжительности сна в сутки (дневного и ночного сна), позднее время засыпания вечером, длительное засыпание, частые ночные пробуждения и длительные периоды ночного бодрствования [7, 11, 13]. Выделают два варианта этого расстройства: нарушение ассоциаций и установок сна.

К негативным привычкам (ассоциациям) относятся: укачивание в кроватке, засыпание на руках, во время кормления (с бутылочкой или у материнской груди), сон в одной постели со взрослым. Инсомния при нарушении установок сна возникает при неправильном режиме дня ребенка, когда время и место вечернего укладывания варьируют изо дня в день. Такие дети отказываются ложиться в кроватку, плачут, сопротивляются укладыванию, придумывают различные причины, чтобы отложить засыпание. Например, ребенок просит несколько раз перед сном пить, сходить в туалет, пытаясь отсрочить момент, когда он остается один в кроватке. Другой разновидностью проблем этого рода является желание засыпать только в постели с родителями либо приходить ночью к ним [13]. Такой тип поведенческой инсомнии часто встречается в семьях, где взрослые не способны установить четкие границы дозволенного.

У детей школьного и подросткового возраста встречается психофизиологический тип хронической инсомнии. Она связана с растущей интеллектуальной нагрузкой, сложностями в общении со сверстниками, частым употреблением стимулирующих напитков в течение дня и вечером в том числе, нерегулярным режимом сна и бодрствования на рабочей неделе и в выходные дни. Доступ к интерактивным электронным устройствам (смартфоны, планшеты, портативные игровые устройства), социальным сетям и их использование прочно вошли в жизнь подростков и ассоциированы с инсомнией [16].

Такие факторы нарушения гигиены сна, как ограниченное пребывание в условиях естественного освещения, длительное воздействие света экранов электронных устройств (в школе или во время досуга), способствуют удлинению латенции сна и развитию хронической инсомнии в этом возрасте. Также для пациентов данной возрастной группы характерно уменьшение длительности сна из-за раннего подъема на занятия, что в дальнейшем негативно сказывается на когнитивных функциях и успеваемости в целом, приводит к росту уровня тревоги [18]. По данным крупномасштабных кросс-культурных исследований, в период пандемии COVID-19 отмечалось увеличение жалоб на плохое качество сна. Дети и подростки были наиболее подверженной расстройствам возрастной категорией, в которой общий показатель инсомнии составил 46% [16]. Наиболее значимым негативным эффектом карантина у школьников, согласно ряду исследований, стали более поздние засыпание и пробуждение, обусловленные закрытием учебных заведений. Повышенная тревожность, невозможность проводить время на свежем воздухе, дистанционное обучение и отсутствие личных социальных связей привели к увеличению «экранного времени» у подростков, особенно в период перед сном [18, 19].

Отдельного внимания заслуживают расстройства сна вторичного характера у детей с неврологической патологией. Нарушения сна распространены (40—86%) у детей и подростков с РАС и часто являются одним из первых симптомов, выявляемых родителями на ранней стадии развития ребенка [20]. Инсомния в данной группе чаще всего проявляется длительным засыпанием и ночными пробуждениями с длительными периодами бодрствования. Проведено исследование распространенности нарушений сна у 1518 детей в возрасте от 4 до 10 лет с РАС, включенных в реестр сети по лечению аутизма Autism Speaks. Было показано, что у 71% детей наблюдались расстройства сна, хотя только у 30% из них поставлен диагноз инсомнии или другого нарушения сна [20, 21].

СДВГ является распространенным психоневрологическим расстройством (5—7%) у детей и характеризуется такими основными симптомами, как трудности с концентрацией внимания, импульсивность и гиперактивность [22]. До 50—70% родителей сообщают о расстройствах сна у детей с СДВГ [23], включающих: долгое засыпание, избыточную двигательную активность во сне, дневную сонливость, меньшую продолжительность и трудности поддержания сна [24]. Предполагают, что нарушения сна при СДВГ возникают на фоне дофаминергической дисфункции, что приводит к церебральной гиперактивации, с одной стороны, и к трудностям поддержания устойчивого режима — с другой.

Диагностика инсомнии у детей включает тщательный сбор анамнеза, направленный на поиск причины и поддерживающих факторов формирования патологии, осмотр пациента, исключение или выявление сопутствующих заболеваний. При сборе анамнеза можно использовать дневник сна, а также опросники, например: SDQ (Sleep Disorders Questionnaire) — анкета нарушений сна, опросник Национального фонда сна США, BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) — краткий опросник сна детей грудного и раннего возраста [25], отечественным аналогом которого является «Способ балльно-рейтинговой оценки нарушений сна у детей грудного и раннего возраста» [26]. Данные методики помогают оценить время ночного и дневного сна (часы, минуты), продолжительность бодрствования в течение ночи, количество ночных пробуждений, привычки засыпания и сна (позитивные/негативные), особенности антенатального/перинатального анамнеза, которые могут оказывать влияние на сон, мнение родителей по поводу сна ребенка (есть ли проблемы со сном). Имеет значение оценка состояния матери по Эдинбургской шкале постнатальной депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), так как показано, что тревожное состояние родителя негативно сказывается на сне ребенка и качестве ухода за ним [9, 27].

Диагноз инсомнии обычно ставится на основании данных клинического обследования. Для уточнения характера нарушений сна может использоваться метод регистрации двигательной активности (актиграфия), что позволяет определять время укладывания и утреннего подъема, общее время сна, частоту ночных пробуждений. Объективным методом оценки сна является ночная полисомнография, но для выявления инсомнии ее рутинное проведение не показано. Полисомнография рекомендована при подозрении на наличие сопутствующих расстройств сна, таких как синдром апноэ сна центрального или обструктивного генеза, расстройства движений во сне.

Принципы лечения инсомнии у детей

Лечение инсомнии должно учитывать особенности ребенка и родителей (темперамент, взаимодействие с родителями и их влияние), а также факторы окружающей среды (культурная, географическая и домашняя обстановка, воздействие средств массовой информации), которые влияют на сон. Чтобы предотвратить проблемы со сном и справиться, с ними Российское общество сомнологов и Американская академия педиатрии рекомендуют родителям детей начать придерживаться гигиены сна, создав благоприятную среду для засыпания и обеспечив режим отхода ко сну в младенчестве и на протяжении всего детства [28, 29].

Лечение вторичной инсомнии основано в первую очередь на коррекции основного заболевания. У детей с аллергической патологией и непереносимостью белка коровьего молока, находящихся на грудном вскармливании, необходимо исключение из рациона матери продуктов, содержащих аллергены. При искусственном вскармливании нужен переход на смеси с высокой степенью гидролиза казеина (выше 95—98%) либо аминокислотные, в зависимости от тяжести атопии. Смеси гипоаллергенные (с маркировкой ГА) в данной ситуации не подходят, так как являются лишь профилактикой атопии. При неполном исключении поступления аллергена с пищей инсомния будет сохраняться.

Одним из основных методов лечения поведенческой инсомнии детей грудного и раннего возраста является формирование регулярного режима дня и сна с учетом возрастных потребностей ребенка, создание позитивных ассоциаций засыпания и ритуала укладывания в кроватку. Детей 1-го года жизни следует постепенно приучать к самостоятельному засыпанию. При рутинном повторении одних и тех же действий ребенок привыкает к их последовательности и настраивается на спокойный сон. К позитивным ассоциациям относятся засыпание в своей кровати, без присутствия взрослых, без укачивания. В вечернее время рекомендуется играть в тихие игры, успокаивающим эффектом, особенно у грудных детей, обладают купание в теплой воде и массаж. Чтобы избежать привязки засыпания к кормлению, прием пищи следует осуществлять до сна, не кормить в кроватке из бутылочки [29, 30]. У детей старше 6 мес и раннего возраста на ужин можно рекомендовать прием каш с загустителем, которые медленнее всасываются и дольше дают чувство сытости (серия «Спокойной ночи»).

Помимо соблюдения рекомендаций по адекватной возрасту гигиене сна, для изменения ассоциаций засыпания используют поведенческую терапию. В рамках этой методики существует ряд подходов. Наибольшее распространение получили авторские методики: Ричарда Фербера, Марка Вайсблута, Джоди Минделл, Ким Вест, Харриет Хискоки, Ави Садея [30, 31]. При выборе методики следует учитывать стиль воспитания детей в семье и готовность родителей следовать выбранному методу. Поведенческая терапия включает в себя обучение родителей и управление поведением ребенка с упором на установление четких правил и ожиданий с соответствующими поощрениями и ежедневной обратной связью. Целью является коррекция негативных привычек засыпания и замена их на позитивные ассоциации, развитие навыка самостоятельного засыпания без помощи взрослого.

Для детей школьного возраста и подростков важно поддерживать регулярный режим сна и бодрствования в рабочие и выходные дни. Существуют данные о положительном эффекте физической нагрузки, но не позднее, чем за 5 ч до сна. Рекомендуется избегать приема тонизирующих напитков (чай/кофе и т.д) во второй половине дня. Следует ограничивать экранное время вечером, поскольку доказан негативный эффект голубого света на секрецию мелатонина. Нежелателен просмотр перед сном контента, вызывающего сильные эмоции, пользование социальными сетями. Полезна вечерняя прогулка перед сном. Не теряет актуальность регулярный ритуал отхода ко сну — последовательность действий, настраивающая на сон. Подросткам можно перед сном посоветовать применять расслабляющие психотерапевтические методики, например контроль дыхания и майндфулнесс [31, 32]. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии у детей также эффективна [33], однако следует использовать ее адаптированный по возрасту вариант.

Применение лекарственных препаратов для лечения инсомний детского возраста не одобрено профессиональным сообществом в связи с отсутствием достаточной базы эффективности и безопасности какого-либо из них. Единственным исключением является возможность назначения препаратов мелатонина в дозе 0,5—12 мг у детей с нервно-психическими расстройствами (РАС, болезнь Дауна) [34, 35].

В практическом здравоохранении при отсутствии официальных клинических рекомендаций, учитывая представления о гиперактивации как ключевом звене патогенеза инсомнии, для лечения у детей применяют различные лекарственные препараты с противотревожным действием. В качестве примера можно привести ГАМКергический препарат аминофенилмасляной кислоты (разовая доза варьирует от 20 до 250 мг) у детей. Также применяют неселективные блокаторы гистаминовых рецепторов, такие как гидроксизин с 3-летнего возраста (начиная с 1 мг/кг/сут до максимальной дозы 2 мг/кг/сут, в разделенных дозах) и хлоропирамин с 1 мес жизни (начиная с 6,25 до 12,5 мг) [36]. Наличие центрального гистаминоблокирующего и периферического холинолитического эффектов этих препаратов ограничивает их широкое применение, поэтому актуальным остается поиск снотворных с более высоким уровнем безопасности для использования в детской практике.

Одной из возможностей снижения уровня тревоги и улучшения сна при минимальных рисках развития побочных эффектов является назначение препарата Гомеострес («Буарон», Франция). В его состав входят активные компоненты лекарственных трав борца (Aconitum napellus), красавки (Belladonna), календулы (Calendula officinalis), чистотела (Chelidonium majus), лакричника (Jequirity), калины (Viburnum opulus). В клинических исследованиях было показано, что прием препарата в течение 7 дней у детей сопровождается снижением уровня тревоги и улучшением качества сна. Следует отметить, что побочные эффекты при приеме Гомеостреса в упомянутых клинических исследованиях не развивались, что подтверждает его высокий профиль безопасности, в том числе для детей [37, 38]. Препарат не обладает седативным, миорелаксирующим или стимулирующим эффектами, присутствующими, как правило, в спектре психотропной активности различных анксиолитиков. Гомеострес рекомендуется принимать детям старше 3 лет по 2 таблетки 3 раза в день на срок от 7 до 14 дней [39].

Расстройства сна в форме инсомнии в детском возрасте оказывают влияние не только на качество жизни ребенка и возможность его полноценного развития, но и на эмоциональное благополучие всей семьи. Своевременное выявление как отдельных, так и возникающих в рамках психоневрологических расстройств нарушений сна у детей является необходимым условием успешного лечения этих состояний и предотвращения проблем со здоровьем. Выбор тактики лечения нарушений сна основан на представлении о механизмах развития инсомнии и включает методы поведенческой терапии, применение фармакологических и нефармакологических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.